常用抗菌藥物的特點(diǎn)課件

1、常用抗菌藥物的特點(diǎn)及合理應(yīng)用鄆城縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室2014.5.14抗菌藥物是廣泛用于治療各種微生物感染性疾病的藥物。在防治感染性疾病方面起著重要的作用 前言抗菌藥物發(fā)展簡(jiǎn)史 1929年，弗來(lái)明 (Alexander Fleming) 發(fā)現(xiàn)青霉素 194O年，弗勞雷 (Florey) 分離提純青霉素成功1950年: 鏈霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素 60年代: 半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代: 頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素推出酰 脲類青霉素 80年代: 第三代頭孢菌素類、單環(huán)類、B-內(nèi)酰胺酶 抑制劑、喹諾酮類抗菌藥崛起 90年代-現(xiàn)在:針對(duì)細(xì)菌耐藥性開(kāi)發(fā)新品種。主攻 -內(nèi)酰胺類

2、抗生素和喹諾酮類抗菌藥。常用抗菌藥物 -內(nèi)酰胺類 氟喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 氨基糖甙類 糖肽類 其他類-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類抗生素是現(xiàn)有的抗生素中使用最廣泛的一類。 在其分子結(jié)構(gòu)中包括-內(nèi)酰胺環(huán)。 包括：青霉素及其衍生物頭孢菌素單酰胺環(huán)類碳青霉烯內(nèi)酰胺抑制劑等一、青霉素類1. 抗革蘭氏陽(yáng)性球菌 不耐酶: 青霉素G、芐星青霉素等 耐 酶: 甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）等2. 抗革蘭氏陰性桿菌 美洛西林、替莫西林等3. 廣譜不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等4. 廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等3、第三代： 對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)G-菌的抗菌活性強(qiáng)，某些品種（頭孢他啶）對(duì)綠膿桿菌有良好作

3、用。 頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢哌酮，頭孢他啶等4、第四代： 同第三代頭孢菌素，但對(duì)三代頭孢菌素耐藥的產(chǎn)AmpC酶的G-菌仍有效。 頭孢吡肟，頭孢匹羅等。亞胺培南/西拉司丁鈉 抗菌譜廣，對(duì)G+及G-菌（包括厭氧菌）有廣譜抗菌作用?？咕钚詮?qiáng)，特別對(duì)金葡菌、綠膿桿菌等抗菌活力三代頭孢類藥物強(qiáng)得多。對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)綠膿、大腸桿菌等革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶有抑制作用。 可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。-內(nèi)酰胺酶抑制藥及其復(fù)方制劑廣譜青霉素與-內(nèi)酰胺酶抑制：氨芐西林和舒巴坦（優(yōu)立新），阿莫西林和克拉維酸（安滅菌）抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素與-內(nèi)酰

4、胺酶抑制：哌拉西林和他巴唑坦(特治星）、替卡西林和克拉維酸（特美汀）三代頭孢菌素與-內(nèi)酰胺酶抑制：頭孢哌酮與舒巴坦（舒普深）、頭孢噻肟與舒巴坦（新治菌）碳青霉烯類與腎脫氫肽酶抑制：亞胺培南與西司他?。ㄌ┠?碳青霉烯類與氨基酸衍生物：帕尼培南與倍他米隆(克倍寧)廣譜青霉素與耐酶青霉素：氨芐西林與氯唑西林(氨唑西林)。 -內(nèi)酰胺類的特點(diǎn)血藥濃度高，殺菌力強(qiáng)抗菌譜廣，藥物品種多，選擇范圍大毒性低-內(nèi)酰胺類的不足耐藥菌株逐漸增多，近年來(lái)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性菌增多，使第三代甚至第四代頭孢菌素失效血藥濃度雖然高，但肺組織的濃度低，在避免毒性前提下應(yīng)適當(dāng)增大劑量大多數(shù)為時(shí)間依賴型抗生素

5、，用藥間隔不能過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)每日2-3次給藥，必要時(shí)Q6h給藥氟喹諾酮類氟喹諾酮類分類第一代(萘啶酸等)及第二代喹諾酮類(吡哌酸等)目前在臨床上已很少應(yīng)用第三、四代喹諾酮類藥物： 諾氟沙星（氟哌酸） 環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸） 氧氟沙星（氟嗪酸）及左氧氟沙星等 加替沙星（欣迪特 ，天坤） 莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）氟喹諾酮類的不足 耐藥逐漸增多 可產(chǎn)生交叉耐藥 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，如癲癇樣發(fā)作 影響幼年動(dòng)物骨骼發(fā)育，有潛在致畸作用。未成年人慎用 對(duì)G+菌、厭氧菌的作用較弱 一些品種存在著不良的藥物相互作用，如降低茶堿的清除率 此類藥物多以原型從尿中排泄，國(guó)外生態(tài)學(xué)家也擔(dān)心會(huì)對(duì)生態(tài)環(huán)境造成不良影響大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)

6、內(nèi)酯類的特點(diǎn)抗菌譜廣，對(duì)G+、G球菌、 G+桿菌、支原體及軍團(tuán)菌等有效，個(gè)別新品種對(duì)G桿菌亦有效組織穿透力極強(qiáng)，彌補(bǔ)了血漿濃度不高的缺點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體新的大環(huán)內(nèi)酯類半衰期延長(zhǎng)，組織穿透力進(jìn)一步增強(qiáng)，口服吸收好，減少了藥物間相互作用的發(fā)生大環(huán)內(nèi)酯類的不足對(duì)社區(qū)獲得性肺炎球菌的耐藥情況嚴(yán)重，部分地區(qū)已達(dá)70，對(duì)G桿菌作用不夠肯定，不推薦用于院內(nèi)下呼吸道感染的治療胃腸副作用仍相對(duì)較多，靜脈炎發(fā)生率亦高于其他抗生素氨基糖甙類分類 品種很多，國(guó)內(nèi)目前常用的為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星氨基糖甙類的特點(diǎn)抗菌譜較廣，對(duì)許多G+球菌、 G桿菌有較強(qiáng)的殺菌

7、作用，但對(duì)鏈球菌作用較差，對(duì)厭氧菌無(wú)效，某些品種（阿米卡星等）具有抗綠膿桿菌作用肺組織中濃度高于-內(nèi)酰胺類典型的濃度依賴型抗生素與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合有“協(xié)同”作用氨基糖甙類的不足耳、腎毒性較大單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，細(xì)菌可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生耐藥，停用一段時(shí)間后細(xì)菌的耐藥性可消失同類之間可有交叉耐藥。糖肽類(Glycopeptides) 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧 LY333328 新品種：MDL62211、LY264826、SKF104662等萬(wàn)古霉素 是公認(rèn)的唯一可單獨(dú)治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染，有效率達(dá)73-95% 已發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥葡萄球菌、腸球菌呈上升趨勢(shì)，提示用藥時(shí)應(yīng)給予關(guān)注 目

8、前仍是MRSA、腸球菌所致重癥感染的首選藥物 可口服，對(duì)難辨梭狀芽孢桿菌所致的偽膜性腸炎具有極好的療效萬(wàn)古霉素的毒性 其毒性作用主要與產(chǎn)品純度有關(guān)。包括：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少等 常規(guī)劑量應(yīng)用毒副作用非常少見(jiàn)、非常安全替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素） 萬(wàn)古霉素之后第一個(gè)應(yīng)用于臨床的糖肽類 有極好的組織和細(xì)胞滲透性和細(xì)胞內(nèi)作用，半衰期很長(zhǎng) 耐受性良好，毒副作用明顯低于萬(wàn)古霉素，可與氨基糖苷類抗生素合用。其他類 鏈陽(yáng)霉素類（Streptogramins） 惡唑烷酮類（Oxazolidinones） 夫西地酸（褐霉素） 林可霉素

9、和克林霉素 磷霉素 利福平 磺胺類 四環(huán)素類鏈陽(yáng)霉素類(Streptogramins)是奎奴普丁/達(dá)福普汀 30 ：70的復(fù)方制劑，組成合劑的兩種藥物具協(xié)同抗菌作用，該合劑商品名為Synercid，已在歐洲和美國(guó)注冊(cè)臨床應(yīng)用。惡唑烷酮類(Oxazolidinones) 為一類新型化學(xué)合成抗菌藥，機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)注冊(cè)上市的為利奈唑胺(linezoid)斯沃 口服后吸收完全，其絕對(duì)生物利用度達(dá)100%，是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療耐萬(wàn)古霉素腸球菌的口服抗生素 抗菌作用與萬(wàn)古霉素大致相仿，對(duì)腸球菌的作用明顯優(yōu)于萬(wàn)古霉素。林可霉素和克林霉素 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌

10、作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素 抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于金葡菌等G+球菌及各種厭氧菌引起的感染； 當(dāng)合并有G桿菌混合感染時(shí)，需合并應(yīng)用氨基糖甙類抗生素； 長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致偽膜性腸炎，不宜作為外科術(shù)后感染的預(yù)防用藥。磷霉素磷霉素對(duì)耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌具有較好抗菌作用，常作為重癥感染時(shí)聯(lián)合用藥之一該藥單用抗菌作用弱，需與其他抗菌藥物（如萬(wàn)古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可起到良好的協(xié)同作用利福平 利福平不僅是抗結(jié)核藥，是廣譜抗生素 對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體及衣原體等）有較好的抗菌作用，常與大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類合用 臨床療效不確實(shí)，與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可取得較好療效磺胺類 是很古老的抗生素，對(duì)常見(jiàn)

11、的細(xì)菌耐藥率很高，但目前還有很獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值 對(duì)于奴卡菌、卡氏肺囊蟲(chóng)等特殊病原體的感染是特效藥，對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中嗜麥芽窄食單胞菌感染，磺胺也是有效的抗菌藥之一 單獨(dú)使用時(shí)耐藥性產(chǎn)生較快，宜與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)療效四環(huán)素類 對(duì)常見(jiàn)細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療 目前常用的是強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）是美國(guó)社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一，對(duì)普通細(xì)菌性肺炎及非典型肺炎均有較好的療效 對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌感染，強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）亦是有效的藥物抗菌藥物的合理應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥1藥物的特點(diǎn)2正確的劑量 3恰當(dāng)?shù)寞煶炭咕幬锏乃幋鷦?dòng)力

12、學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)（即藥物的吸收、分布、清除）與給藥方案一起，決定了血藥濃度的時(shí)間（血漿半衰期），從而決定了組織及體液中藥物濃度的時(shí)間（組織半衰期）決定抗生素的療效主要是其抗菌活性不同抗生素的抗菌活性持續(xù)時(shí)間是有顯著差別的抗菌活性的持續(xù)時(shí)間除與藥物的半衰期有關(guān)外，還與抗生素的后效應(yīng)有關(guān)抗生素后效應(yīng)（Postantibiotic Effect, PAE）指細(xì)菌在接觸抗生素后，其生長(zhǎng)持續(xù)受到的抑制。或病原體接觸抗生素后復(fù)蘇所需要的時(shí)間 PAE的意義對(duì)PAE較長(zhǎng)的抗生素，用藥間隔時(shí)間可以延長(zhǎng)，甚至qd，如：氨基糖苷類而對(duì)PAE短或缺乏的抗生素，如：-內(nèi)酰胺類，q12hq8h。重癥甚至應(yīng)Q6h用藥，否則難以

13、取得應(yīng)有的療效，甚至造成耐藥?？股氐乃巹?dòng)學(xué)、藥效學(xué)及PAE對(duì)用藥方法的影響決定了抗生素的用藥濃度與用藥間隔時(shí)間根據(jù)上述三個(gè)參數(shù)可將抗生素分為三種類型藥代動(dòng)力學(xué)（PK）藥效學(xué)（PD）抗生素的后效應(yīng)（PAE）濃度依賴型抗生素以呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌和延長(zhǎng)的持續(xù)效應(yīng)（PAE）為特點(diǎn)所用藥物的濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也相應(yīng)增加。該類藥物用藥目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度由于可誘發(fā)延長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)，較寬的劑量間隔也是合理的。濃度依賴型抗生素的種類氨基糖甙類喹諾酮類等時(shí)間依賴型抗生素對(duì)多數(shù)細(xì)菌顯示極小的濃度依賴殺菌作用并僅產(chǎn)生很短的PAE這些抗生素的濃度約在MIC的45倍時(shí)殺菌率即處于飽和，而高濃度并不比低濃度能更迅速地殺死細(xì)菌當(dāng)血清和組織濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快開(kāi)始繼續(xù)生長(zhǎng)；所以持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短將是其效能的重要決定因素時(shí)間依賴型抗生素的種類青霉素類頭孢菌素類等介于兩者之間的抗生素有極小的濃度依賴殺菌作用，但持續(xù)的后效應(yīng)（PAE）存在該類藥物包括：萬(wàn)古霉素、碳青霉烯類、氯林可霉素和大環(huán)內(nèi)酯類等。抗生素應(yīng)用的合理方案時(shí)間依賴型抗生素用藥間隔時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，而濃度依賴型抗生素可每日一