膿毒癥抗感染與免疫調(diào)理治療孟建斌課件

1、膿毒癥抗感染與免疫調(diào)理治療 青海紅十字醫(yī)院ICU 孟建斌全身炎癥反應(yīng)綜合征機體對不同損傷產(chǎn)生的臨床反應(yīng)過程損傷可以是感染的，也可以是非感染的具備以下2項或2項以上： 1）T38或36 2）HR 90/分 3）RR 20次/分或PaCO2 32mmHg 4）WBC 12000或4000/mm3， 或未成熟粒細 胞10%感染因素非感染因素內(nèi)毒素單核/巨噬細胞炎癥介質(zhì)激活中性粒細胞、損傷內(nèi)皮細胞SIRS多臟器功能障礙綜合癥（MODS）SIRS發(fā)生機制凝血機制紊亂細胞凋亡組織細胞損傷釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體等微循環(huán)障礙 Severe sepsis (septic shock、 MODS) =

2、sepsis+organ dysfunction Sepsis診斷標(biāo)準 （2001華盛頓） 感染參數(shù) 炎癥反應(yīng)參數(shù) 器官功能障礙參數(shù) 血流動力學(xué)參數(shù) 組織灌注參數(shù) Sepsis診斷標(biāo)準 （2001華盛頓）（一）感染參數(shù)： 已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象： 發(fā)熱（體溫38.3或36.0 ） 心率90次/分或不同年齡正常心率的2個標(biāo)準差 氣促30次/分 意識狀態(tài)改變 明顯水腫或液體正平衡20ml/kg超過24小時 高血糖癥（血糖7.7mmol/L、無糖尿病史） Sepsis診斷標(biāo)準 （2001華盛頓）(二）炎癥反應(yīng)參數(shù)： 白細胞增多癥（12000/mm3 ）或白細胞減少癥（計數(shù) 4000/

3、mm3 ）；雖計數(shù)正常，但不成熟白細胞10% C反應(yīng)蛋白（CRP) 正常2個標(biāo)準差 前降鈣素（PCT) （0.5ng/ml） 2個標(biāo)準差 Sepsis診斷標(biāo)準 （2001華盛頓）(四）血流動力學(xué)參數(shù)：低血壓（SBP90mmHg；MAP 70mmHg,或成人SBP下降40mmHg）混合靜脈學(xué)氧飽和度70%心排出指數(shù)3.5L/min/m2 Sepsis診斷標(biāo)準 （2001華盛頓） 符合感染參數(shù)中的兩項以上和炎癥反應(yīng)參數(shù)中的一項以上指標(biāo)即可診斷為Sepsis。 在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)臟器功能障礙參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、組織灌注參數(shù)中的任何一項以上指標(biāo)者診斷為嚴重Sepsis（包括MODS） 免疫調(diào)理概念的

4、形成80年代前，嚴重膿毒癥被認為嚴重感染的終末表現(xiàn)，細菌及毒素是導(dǎo)致該綜合征的根本原因。80年代后，認識到嚴重膿毒癥是機體對致炎刺激的過度反應(yīng)；并也認識到除了感染以外，多種非感染刺激也導(dǎo)致與膿毒癥相似的臨床和病理學(xué)表現(xiàn)（SIRS)，二者在本質(zhì)上是一樣的。因此，拮抗炎癥介質(zhì)就成為“免疫調(diào)理治療”的開端。 清除和抑制炎癥介質(zhì) 單克隆抗體 受體拮抗劑 前列腺素 凝血調(diào)節(jié)劑 氧自由基清除劑 血必凈研制出了許多對抗炎性介質(zhì)的藥物，主要有：1、抗內(nèi)毒素單克隆和多克隆抗體：Marra等報道HA-1A治療500多例革蘭氏陰性菌感染患者，治療組病死率明顯低于對照組。但是，體外研究不能證實HA-1A有中和內(nèi)毒素的

5、活性，其療效還有待進一步證實。2、多粘菌素B（PMB)和多粘菌素結(jié)合纖維(PMXF):有中和內(nèi)毒素的作用，PMB和PMXF與脂多糖(LPS)的脂質(zhì)A部分有很強的親和力，明顯降低LPS介導(dǎo)的細胞因子(TNF-a、IL-1）釋放，已用于臨床。PMB的毒性較大，臨床上多選用PMXF。3、半乳糖：有直接對抗內(nèi)毒素的作用，已用于臨床。4、殺菌通透性增加蛋白(BPIP)：存在于中性粒細胞嗜天青顆粒中，與LPS脂質(zhì)A具有高親和力，明顯抑制LPS接到的炎癥介質(zhì)釋放，防止組織損傷?；蛑亟MBPIP具有強大的抗LPS作用，試驗動物病死率從100%降至6.25%，有可能成為阻斷SIRS的有效治療手段。5、CD14單

6、克隆抗體(CD14McAB)：可阻斷LPS與單核細胞表面受體CD14的結(jié)合，阻斷單核細胞激活，對內(nèi)毒素血癥動物有保護作用，目前尚處于試驗階段。6、IL-1受體拮抗劑：阻斷靶細胞受體與相應(yīng)的細胞因子結(jié)合，使信息轉(zhuǎn)錄無法啟動，有效減弱宿主對感染和炎癥損害的反應(yīng)。應(yīng)在感染早期使用，效果較好。7、抗TNF抗體：重組人抗TNF抗體對革蘭陽性和革蘭陰性均感染，巨噬細胞過度活躍的炎癥狀態(tài)均有作用，但需在損害發(fā)生前或發(fā)生時立即使用。前列腺素:花生四烯酸環(huán)氧合酶代謝產(chǎn)物，為二十碳不飽和脂肪酸，體內(nèi)分布廣泛，已發(fā)現(xiàn)10余種，其功能各異，如：PGE2和PGI2具有擴血管作用，PGF2和PGD2可使支氣管平滑肌收縮，PGE2具有免疫抑制和抗炎作用。血必凈藥理作用：拮抗內(nèi)毒素，降低內(nèi)毒素水平抑制炎性介質(zhì)（T