成年危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療課件

1、成年危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 劉同華 常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危

2、重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)近40年?duì)I養(yǎng)支持發(fā)展的四個(gè)階段20世紀(jì)70年代 :“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)” 1978年我國(guó)提出“以腸道為主、靜脈為輔”；20世紀(jì)80年代：“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí)，首選外周靜脈營(yíng)養(yǎng)”；20世紀(jì)90年代：“當(dāng)腸道有功能、且能安全使用時(shí)，使用它”21 世紀(jì)-當(dāng)今：應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；必要時(shí)腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用” -黎介壽院士 “臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)” - 李寧 于健春臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療2011版主要內(nèi)容一、營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估三、 營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施與監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？所有3天內(nèi)無法通過經(jīng)口進(jìn)食滿足營(yíng)養(yǎng)

3、需求的重癥患者需要接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 (2009歐洲指南ESPEN)估計(jì)在ICU住院超過23 d的內(nèi)外科成年危重患者。并不適用于那些只需在ICU接受短時(shí)間監(jiān)護(hù)或有輕微代謝或創(chuàng)傷應(yīng)激的患者。(2009美國(guó)指南ASPEN)重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不 良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持。中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 ( 2 0 0 6 ) 營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且可以達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)的患者無需腸外營(yíng)養(yǎng)(2009歐洲指南ESPEN)如果患者入住ICU的7 d內(nèi)無法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療(標(biāo)準(zhǔn)治療)(C級(jí))。如果患者在此次發(fā)病之前身體健康且沒有蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)

4、在住院7d后才開始(如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法實(shí)施)。(E級(jí)) (2009美國(guó)指南ASPEN)營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可以謹(jǐn)慎的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)，但是不能超量;不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者的需要應(yīng)在24-48內(nèi)小時(shí)開始腸外營(yíng)養(yǎng)。(2009歐洲指南ESPEN)(2)如果患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法實(shí)施，應(yīng)該在人院后盡早開始靜脈營(yíng)養(yǎng)和充分的復(fù)蘇。(C級(jí)) (2009美國(guó)指南ASPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的禁忌腸梗阻惡心、嘔吐無法用藥物控制嚴(yán)重短腸綜合征實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗手術(shù)后持續(xù)腸梗阻高流量近段腸瘺嚴(yán)重胃腸道出血無法置胃腸營(yíng)養(yǎng)管有創(chuàng)性的營(yíng)養(yǎng)介入不能保

5、證病人安全和預(yù)期效果篩查 Screening簡(jiǎn)單、快速，繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用。多數(shù)篩查工具重視四項(xiàng)基本問題：近期體重下降近期進(jìn)食量目前體質(zhì)指數(shù)疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其它營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營(yíng) 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn) 篩 查Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002)第一步 Step 1:初篩 Initial screeningBMI5%或 輕度 髖關(guān)節(jié)骨折、1 分 本周進(jìn)食量5% 中度 腹部大手術(shù)、腦卒中、 或 BMI 18.5-20.5 + 影響全身狀況 嚴(yán)重肺炎、惡性血液病2 分 或 進(jìn)食量為正常量 25-50% 2 分重度 1個(gè)月體重下降5% (3個(gè)月15%) 重度 腦外傷、骨髓移

6、植 或 BMI10)3 分 或 進(jìn)食量為正常量 0-25 % 3 分Score: + Score: = Total score:年齡 70歲: 總分 + 1 分 最高 = 7分總分 = 3 分 病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。總分 30%) 營(yíng)養(yǎng)正常(體重為理想體重+/-10%) BMI 16 kg/m2 BMI18.5 - 24.9 kg/m2 (BMI20-30%) 超重(體重10-20%理想體重) BMI 17-18.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 )輕度度營(yíng)養(yǎng)不足 (體重下降10-20%) 肥胖(體重 20%理想體重) BMI 30

7、kg/m2 (28 kg/m2 ) ( 陳春明 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn) 2004年)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施能量目標(biāo)實(shí)施途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇耐受性監(jiān)測(cè)能量目標(biāo)危重病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 kcal/kg.d 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加 25-30 kcal/kg.d體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整： 肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?10-15 kcal/kg.d 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡 30-40 kcal/kg.d2009美國(guó)指南ASPEN) (2009歐洲指南ESPEN)能量目標(biāo)BMI= 28 肥胖能量目標(biāo)能夠耐受EN且能大概達(dá)到目標(biāo)值的患者不應(yīng)再另外給予PN（A級(jí)建議）；經(jīng)EN不能滿足全部營(yíng)養(yǎng)

8、需求的患者應(yīng)該聯(lián)合使用PN（C級(jí)建議）；不能耐受EN的患者，PN僅提供EN不足部分而不應(yīng)超過患者的營(yíng)養(yǎng)需求（C級(jí)建議）。應(yīng)該避免過度喂養(yǎng)。(2009歐洲指南ESPEN)能量目標(biāo) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量為取得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效，應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50一60的目標(biāo)熱卡(C級(jí)) (2009美國(guó)指南ASPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑經(jīng)鼻管飼造口管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑當(dāng)空腸喂養(yǎng)容易實(shí)施（腹部創(chuàng)傷或擇期腹部手術(shù)）時(shí)，應(yīng)給予空腸喂養(yǎng)（C級(jí)建議），其他患者僅在不耐受胃喂養(yǎng)后才進(jìn)行空腸喂（C級(jí)建議）空腸喂養(yǎng)應(yīng)該在臨床嚴(yán)密觀察下開始(2009歐洲指南ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑在ICU中可選擇經(jīng)胃或經(jīng)小腸途徑

9、營(yíng)養(yǎng)。如果患者有誤吸危險(xiǎn)或不能耐受經(jīng)胃途徑喂食，則應(yīng)該選擇經(jīng)小腸途徑營(yíng)養(yǎng)(C級(jí))。存在反復(fù)的胃大量潴留而要維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)改為小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(對(duì)于大量胃潴留的定義，各家醫(yī)院會(huì)有不同的標(biāo)準(zhǔn))(E級(jí))。2009美國(guó)指南ASPEN) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇臨床醫(yī)生的苦惱：如何選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑？胃腸道功能完整與否選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方時(shí)“必須根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇消化功能受損害或吸收功能障礙者，需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐

10、受性和量的監(jiān)測(cè)1)在ICU中開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動(dòng)。(E級(jí))(2)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性(根據(jù)患者主訴腹痛腹脹、物理體檢、排便排氣和腹部平片判斷)(E級(jí))。應(yīng)避免不恰當(dāng)?shù)赝Ｖ鼓c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(E級(jí))。胃潴留500 mL而沒 有其他不耐受的依據(jù)時(shí)不應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(B級(jí))。盡量縮短患者診治期間的禁食時(shí)間，以防止?fàn)I養(yǎng)素?cái)z入不足及延禁食可能會(huì)促進(jìn)腸麻痹。(c級(jí)) (2009美國(guó)指南ASPEN) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)要對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估(E級(jí))，并采取措施降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)(E級(jí))。以下方法可降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：所有置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者，床頭應(yīng)抬高30。45。(C級(jí))對(duì)于有誤吸的高危

11、患者或不耐受經(jīng)胃管飼者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)改為持續(xù)輸注(D級(jí))。臨床上有可能時(shí)應(yīng)使用藥物促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，例如胃腸動(dòng)力藥(胃復(fù)安和紅霉素)或麻醉拈抗劑(納洛酮和愛維莫潘)。(C級(jí))可將營(yíng)養(yǎng)管置入幽門遠(yuǎn)端。(c級(jí))每天用洗必泰漱口2次以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。(C級(jí)) 2009美國(guó)指南ASPEN) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)指南提出C級(jí)建議：不耐受EN患者如胃殘留量大者應(yīng)考慮靜脈內(nèi)給予胃復(fù)安或紅霉素。西沙比利不應(yīng)被用于這些患者(2009歐洲指南ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)腸內(nèi)管飼引起的腹瀉需進(jìn)一步作病因?qū)W的評(píng)估。分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉滲出性腹瀉2009美國(guó)指南ASPEN) 什么時(shí)候需要腸外營(yíng)養(yǎng) 如果患者入住ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或是未能進(jìn)行，應(yīng)給予非營(yíng)養(yǎng)支持治療（如標(biāo)準(zhǔn)治療）。（推薦級(jí)別：C級(jí)） 對(duì)于既往體健、并無蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，如果未進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)可以在患者入院7天后采用并維持。（推薦級(jí)別：E級(jí)） 若有證據(jù)證明患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良且不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后盡早開始腸外營(yíng)養(yǎng)。 （推薦級(jí)別：C級(jí)） 如果單獨(dú)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)710天后仍無法達(dá)到100%的目標(biāo)熱卡，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。 （推薦級(jí)別：E級(jí)）對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足710天的患者補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)不但不能改善預(yù)后，而且可能會(huì)帶來不利影響。 （推薦級(jí)別：C級(jí)）