從指南更新看BB在高血壓治療中的地位課件

1、從指南更新看受體阻滯劑在高血壓治療中的地位2010年中國高血壓防治指南的更新受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群受體阻滯劑降壓之外的靶器官保護作用高選擇性受體阻滯劑的優(yōu)勢2010中國高血壓指南指出我國高血壓防治任務艱巨中國高血壓診治現(xiàn)狀令人擔憂知曉率、治療率、控制率均低中國心血管病報告2010.高血壓患者百分比（%）2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別強調綜合干預的理念所有患者均要長期堅持非藥物療法，大多數(shù)患者需要終身治療大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達標

2、盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)有效控制高血壓CCB，ACEI，ARB，利尿劑， 受體阻滯劑及低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥的選擇。 受體阻滯劑可用于伴心絞痛，心動過速的高血壓患者調脂治療危險等級 藥物治療開始值 治療目標值 mmol/L(mg/dl) mmol/L(mg/dl) 中危：伴其它危險1項 TC 6.2(240) TC 5.2(200) LDL-C4.1(160) LDL-C 5.2(200)高危：CHD或CHD等危癥 TC 4.1(160) TC 4.1（160） 等 LDL-C2.6(100) LDL-C 2.6(100)很高危：急性冠脈綜合癥， TC 4.1(1

3、60) TC 3.1（120） 或缺血性心血管病合 LDL-C2.1(80) LDL-C 2.1(80) 并糖尿病注：CHD：冠心病，TC：總膽固醇，LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇。對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者首選受體阻滯劑對妊娠高血壓，必要時使用小劑量受體阻滯劑，血管擴張劑等對老年收縮期高血壓，建議對DBP150mmHg者進行謹慎的小劑量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療對難治性高血壓，可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+受體阻滯劑或阻滯劑聯(lián)合治療2010年中國高血壓指南的特點 與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓防治指南：進一步肯定了受體阻滯劑一線降壓地位中國高血壓防治

4、指南（2010年修訂版）2009年ESC/ESH高血壓指南再評價：五大類降壓藥均適用于高血壓的初始和維持治療五類主要的降壓藥：受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI 、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療大規(guī)模薈萃分析結果證實，五大類主要降壓藥，即利尿劑、ACEI、CCB、ARB、 受體阻滯劑，在降壓療效方面無顯著差異。Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.不同地區(qū)最新的高血壓診治指南均明確指出受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群2010中國高血壓防治指南：受體阻滯劑降壓的強適應癥受體阻滯劑快速性心律失常+冠心病心絞痛+慢性心力衰竭+交感神經

5、活性增高+高動力狀態(tài)+中國高血壓防治指南（2010年修訂版）伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者受體阻滯劑顯著降低高血壓伴冠心病患者四年死亡率Haim M, et al. Am J Cardiol. 1998;81:1455-1460. n=534n=691P0.01 四年死亡率受體阻滯劑顯著降低心梗后高血壓患者的死亡風險 美國心血管協(xié)作計劃：心梗后患者（n=201,752）患者特征隨訪2年時的死亡危險（%）相對危險（95%可信區(qū)間）用阻滯劑未用阻滯劑年齡 70歲11.318.7 70 79歲15.324.0 80

6、歲22.633.1收縮壓 100mmHg16.928.1 100139mmHg10.417.2 140mmHg9.814.8Gottlieb SS, et al. N Engl J Med.1998, 339:489-497.1.00.50.750.600.640.680.600.600.66伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者24受體阻滯劑治療心力衰竭的重要機制心臟損傷交感神經激活疾病進展比索洛爾布新洛爾卡維地洛2受體1 受體1受體受體阻滯劑顯著降低高血壓伴心衰患者猝死率Herlitz J, et al. J C

7、ard Fail. 2002;8:8-14.安慰劑(n=876)受體阻滯劑(n=741) 49%猝死率（%）S隨訪時間（月）伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者受體阻滯劑治療快速性心律失常的獨特機制 郭繼鴻.中國心臟起搏與心電生理雜志. 2005;19:331-334.受體阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+受體Ca2+Na+兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)Na+內流K+外流Ca+內流類似IV類藥類似I類藥類似III類藥受體阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+受體Ca2+N

8、a+兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失?；颊呷蛩劳雎蔏ennedy HL, et al. Am J Cardiol. 1994;74:674-680.050607080901000.511.522.5安慰劑-BB抗心律失常藥-BB安慰劑抗心律失常藥P=0.0016隨訪時間（年） 安慰劑,BB 安慰劑, 無BB抗心律失常藥, BB抗心律失常藥, 無BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88)592(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79)241(100) 186(96) 1

9、21(94) 59(89) 27(85) 13(85)627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 40(70)N 存活率全因死亡的存活率受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失常患者心律失常死亡率及心臟驟停死亡率Kennedy HL, et al. Am J Cardiol. 1994;74:674-680.50607080901000.511.522.50安慰劑-BB抗心律失常藥-BB安慰劑抗心律失常藥P=0.004 安慰劑,BB 安慰劑, 無BB 抗心律失常藥, BB 抗心律失常藥, 無BB275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96

10、) 19(96)592(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86)241(100) 186(96) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88)627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)心律失常死亡或心臟驟停死亡的存活率隨訪時間（年）N 存活率伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者哪些高血壓患者存在交感活性亢進？腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社. Mancia G, et al. J Hyperten

11、s. 2007;25:1105-1187.腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.STRONG研究：中青年高血壓患者特點是心輸出量增大、心率加快65605000705500756000心率（次/分）655037685624716111心輸出量(ml/min)正常血壓(SBP 140)正常血壓(SBP 140)Drukteinis JS,et al. Circulation. 2007;115:221-227. 37比索洛爾更有效降低中青年患者的心率和血壓160150140130120110

12、10090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰劑賴諾普利芐氟噻嗪比索洛爾血壓(mmHg)心率(bpm)Deary AJ, et al. J Hypertens. 2002;20:771-777.38受體阻滯劑更有效預防中年高血壓患者心肌梗死的發(fā)生Miall WF. Greenberg. Cambridge: Cambridge University Press; 1987. 7894.入組時35-64歲n=17,354心梗發(fā)生率%P0.0001 腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.40伴2

13、型糖尿?。―M2）的高血壓患者交感神經活性顯著升高Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44:847-852. 交感活性（Impulses/100 beats）EHT+DM2EHTDM2NTEHT：原發(fā)性高血壓NT：血壓正常41bs/100hbMSNAP0.01減肥前n=10Pg/ml減肥16周后n=10 NEP0.05肥胖者交感神經活性顯著升高Guido Grassi ,et al. Circulation.1998;97:2037-2042.MSNA：肌肉交感神經活性NE：去甲腎上腺素減肥前n=10減肥16周后n=1042伴代謝綜合征（MS）的高血壓患

14、者交感神經活性顯著升高Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44:847-852. n=69例交感活性（Impulses/100 beats）無MS和EHTEHTMSMS+EHTEHT：原發(fā)性高血壓43判斷交感活性亢進的指標 心率是交感神經張力變化的 “窗口”朱大年主編. 生理學（第7版）,人民衛(wèi)生出版社.2003年美國JNC7指南2010年中國高血壓防治指南44Chobanian AV, et al. JAMA. 2003; 289:2560-2572.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）45受體阻滯劑對糖尿病患者全因死亡率的影響優(yōu)于ACEIHolma

15、n RR, et al. N Engl J Med. 2008;359:1565-1576.n=592例ACEI受體阻滯劑UKPDS 研究20年隨訪全因死亡率腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.47麻醉手術創(chuàng)傷疼痛應激狀態(tài)交感活性亢進受體激活氧耗兒茶酚胺水平心率心肌收縮力血壓圍手術期心血管事件發(fā)生Devereaux PJ, et al. CMAJ. 2005;173:627-634.圍手術期患者交感活性亢進出血48比索洛爾降低圍手術期心臟事件*相對風險90%手術后天數(shù)28*心臟事件：心

16、源性死亡和非致命性心梗71421標準治療40%30%20%10%0%p 0.001比索洛爾發(fā)生心臟事件的患者百分比存在風險例數(shù)標準治療 53 38 37 37 35 比索洛爾 59 58 57 57 57 DECREASE IPoldermans D, et al. N Engl J Med. 1999;341:1789-1794.伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者甲亢患者交感活性較正常人顯著升高50兩者差異的95%CI P0.05 n=14 n=14 尿中去甲腎上腺素含量（mmol/24h）Burggraaf

17、J, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281:E190-195.甲亢患者多伴有心律失常心電圖異常率P0.001 n=60 n=60 孟華, 等.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育. 2010;8:164.心電圖改變以竇性心動過速，房顫為主高選擇性受體阻滯劑更有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次/分）P0.05 P0.05 P0.05 王芳, 等. 長治醫(yī)學院學報. 2009;23:2628.受體阻滯劑既能有效降壓又能保護靶器官、降低心血管事件風險高選擇性受體阻滯劑可保護靶器官2010年中國高血壓防治指南明確指出：對1受體有較高選擇性的受體阻滯劑“既可降

18、低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險”中國高血壓防治指南（2010年修訂版） 受體阻滯劑降低主要心血管事件風險與其他類降壓藥相當 BPLTTC研究結果Institute forInternationalHealth55Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.56 RR (95% CI)0.51.02.0 0.97 (0.92,1.03) 1.04 (1.00,1.09) 1.02 (0.98,1.07)2/01/01/1ACEI vs. 利尿劑/受體阻滯劑CCB vs. 利尿劑/受體阻滯劑ACEI vs. CCB有利于前者有利于后者

19、相對風險血壓差異(mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535. P 0.31 0.92 0.22受體阻滯劑減少主要心血管事件與ACEI、CCB、利尿劑相當57 RR (95% CI)0.51.02.0 1.03 (0.94,1.13) 1.05 (0.97,1.13) 1.03 (0.95,1.11)2/01/01/1ACEI vs. 利尿劑/受體阻滯劑CCB vs. 利尿劑/受體阻滯劑ACEI vs. CCB有利于前者有利于后者相對風險血壓差異(mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362

20、: 1527-1535. P 0.36 0.33 0.56受體阻滯劑減少心血管死亡與ACEI、CCB、利尿劑相當受體阻滯劑可減少卒中 RR (95% CI)0.51.02.0 1.09 (1.00,1.18)ACEI vs. 利尿劑/受體阻滯劑 0.93 (0.86,1.01)CCB vs. 利尿劑/受體阻滯劑 1.12 (1.01,1.25)ACEI vs. CCB2/01/01/1有利于前者有利于后者相對風險血壓差異(mm Hg) P 0.13 0.67 0.20Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.受體阻滯劑具有突出的心臟保護作用

21、2009年ESC/ESH高血壓指南再評價明確指出Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.交感活性亢進貫穿了心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的整個過程60抑制亢進的交感活性是保護心臟的關鍵Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121 (4 Pt 1):1244-1263.交感激活貫穿心血管事件鏈郭繼鴻，醫(yī)師報，2010危險因素動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死心室重塑LVD充血性心力衰竭終末期心臟病死亡心室擴張一級預防二級預防受體阻滯劑有效抑制交感活性亢進Grassi G. Am J Hypertens. 2010;23:1052-

22、1060.61受體阻滯劑通過阻滯1受體保護心臟腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.受體1 受體2 受體心臟血壓：阻滯心率心肌耗氧量心肌收縮力去甲腎上腺素交感活性亢進心臟毒性長效制劑更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生2010年中國高血壓防治指南“降壓藥物應用的基本原則”中明確指出：盡可能使用一天1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。中國高血壓防治指南（2010年修訂版）康忻是目前國內1選擇性最高的受體阻滯劑無選擇性1選擇性2選擇性1:351:751.8:1 普萘洛爾阿替洛爾 康忻1:20美托洛爾Wellstein A et a

23、l. J Cardiovasc Pharmacol. 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40. Wellstein A et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 38.康忻一日一次給藥可24小時平穩(wěn)降壓康忻血壓控制谷峰比為78%Keim HJ. Therapiewoche.1988;47:3507-3513.66康忻連續(xù)3年長期用藥，平穩(wěn)控制血壓和心率85%的輕至中度高血壓患者，每日一次康忻5-10mg，可長期穩(wěn)定控制血壓和心率Gieesecke HG, et al.J Cardiovasc Phoarrnacol.1990;16:175.舒

24、張壓(mmHg)比索洛爾10mg o.d (n=111)基線基線緩釋硝苯吡啶20mg b.i.d (n=112)比索洛爾有效改善24小時缺血發(fā)作節(jié)律Von Arnim, et al. JACC. 1995;25:231-238.814121620240.000.150.300.45一天中的時間發(fā)作次數(shù)/人/小時比索洛爾更有效減少冠心病終點事件*終點事件包括死亡、心梗和住院1.00.90.80.70.60.5050100150時間（天）無事件*生存率200250300350400比索洛爾(n=154)硝苯地平緩釋片(n=163)p=0.0197von Arnim, et al. JAAC. 1996; 28:20-24.比索洛爾降低心衰患者全因死亡率達34%1.00.80.600200400600800用藥后時間 (天)全因死亡率比索洛爾: 156例死亡 (n = 1327)安慰劑: 228例死亡 (n = 1320) p 0.000134%CIBIS II Investigators and Committees. Lancet. 1999; 353: 913.受體阻滯劑有效降低心衰患者心源性猝死發(fā)生