兒童膿毒性休克診治專(zhuān)家共識(shí)

1、兒童膿毒性休克（Septic Shock）專(zhuān)家共識(shí)（2015） 光明新區(qū)中心醫(yī)院 龔本新 龔本新 男 48歲 副主任醫(yī)師 1991年畢業(yè)于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原湖北醫(yī)學(xué)院）兒科系，分配到長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院從事兒科臨床工作，2002年9月就讀于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)研究生班。2015年調(diào)入光明新區(qū)中心醫(yī)院。工作25年對(duì)兒科常見(jiàn)、多發(fā)病及疑難雜癥的診療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)小兒呼吸、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾病的診療。聯(lián)系電話短號(hào)：660816全身炎癥反應(yīng)綜合癥 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）概 念SIRS是

2、機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)(失控的非特異/特異性免疫炎癥反應(yīng))不是一種疾病，是對(duì)感染、炎癥和危重癥發(fā)生、發(fā)展機(jī)制提出的新概念1992年美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP）和危重急救醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM），芝加哥聯(lián)合會(huì)議1996年荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科ICU大會(huì)，Hayden，兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)病 因其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎菌血癥其他病毒寄生蟲(chóng)真菌感染膿毒癥SIRSSIRS的病因及與Sepsis關(guān)系感染所致的為膿毒癥(sepsis)；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱(chēng)為膿毒癥，而稱(chēng)SIRSSepsis= SIRS+infection, morbilit

3、y: 23-61%機(jī)制致病因素（感染，非感染）失控的全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）以強(qiáng)烈炎癥為主的臨床綜合征機(jī) 制機(jī)體過(guò)多“瀑布式”釋放炎癥介質(zhì)：SIRS的實(shí)質(zhì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡， SIRS是炎癥反應(yīng)過(guò)度的“介質(zhì)病”，抗炎癥系統(tǒng)反應(yīng)過(guò)度則表現(xiàn)為免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)發(fā)生和發(fā)展決定于刺激的大小及機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱炎癥介質(zhì)1 致炎因子-harm or help? TNF、IL-1、IL6、和GCSF 細(xì)胞因子的全身作用包括調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌體液，反饋抑制細(xì)胞因子分泌局部作用通過(guò)旁分泌形式產(chǎn)生調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的反應(yīng)。2 抗炎因子-harm or help?STNRFR、

4、SIL2等受體拮抗劑，IL4、IL10、IL13等產(chǎn)生。4 其他 核因子-KB：激活是炎性反應(yīng)的最初步驟 前降鈣素：反映不同炎性反應(yīng)的進(jìn)程 CRP、PAF、NO、粘附分子、內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1（MIP-1） 絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通路的活化TNF、IL-1、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1合成 SRFATF2LPS：脂多糖；LBP：脂多糖結(jié)合蛋白；TLR4：Toll樣受體4；MyD88：骨髓分化因子88；IRAK：IL-1受體相關(guān)激酶；TRAF6：TNF 受體相關(guān)因子； SRF：血清反應(yīng)因

5、子；AP-1：活化子蛋白1；ATF2：活化轉(zhuǎn)錄因子。內(nèi)毒素（LPS）啟動(dòng)SIRS過(guò)程炎癥細(xì)胞活化（Activation of inflammatory cells）炎癥細(xì)胞 Mo-M、NG、噬酸性粒細(xì)胞、VEC、PLT 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等大量炎癥刺激物 （缺氧、ET、C3a、C5a）損傷部位炎癥細(xì)胞活化炎癥介質(zhì)、ROS、溶酶體酶、凝血物質(zhì)大量釋放和過(guò)表達(dá)AM等炎癥介質(zhì)TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P選擇素、L選擇素正反饋放大反應(yīng)播散性炎性細(xì)胞活化和組織細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)異常劇烈SIRS正常局部殺死細(xì)菌、清除壞死組織，防止炎癥

6、擴(kuò)散炎癥介質(zhì)泛濫(Proinflammatory mediator spillover)炎癥細(xì)胞（單核-巨噬細(xì)胞、VEC） 第一次打擊 病情穩(wěn)定炎癥細(xì)胞“致敏狀態(tài)”（priming） 炎癥反應(yīng)可逐漸消退 第二次打擊（ROS、ET）致敏狀態(tài)炎癥細(xì)胞反應(yīng)異常 突破自我限制作用 失控的自我持續(xù)放大反應(yīng) 大量促炎介質(zhì)泛濫 遠(yuǎn)隔部位炎癥細(xì)胞活化 MODS SIRS 炎癥向全身擴(kuò)散 臨床特點(diǎn)1、失控的全身炎癥:免疫應(yīng)答失控（防御自損） 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放2、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高排低阻低排高阻循環(huán)衰竭， 組織氧傳輸障礙（Ca-vO2降低）3、持續(xù)高代謝：高氧耗，BMR（基礎(chǔ)代謝率）明顯升高，耗能異常

7、，對(duì) 外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差，蛋白營(yíng)養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì) 診斷標(biāo)準(zhǔn)1、1991年8月ACCP/SCCM： T38或36 HR90次/分 RR20次/分或PaCO24.3kPa (32mmHg) WBC12109/L或4109/L或未成熟細(xì)胞0.10 這套標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際臨床應(yīng)用存在顯著局限性(過(guò)度敏感、缺少特異)，缺乏臨床特征性的動(dòng)態(tài)描述，對(duì)SIRS的發(fā)展和預(yù)后無(wú)預(yù)示作用 ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 1992診斷標(biāo)準(zhǔn)2、1994年Hayden兒科標(biāo)準(zhǔn)：T38或正常年齡均值2SDRR正常年齡均值2SD 或PaCO24.3kPa(32mmHg)

8、WBC12109/或0.10入院24具備上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者診斷Hayden, 1994, J Pediatr診斷標(biāo)準(zhǔn)3、1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU大會(huì))小兒SIRS標(biāo)準(zhǔn):年齡 RR HR T WBC(109/)及分類(lèi)(%)5 60 190 38或35或3060 190 38或20或251-12 45 160 38.5或15或201-2y 40 140 39或15或152-5y 35 130 39或15或155-12y 30 120 38.7或12或1012-15y 25 100 38 5或12或1015y 20 90 38或12或10具備4項(xiàng)中2項(xiàng)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、降低或分

9、類(lèi)異常中任意一項(xiàng)）為SIRS至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng),其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常1. 中心溫度 38.5 或 同年齡組正常值2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激) ,或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.54 h ;或 1 歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,平均心率 各年齡組正常值2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上,或因急性病程需機(jī)械通氣(無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān)) 。4. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥) ,或未成熟嗜中性粒細(xì)胞 10 %。Criteria up-to-date抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療NOS阻斷劑活化蛋白C（APC） :兒科不用激素的治療非甾體類(lèi)藥物如布洛芬等的治療CRRT

10、干預(yù)臨床治療臨床治療及時(shí)、徹底清除感染灶：毒素釋放選擇性腸道脫污染（ G菌）腸用抗生素，大黃，乳果糖保持腸功能：經(jīng)腸飲食腸梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干預(yù)切斷SIRS連鎖反應(yīng)：腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量、長(zhǎng)療程（2004） 內(nèi)毒素抗體，抗自由基，血漿超濾改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能小 兒 膿 毒 癥（Sepsis） 膿毒癥(Sepsis) 是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) 是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注 膿毒性休克(Septic shock) 是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙.定 義敗血癥（septicemia）：病

11、原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素菌血癥（bacteremia）：細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒(méi)有臨床表現(xiàn)毒血癥（toxemia）：血液只含有毒素而無(wú)細(xì)菌膿毒血癥（pyemia）：敗血癥過(guò)程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫傳統(tǒng)概念-淘汰過(guò)去10 年, 嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3% 以每年1.5% 8.0% 的速度上升全世界每年大約1 000 人中3 人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克膿毒癥的病死率1318嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30% 70%流行病學(xué) 感染 SIRS病 因 及 機(jī) 制1991年成人醫(yī)學(xué)會(huì)議公布SIRS/膿毒癥/膿毒性休克2001年12月:“國(guó)際膿毒癥定

12、義會(huì)議”(無(wú)兒科定義)(international sepsis definitions Conference)美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)()、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)()、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院()、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)()和外科感染學(xué)會(huì)()(北美和歐洲29位專(zhuān)家參加)2002年2月:“得克薩斯圣安東尼奧會(huì)議”(以成人為基礎(chǔ)的兒科定義,并于2005年正式公布)2008/2012國(guó)際新指南認(rèn)識(shí) 進(jìn)展1991年成人醫(yī)學(xué)會(huì)議公布SIRS/膿毒癥/膿毒性休克2001年12月:“國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”(無(wú)兒科定義)(international sepsis definitions Conference)美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)()、歐洲加強(qiáng)

13、治療醫(yī)學(xué)會(huì)()、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院()、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)()和外科感染學(xué)會(huì)()(北美和歐洲29位專(zhuān)家參加)2002年2月:“得克薩斯圣安東尼奧會(huì)議”(以成人為基礎(chǔ)的兒科定義,并于2005年正式公布)2008/2012國(guó)際新指南認(rèn)識(shí) 進(jìn)展認(rèn)識(shí) 進(jìn)展嚴(yán)重膿毒癥對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，病死率相對(duì)較低，但仍是發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)ICU中兒童死亡的主要原因。2002年兒科膿毒癥定義大會(huì)的召開(kāi)，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念 。2004,2008年發(fā)布了嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南(簡(jiǎn)稱(chēng)指南)，2012年來(lái)自30個(gè)國(guó)際組織的68位專(zhuān)家更新了2008版指南。新版指南納入的研究文獻(xiàn)及手稿更新至2012

14、年。2012版指南繼續(xù)采用GRADE(theGradingofRecommendations，Assessment，Development and EvMuafion)分級(jí)系統(tǒng)。GRADE分級(jí)系統(tǒng)由推薦等級(jí)與證據(jù)強(qiáng)度兩部分構(gòu)成 。認(rèn)識(shí) 進(jìn)展 2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專(zhuān)家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可;2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”,對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義.2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國(guó)際指南加入了血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更

15、具客觀性基于國(guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專(zhuān)家共識(shí)新版共識(shí)納入的研究文獻(xiàn)檢索時(shí)間截至2015年3月此次修訂先后舉行了多次專(zhuān)家討論會(huì)，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，經(jīng)反復(fù)多次修改后形成此共識(shí) 全身炎癥反應(yīng)綜合征( SIRS) 至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng),其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常:中心溫度 38.5或同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激) ;或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.54.0 h。 或 1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,平均心率各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上;或因急性病程需機(jī)械通氣(無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)

16、關(guān))白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥) ;或未成熟嗜中性粒細(xì)胞 10%全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義 （2015專(zhuān)家共識(shí)）感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)(陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染;或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染的證據(jù)包括臨床體檢、X攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果(如正常無(wú)菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥：感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥+下列之一:器官功能障礙(2個(gè)或更多其他

17、器官功能障礙)或組織低灌注；膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙膿毒性休克主要為分布異常性休克,在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克.兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓.全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義（2015專(zhuān)家共識(shí)）內(nèi)毒素（LPS）或DNA：膿毒癥的主要觸發(fā)劑前降鈣素（PCT）：0.5ng/ml，2，10，細(xì)菌與非細(xì)菌，特異性高CRP：重疊高，細(xì)菌與非細(xì)菌促炎與抗炎介質(zhì)：IL-6、TNF 活化蛋白C（APC）：預(yù)后高遷移率族蛋白B (HMGB1)：DNA過(guò)程巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)腎上腺髓質(zhì)素、心鈉素原膿毒癥診斷生物學(xué)指標(biāo)

18、診 斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專(zhuān)家共識(shí)（2015版）有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考下表1。 表1與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)感染（可疑或已證實(shí)）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥一般指標(biāo)體溫變化：發(fā)熱（肛溫38.5）或低體溫（肛溫12*109/L ），白細(xì)胞減少（4*109/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，未成熟白細(xì)胞超過(guò)10% 血漿C反應(yīng)蛋白水平超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素水平超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓；低于

19、正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）臟器功能障礙指標(biāo)低氧血癥：（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿:足量液體復(fù)蘇后仍尿量0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能異常：（INR1.5或APTT60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少：血小板4 mg/dL或70umol/L）組織低灌注表現(xiàn)高乳酸血癥（乳酸1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（3s）或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱（肛溫38.5）或低體溫（肛溫35 ）、心動(dòng)過(guò)速（低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速），伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙注：各年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考表2；P

20、aO2/FiO2 ：動(dòng)脈氧分壓吸入氧濃度；INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT:活化部分凝血活酶時(shí)間：CRT:毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；1mmHg0.133kPa膿毒性（感染性）休克(septic shock)膿毒性休克診斷及表現(xiàn)膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：1.低血壓：血壓該年齡組第5百分位，或收縮壓5ug/(kg.min)或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。3.具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：（1）心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快，見(jiàn)表2.（2）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。膿毒性

21、休克診斷及表現(xiàn)（3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)（3s）(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常。（4）意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。（5）液體復(fù)蘇后尿量仍2mmol/L。1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2.失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考見(jiàn)表3。膿毒性休克分期1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，C

22、RT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見(jiàn)表4休克分型休克表現(xiàn)心血管直接體征心率脈搏血壓終末器官灌注腦皮膚腎植物神經(jīng)系統(tǒng)代償表現(xiàn)心血管系統(tǒng)直接體征心率:代償，注意不能解釋的心率增快脈搏: 中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇血壓： 年齡 收縮壓(第5百分位) 01月 60 1月1歲 70 1歲10歲 70+(2年齡)中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸終末器官: 腦腦: 意識(shí)水平。煩躁，昏迷A Awake（神智清醒）V Respo

23、nsive to voice（對(duì)聲音有反應(yīng)）P Responsive to pain （對(duì)疼痛有反應(yīng)）U Unresponsive（無(wú)反應(yīng)）終末器官：皮膚灌注皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間皮 膚 呈 明 顯 大 理 石 花 紋毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為溫暖環(huán)境下2sec，尤6sec終末器官：腎尿量 正常12ml/（kg.h）少尿1ml/kg.h無(wú)尿7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善

24、預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。循環(huán)支持(2)血管活性藥物： 經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴

25、胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量59ug(kg.min)增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1020ug(kg.min)使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20ug(kg.min)。 多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素。 腎上腺素：小劑量0.050.30ug/(kg.min)正性肌力作用。較大輸注劑量0.32.0ug(kg.min)用于多巴胺抵抗型休克。 去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.051.00ug(kg.min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺

26、素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。循環(huán)支持(2)血管活性藥物： 米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上?/p>

27、予以負(fù)荷量2550ugkg(靜脈注射，10min)，然后維持量O.251.00ug(kg.min)靜脈輸注。 硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.58.0ug(kg.min)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。 血管活性藥物輸注應(yīng)通過(guò)中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿

28、毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。三、積極抗感染治療 診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)。選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染

29、源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和

30、度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。四、腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg(m2.d)，維持劑量35mg(kg.d)，最大劑量可至50mg(kg.d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼12 mg(kg.d)，分23次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無(wú)休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體

31、復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無(wú)需腎上腺皮質(zhì)激素治療。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。五、控制血糖 膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)10mm

32、olL(180mgd1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.050.10U(kg.h)，血糖控制目標(biāo)值10mmolL。胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開(kāi)始每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25葡萄糖24mlkg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。

33、如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。六、連續(xù)血液凈化 膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)：AKI lI期；膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)；休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(guò)體重的10。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，

34、血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。七、抗凝治療 膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性

35、疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。八、體外膜肺氧合 對(duì)于難治性休克或伴有ARDS

36、的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。九、其他1血液制品：若紅細(xì)胞壓積(HCT)70gL即可。血小板10109L

37、(沒(méi)有明顯出血)或血小板20109L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵人性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持較高血小板(50109L)。2丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機(jī)械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)。4營(yíng)養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營(yíng)養(yǎng)。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有

38、條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 專(zhuān)家共識(shí)推薦的診療建議并不是“金標(biāo)準(zhǔn)”，只是對(duì)臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，在臨床實(shí)踐中針對(duì)每個(gè)個(gè)體的情況需要隨時(shí)合理調(diào)整治療措施，達(dá)到個(gè)體化的目標(biāo)治療才是真正理想的治療策略。目前還需要更多的臨床多中心隨機(jī)對(duì)照研究獲取新的循證依據(jù)，以修訂和完善診療方案，并制定具有更大指導(dǎo)意義的指南。多器官功能障礙綜合征Multiple organ dysfunction syndrom

39、e （MODS） Multiple organ failure（MOF） 定義機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24小時(shí)后，同時(shí)或序慣性出現(xiàn)二個(gè)或二個(gè)以上的的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征概 述MODS概念原因尚不十分明確的臨床綜合征可由感染或其他原因誘發(fā)序貫性多個(gè)臟器損害及功能失代償發(fā)生率：ICU病人的15（美）病死率：40100(50-70%)54%的ICU患者并發(fā)MODSICU患者54%并發(fā)MODSMODS不意味著任何二個(gè)以上的器官衰竭就可以診斷其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加MODS與下列情況相區(qū)別發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)死亡病例，

40、屬?gòu)?fù)蘇失敗，不屬多器官功能衰竭直接損傷多個(gè)臟器的復(fù)合傷傳統(tǒng)綜合征 心腦綜合征，肝腎綜合征 肺性腦病，肝性腦病 慢性器官衰竭失代償 臨終狀態(tài)發(fā)生多個(gè)臟器功能衰竭M(jìn)ODS病理本質(zhì)SIRS感染病灶釋放內(nèi)毒素激活炎癥細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞多形核細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)MODS的發(fā)病因素1、誘發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)存在感染灶手術(shù)意外事故持續(xù)存在炎癥灶糖尿病基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰）應(yīng)用激素大量反復(fù)輸血惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷使用抑制胃酸藥物腸道缺血性損傷乳酸血癥ACCP/SCCM Consensus Conference, Critical Care Medicine, 1992MODS

41、的發(fā)病因素2、全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥 細(xì)菌感染是最常見(jiàn)的促發(fā)因素，起“扳機(jī)”作用3、低血容量休克和再灌注損傷4、誘發(fā)MODS的其他因素 醫(yī)源性因素MODS的發(fā)病假說(shuō)1、缺血再灌注損傷假說(shuō)：氧代謝障礙、氧自由基、白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用2、細(xì)菌毒素假說(shuō)3、胃腸道假說(shuō)：腸粘膜屏障、細(xì)菌與內(nèi)毒素移位4、炎癥失控假說(shuō)：局部炎癥反應(yīng)、有限全身炎癥和應(yīng)激反應(yīng)、SIRS與CARS5、兩次打擊與雙相預(yù)激假說(shuō)：級(jí)聯(lián)反應(yīng)6、基因誘導(dǎo)假說(shuō)：應(yīng)激基因（急性期反應(yīng)）、細(xì)胞凋亡（他殺、自殺）MODS臨床特點(diǎn)發(fā)病率高，病死率高，病情進(jìn)展快兇險(xiǎn)病前器官功能相對(duì)良好，休克、感染是主要病因，大都經(jīng)歷嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)或伴有SIR

42、S或免疫低下典型的高代謝狀態(tài)和高動(dòng)力型循環(huán)功能障礙與病理?yè)p害再程度上往往不一致病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官損傷* Meeting reports from ESICM and SCCM,2001MODS的表現(xiàn)形式Munich的研究發(fā)現(xiàn)MODS有兩種模式迅速致命式：極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷、失血、休克、頭部外傷等、導(dǎo)致早期呼吸衰竭，并迅速引起其他器官系統(tǒng)的衰竭（單相速發(fā)型）緩慢或遷延式：但仍是致命的。常常由sepsis引起，于創(chuàng)傷后3-7天發(fā)生（雙相遲發(fā)型）Sepsis為MOF提供了器官損害的支點(diǎn)器官功能失調(diào)順序最早、最多的器官：肺和心血管胃腸道受到重視血液系統(tǒng)受損常是終末表現(xiàn)肝腎衰竭不多見(jiàn)MO

43、DS診斷前驅(qū)誘因：嚴(yán)重感染，缺血缺氧，創(chuàng)傷等起病數(shù)天后出現(xiàn)序貫性臟器功能不全具有SIRS特征受累臟器：肺、肝、心血管、胃腸、腎、腦、血液中國(guó)小兒MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)心血管系統(tǒng) 收縮壓 嬰兒 5.3 kPa，兒童：5 ug/kg.min)等維持 心率 嬰兒200；兒童180 心搏驟停 或 血pH 7.2（PaCO2正常）呼吸系統(tǒng) 呼吸 嬰兒90 兒童70 PaO2 5.3kPa 或 P/F8.7kPa，或需MV(此外手術(shù)后24h)中國(guó)小兒MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (2)神經(jīng)系統(tǒng)Glassgow Score 8分瞳孔固定，散大 (除外藥物影響)腎臟系統(tǒng)Bun35.7mmol/L 或 Cr176.8um

44、ol/L (無(wú)腎疾病)腎衰需透析者胃腸系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍出血需輸血者中毒性腸麻痹，有高度腹脹者中國(guó)小兒MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (3)血液系統(tǒng)急性貧血危象 (血紅蛋白 85.5 umol/LAST或LDH 正常值2倍 (無(wú)溶血) 肝性腦病 II級(jí)或以上MODS死亡率死亡率不完全取決于臟器衰竭的數(shù)量,還與 原發(fā)病情及感染控制的程度 損傷的嚴(yán)重情況 持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短病人原來(lái)基礎(chǔ)臟器功能的情況全身性免疫-炎癥反應(yīng)的程度和持續(xù)時(shí)間ICU醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，醫(yī)療技術(shù)，對(duì)MOF認(rèn)識(shí) MODS死亡率MODS監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)：MODS病情隱匿、發(fā)展迅速、應(yīng)密切觀察提高監(jiān)測(cè)技術(shù)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)形式多樣，可存在短暫病情穩(wěn)定期MODS獨(dú)

45、立于發(fā)病原因MODS監(jiān)護(hù)器官功能監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)：心臟功能、尿量、胃腸粘膜Phi測(cè)定呼吸功能：動(dòng)靜態(tài)胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q、 血?dú)狻O2DO2、彌散功能消化功能：Phi、乳果糖/甘露醇雙糖探針、D乳酸肝功能：GPT/GOT、凝血因子與蛋白合成、 視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白、膽紅素腎功能：尿量、BUN、Cr、血電解質(zhì)凝血功能：凝血全套、D二聚體中樞神經(jīng)：Glasgow評(píng)分、腦死亡評(píng)分 免疫系統(tǒng): 包括感染的監(jiān)測(cè) 水與電解、代謝及營(yíng)養(yǎng)：血糖 氧輸送的監(jiān)測(cè)治療原則1.迅速處理原發(fā)病,消除病因2.全面有效的臟器支持；維護(hù)臟器功能3.調(diào)整機(jī)體內(nèi)的免疫平衡，治療炎癥反應(yīng)4.在處理任何臟器功能不全的情

46、況,應(yīng)有全局綜合的觀點(diǎn)治療原則器官支持治療器官替代治療器官替換治療MODS 死亡高危因素兩極年齡：小兒1歲存在慢性系統(tǒng)疾病或臟器功能不全MODS受累臟器數(shù)量入院時(shí)危重評(píng)分THANK YOU常用藥品的正確服用方法 XXX中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主講人：XXX藥品的正確服用方法及注意事項(xiàng) 時(shí)常會(huì)聽(tīng)說(shuō)一些人們?cè)诜盟幤窌r(shí)常會(huì)發(fā)生的一些問(wèn)題，如飯前吃藥好，還是飯后吃藥好；可不可以不用水直接服用藥片等等問(wèn)題。還有一些，人們直接也不看藥品說(shuō)明書(shū)，或不記得醫(yī)生的囑咐，服用了錯(cuò)誤的量或錯(cuò)誤的藥之類(lèi)的種種問(wèn)題。 今天就來(lái)跟大家按給藥途徑、服用時(shí)間，藥品功用等方面探討一下該怎么正確的服用，另外我們?cè)诜幹霸撟⒁庖恍┦裁础?/p>

47、 口服藥的正確使用 口服是藥品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平穩(wěn)和相對(duì)安全的特點(diǎn)。常見(jiàn)的口服藥劑型有片劑、膠囊、顆粒劑、散劑和溶液劑等，根據(jù)藥物本身特點(diǎn)和疾病治療需求又設(shè)計(jì)了各種緩、控釋口服制劑和咀嚼片、含化片、漂浮片等定點(diǎn)釋放或發(fā)揮局部作用的口服制劑?；颊咭庾R(shí)不清或其他原因造成的不能完成吞咽動(dòng)作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手術(shù)患者 患者胃腸吸收功能障礙 例如:圍手術(shù)期患者、腸切除患者、晚期腫瘤患者藥物本身不宜作為口服給藥使用 例如:青霉素G、鏈霉素、頭孢唑林、胰島素藥物雖可口服但不能發(fā)揮特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、膠原蛋白（大多數(shù)生化制劑）不宜口服給藥的情況 藥品上市前均進(jìn)

48、行過(guò)藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)方面的研究，說(shuō)明書(shū)上對(duì)給藥劑量和用藥次數(shù)均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，不得隨意更改。多數(shù)藥品1日2次或1日3次，但緩釋、控釋制劑逐年增加，減少了患者用藥次數(shù)，患者用藥時(shí)應(yīng)注意根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)加以區(qū)別。 另外，要注意藥品的日限定劑量和極量，部分藥品由于毒性較大或消除緩慢，易造成機(jī)體積蓄中毒，因而限定了日劑量和療程。 用前認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū) 口服藥劑型與使用特點(diǎn)口服液體制劑口服固體制劑優(yōu)點(diǎn)：吸收快好使用方便缺點(diǎn)：定量不準(zhǔn)易霉變合 劑口服劑糖漿劑優(yōu)點(diǎn)：作用平穩(wěn)攜帶方便缺點(diǎn)：起效緩慢易潮解片 劑膠囊劑顆粒劑口服顆粒劑對(duì)于西藥顆粒劑，特別是抗生素顆粒劑，只可用涼開(kāi)水沖化后，立即服用

49、。對(duì)于中藥顆粒劑，一般須用適量熱開(kāi)水沖化，以保證有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用?？诜w粒劑注意事項(xiàng)抗生素顆粒劑，用涼開(kāi)水沖化后不可長(zhǎng)時(shí)間放置。因?yàn)榭股卦诟邷睾陀兴臈l件下，容易分解產(chǎn)生致敏物質(zhì)，不僅降低療效，還可使人產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)?？诜瑒┗蚰z囊劑首先要明白藥片必須整片服用還是嚼碎服用。其次要明白服藥時(shí)間，是餐前還是餐后;是兩餐之間還是和飯一起服用;是清晨還是睡覺(jué)前服。最后，服藥前洗凈雙手，準(zhǔn)備一杯200毫升左右的溫開(kāi)水，先喝一口水潤(rùn)濕一下口腔和食道，再把藥片放入舌面上，喝一口水，將藥片和水同時(shí)咽下，接著將剩下的水喝完，站立或走動(dòng)1-2分鐘。特殊口服固體制劑的使用方式膠囊、包衣片、緩釋片

50、、控釋片不得嚼碎。某些急救藥品如硝酸甘油等為增加藥品吸收速度而迅速起效，應(yīng)進(jìn)行咀嚼。咀嚼片，該劑型的設(shè)計(jì)目標(biāo)為通過(guò)咀嚼運(yùn)動(dòng)粉碎藥物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、鋁糖鋁、孟魯司特咀嚼片等；胃黏膜保護(hù)劑，如復(fù)方谷氨酰胺顆粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保護(hù)膜；口服固體制劑服藥用水口服藥品以溫開(kāi)水送服為宜，尤其是含蛋白質(zhì)或益生細(xì)菌類(lèi)成分的藥品如多酶片、乳酸菌素片，受熱后凝固變性，失去作用。維生素C、維生素B1、B2等藥品受熱后易造成化學(xué)結(jié)構(gòu)破壞，也不宜熱開(kāi)水送服?？诜幤芬运头砸槐繛橐?，過(guò)多飲水沒(méi)有必要，在某些情況下可能影響藥效。而有些藥物影響人體水鹽代謝必須增加飲水量。口服液體制劑使用注

51、意事項(xiàng)合劑多為混懸溶液，允許有少量沉淀，使用時(shí)應(yīng)搖勻后服用止咳糖漿類(lèi)口服液體制劑若用水沖服則可降低糖漿粘稠度，不能在呼吸道形成保護(hù)膜，影響療效，因此使用時(shí)不得以水送服。口服液體制劑多為非最終滅菌制劑，使用時(shí)應(yīng)觀察澄明度；發(fā)現(xiàn)絮狀沉淀應(yīng)仔細(xì)辨別是否為霉菌?？诜后w制劑應(yīng)常溫儲(chǔ)存，冷藏后沉淀增多?？诜后w制劑有效期較短（多為6個(gè)月），不得長(zhǎng)期儲(chǔ)存。服用劑量盡量準(zhǔn)確，無(wú)量杯應(yīng)按刻度服用。用后旋緊瓶蓋。 飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響 現(xiàn)代藥動(dòng)學(xué)的研究表明，許多藥物在體內(nèi)的吸收利用， 不但明顯受胃內(nèi)食物和合并用藥的影響， 而且服藥時(shí)機(jī)也可影響療效。 按時(shí)口服藥品優(yōu)點(diǎn)： 有利于達(dá)到藥物的最佳吸收。 有利于獲得

52、最佳治療效果。 有利于減輕不良反應(yīng)。 有利于避免藥理性拮抗作用。1、頭孢氨芐膠囊，飯后服藥影響吸收可使療效降低，血藥濃度下降。維生素B2 飯后服可使藥物緩慢進(jìn)入小腸，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛腸溶片等空腹服用，將會(huì)加重不良反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍。3、抗酸劑氫氧化鋁，氧化鎂與西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收減少，血濃降低。4、胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)在飯前半小時(shí)服用，否則療效降低。飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響栓 劑 用時(shí)將栓劑取出，以少量溫水濕潤(rùn)后，戴上指套，輕輕塞入肛門(mén)內(nèi)。對(duì)于起全身作用的栓劑，需塞入肛門(mén)內(nèi)2厘米處，以達(dá)到直腸部位，保證藥物吸收。對(duì)于起局部作用(如治療外痔和肛裂)的栓劑，僅塞入肛門(mén)口即可。給藥后，丟掉指套，清洗雙手。例如：退熱栓、吲哚美辛栓。皮膚用藥皮膚用藥前，首先應(yīng)清洗患處并擦干，其次不要用手涂藥，最好用棉簽涂擦，然后按摩患處1-2分鐘，以保證藥物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、魚(yú)石脂軟膏、曲安奈德益康唑乳膏等。氣霧劑冬天將來(lái)臨，鼻炎和哮喘患者增多，他們多半會(huì)使用氣霧劑。在使用鼻腔氣霧劑時(shí)，應(yīng)將噴嘴伸入鼻腔內(nèi)，按下噴霧閥時(shí)，不可吸氣，以免藥物隨氣流進(jìn)入肺部，產(chǎn)生不良反應(yīng)。 在使用肺部氣霧劑時(shí)，除去罩帽，瓶身倒置，將罩口含在口中，對(duì)準(zhǔn)咽部，先呼氣，在深深吸氣的同時(shí)立即按壓閥門(mén)，使藥?kù)F充分吸入肺部，屏息10秒中。如須再次吸入，至少等1分鐘。