抗菌藥的臨床應(yīng)用2015.1課件

1、抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用貴港市婦幼保健院藥劑科 李 仙前 言 抗菌藥物是臨床使用面最廣、涉及問題較多且消耗費(fèi)用最高(約占30%40%)的一大類藥物。抗菌藥物在感染性疾病的治療中發(fā)揮著非常重要的作用。合理使用抗菌藥物是全球共同關(guān)注的問題。目前，不合理與濫用抗菌藥物的現(xiàn)象在臨床普遍存在，病原菌的耐藥率逐年增加，給抗感染治療帶來了很大困難。 抗菌藥物不合理使用及濫用導(dǎo)致后果增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)耐藥性濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗菌藥濫用抗菌藥物濫用導(dǎo)致“超級(jí)細(xì)菌”產(chǎn)生 “超級(jí)細(xì)菌”號(hào)稱百藥不侵抗菌藥物使用不合理的情況 選用對(duì)病原體感染無效或

2、療效不強(qiáng)的藥物。 劑量不足或過大。 用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。 病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。 過早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥。 產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他藥物。 給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不正確。 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥。 應(yīng)用不適當(dāng)?shù)目咕幬锝M合。 過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合措施。 無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。 戴自英等主編實(shí)用抗菌藥物學(xué)第二版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.1998,P57）抗菌藥物使用不合理的情況 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 2004年11月，國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確

3、、合理，基于以下兩個(gè)方面：是否有應(yīng)用抗菌藥物的指征；選用的品種及給藥方案是否正確、合理時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥給藥分類與特點(diǎn)主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的青霉素青霉素G G+球菌（鏈球菌、敏感葡萄球菌），溶血性鏈球菌對(duì)青霉素高度敏感，但葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥嚴(yán)重 G-球菌（腦膜炎、淋病奈瑟菌） 白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、螺旋體、放線菌、梭狀芽胞桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性。青霉素類抗生素廣譜青霉素阿莫西林 對(duì)G+球菌和G桿菌均有效， 但對(duì)G+球菌的作用不如青霉素G。 對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)具抗菌活性的青霉素對(duì)銅綠假單胞菌等G桿菌有效哌拉西林等品種對(duì)假單胞菌屬耐藥嚴(yán)重。哌拉西林 繁殖期殺菌劑屬于時(shí)間

4、依賴性抗生素，半衰期短，水溶液不穩(wěn)定，無明顯的PAE(抗生素后效應(yīng))，對(duì)于嚴(yán)重感染，應(yīng)采用q6h 或 q8h給藥 間歇快速給藥法。 大劑量靜推或靜滴速度過快時(shí)，有可能發(fā)生青霉素腦病。 無論采用何種給藥方式，使用前必須詢問過敏史，并行青霉素皮膚試驗(yàn)。青霉素類臨床應(yīng)用注意第一代頭孢菌素特點(diǎn) 主要用于產(chǎn)酶金葡菌、其他敏感G+球菌和部分G-桿菌,僅頭孢硫脒可用于腸球菌感染。 對(duì)G- 菌易耐藥(不耐酶)。 對(duì)MRSA(耐甲氧/苯唑西林金葡菌)、 MRCNS(耐甲氧/苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌)無效。 劑量較大時(shí)具有腎毒性。 難以透過血腦屏障。二代頭孢品種頭孢呋辛（頭孢呋辛酯po） 頭孢替安頭孢克洛po頭

5、孢丙烯po 等三代頭孢品種: 頭孢噻肟對(duì)銅綠假單胞菌 無 效 頭孢曲松對(duì)銅綠假單胞菌 頭孢他定 有 效 頭孢哌酮 第三代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)G+球菌的活性低于一、二代頭孢; 對(duì)G-桿菌的作用比二代強(qiáng)大，適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等G-桿菌所致嚴(yán)重感染 。頭孢他定、頭孢哌酮治療銅綠假單胞菌感染有效。頭孢曲松T1/2長達(dá)78h?？诜^孢用于敏感菌引起的輕、中度感染。也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例。 頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶在CSF中可達(dá)到有效治療濃度，頭孢哌酮難以透過CSF。頭孢類皮試問題禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。進(jìn)口品

6、種很少發(fā)生過敏反應(yīng)。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。皮試用原液稀釋。皮試液濃度 0.25mg/ml或0.5mg/ml。劑量0.1ml。目前臨床應(yīng)用阿莫西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦-內(nèi)酰胺酶抑制劑使-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜增廣，抗菌活性增強(qiáng)。-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類 碳青霉烯類抗生素是超廣譜抗生素。臨床現(xiàn)在使用的品種 亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽?碳青霉烯類主要特點(diǎn)（二） 厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。 多重耐藥菌混合感染 醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重 癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療 重錘猛擊，升階梯與降階梯 補(bǔ)充B族維生素 停

7、藥及時(shí)補(bǔ)充微生態(tài)制劑 泰能易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。 美羅培南、帕尼培南可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 不同品種抗菌活性有差異。 碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁（泰能）體內(nèi)易被腎去氫肽酶水解滅活，故需與抑制劑合用；抗菌譜廣；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬由于產(chǎn)生金屬酶，MRS因靶位改變對(duì)本品耐藥；臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染，尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。屬于時(shí)間依賴型抗生素對(duì)革蘭陽性菌有一定的PAE，對(duì)革蘭陰性菌沒有PAET%MIC對(duì)治療效果有較好的預(yù)見作用當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌會(huì)很快恢復(fù)生

8、長半衰期普遍較短，需多次給藥不良反應(yīng)不一定與恒定血清濃度或組織濃度有關(guān)-內(nèi)酰胺類抗生素評(píng)價(jià) 紅霉素、阿奇霉素目前臨床常用品種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等， 組織中濃度相對(duì)高,是血藥濃度的數(shù)倍 經(jīng)膽汁排泄 有PAE 不易透過血腦屏障 適于中、輕度感染 紅霉素等品種可作為青霉素過敏患者的替代用藥新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)抗菌譜擴(kuò)大，抗菌活性增強(qiáng)；組織細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，血藥濃度也有所提高，體內(nèi)分布廣，半衰期長；口服吸收良好，給藥劑量與次數(shù)減少；副作用輕微，易于耐受；有潛在的免疫調(diào)節(jié)功能；對(duì)生物被膜的作用。其他各類 林可霉素和克林霉素（金葡菌骨髓炎的首選） 四環(huán)素類：金霉素、土霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素） 其他類 磷霉素、夫西地酸、利福霉素類、硝咪唑類抗真菌藥三唑類：氟康唑制霉菌素抗菌藥物對(duì)細(xì)菌作用的分類抗感染治療中應(yīng)注意的問題根據(jù)感染部位和本病區(qū)病原菌流行趨勢預(yù)測病原菌種類使用廣譜抗生素之前注意采集各種標(biāo)本先進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,涂片陽性者可根據(jù)細(xì)菌形態(tài)予以經(jīng)驗(yàn)治療，藥敏結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整。 （三級(jí)報(bào)告）嚴(yán)重感染選用殺菌劑聯(lián)合給藥（尤其病原菌易產(chǎn)生耐藥的品種：大環(huán)、喹諾酮、利福平等）預(yù)防真菌感染綜合措施 在抗感染治療的過程中，不能忽視機(jī)體免疫功能的重