老年高血壓的處理課件

1、老年高血壓的處理楊 慶四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科老年高血壓的診斷時間：某星期二下午 地點：住院部內(nèi)科大樓12樓女性，69歲，平日無癥狀。1天前與人吵架后覺頭暈，于院外測血壓為180/75mmHg。予口服硝苯地平緩釋片。后仍覺頭暈。今晨服藥后，覺頭暈還有加重，門診測血壓170/70mmHg，收入住院。再次休息狀態(tài)下測定血壓為170/70mmHg基本確診為原發(fā)性高血壓換藥控制血壓 波依定5mg qd治療反應(yīng)用藥后血壓變化不大，仍覺頭暈加藥，二聯(lián)倍他樂克12.5mg bid ，仍覺頭暈。血壓165/65mmHg波依定加量為5mg bid病人癥狀改善不明顯，上廁所時暈倒，頭部血腫。我們有何教訓(xùn)？在處理策略

2、上忽視了老年高血壓患者的特點，導(dǎo)致了不良后果Aging: Vascular Changes內(nèi)膜、中膜增厚Matrixcollagen depositionincreased fibronectincrosslinking (Advanced Glycosylation Endproducts)Net result is increased vascular stiffness.壓力感受器敏感性降低導(dǎo)致血壓波動血壓自我平衡受損高血壓體位（直立性低血壓）餐后低血壓交感活性增加肥胖(BMI 30 kg/m2) NHANES III; 1999-2002; CDC NCHS Data老年高血壓，神經(jīng)內(nèi)

3、分泌胰島素抵抗交感神經(jīng)興奮與正常血壓的老年人相比，老年高血壓者SNS activity 明顯增加a-受體介導(dǎo)的血管收縮增強Growing old is like being increasingly penalized for a crime you havent committed.Anthony Powell, Temporary Kings 表現(xiàn)在臨床上收縮性高血壓假性高血壓晝夜波動幅度大體位變化時血壓波動幅度大體位性低血壓情緒影響大白大衣高血壓易誘發(fā)心腦血管事件合并其他疾病收縮性高血壓血管硬化是收縮性高血壓的根本原因脈壓增大血管硬化導(dǎo)致舒張壓的降低18-2930-3940-4950-5

4、960-6970-7980+0708011013015018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+070801101301500708011013015007080110130150DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)Men, Age (y)Women, Age (y)Non-Hispanic BlackNon-Hispanic WhiteMexican AmericanPulse pressurePulse pressure不同年齡平均收縮、舒張

5、壓、脈壓與年齡變化的關(guān)系Burt VI, et al. Hypertension. 1995;25:305-313.Framingham 研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)65歲男性，血壓為160/90 mmHg，或血壓為160/70 mmHg，誰更危險？SBP/DBPMABPPulse PressurePatient 1140/9410946Patient 2158/8410974如何確定假性高血壓注意血壓高而無靶器官的損害注意其他部位血壓值注意收縮壓異常升高注意服用藥物后的反應(yīng)白大衣高血壓定義及特點定義：診所（醫(yī)院內(nèi)）測得的血壓大于非診所（醫(yī)院內(nèi)）測得的血壓診所測得的

6、高血壓病患中，白大衣高血壓的發(fā)生率為約1/4患病率隨年齡增加而增加尤其是單純收縮壓升高老年患者女性更易得白大衣高血壓573例病人診所血壓和動態(tài)血壓點狀分布圖白大衣高血壓的預(yù)后，不是想象的那么好體位性低血壓老年患者的特點決定其易發(fā)生血管硬化神經(jīng)反射失調(diào)壓力感受器功能不佳降壓藥物作用其他藥物作用身體狀況不佳（衰老及疲弱）如何確定老年高血壓者易出現(xiàn)體位性低血壓？“If the standing blood pressure is consistently much lower than the sitting blood pressure, the standing blood pressure s

7、hould be used to titrate drug dosages during treatment.”National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in the Elderly.JNC VI. Arch Int Med 157: 2413, 1997小結(jié)：老年患者測量血壓時應(yīng)注意是否有足夠休息情緒是否波動是否正確選擇袖帶是否觸診血壓是否測雙側(cè)上臂及下肢血壓是否多次測定血壓是否測量多個體位血壓立位坐位臥位要診斷高血壓病，血壓一定要高嗎？男性，65歲，中學(xué)物理教師心累

8、1年，復(fù)發(fā)伴氣緊2周患者1年前，開始出現(xiàn)活動后心累。伴咳嗽，為干咳，較劇烈，晝夜無差別。上6層樓需休息2次，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院行心臟彩超，心臟三位片（具體不詳），診斷為：“擴心病”。予以“地高辛、卡托普利、雙克12.mg bid、倍他樂克”治療半月，咳嗽，心累癥狀明顯減輕。2周前因受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)，為求進一步診治而入院。無長期飲酒史。既往未診斷過高血壓病，無胸悶、胸痛，無糖尿病PE：心率：105次/分，房顫心律。BP：120/75mmHg，余心衰的體征心電圖特殊檢查心臟彩超：LV：65mm LA：45mm RV：24mm RA：31 mm IVS：12mm LVPW：11m

9、m AO：31mm LVEF：38% 左、右房室增大，主動脈增寬，左室收縮功能降低請確定診斷心衰的原因？繼發(fā)性擴張型心肌病？藥物或其他物質(zhì)損害冠心病高血壓代謝性瓣膜性感染性神經(jīng)肌源性系統(tǒng)性疾病圍產(chǎn)期心肌病不明原因確定為高血壓導(dǎo)致心衰，ACEI+D 病人血壓逐漸增加老年高血壓患者的診斷具體情況具體分析降壓治療后血壓增加是利好或牛市病人的病史，癥狀，體征及其他資料對正確診斷有相當(dāng)之價值老年高血壓的治療老年高血壓的特點決定其治療的難度大量患者為收縮性高血壓，其根本原因為血管硬化，此狀況難以逆轉(zhuǎn)合并多種臨床狀況，并各有其DESTINY，治療結(jié)果并非樂觀但不管怎么樣，從純粹醫(yī)學(xué)的角度來說，治療老年高血壓

10、還是比不治療要好得多SHEP Study; JAMA 265:3255; 199135% reduction in stroke rateTreating hypertension reduces cardiovascular risk and mortalityPsaty et al.; JAMA 289: 2534, 2003總的治療原則非藥物治療為基礎(chǔ)注意平穩(wěn)降壓最好聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物注意藥物的相互作用及不良反應(yīng)注意降壓藥物對伴隨疾病的影響非藥物治療為基礎(chǔ)限鈉攝入減輕體重適量活動心理社會因素平穩(wěn)降壓緩慢降壓，幾周甚至更長時間逐漸將血壓降至目標(biāo)水平非緊急情況，小劑量（成人的半量）開始急癥高血

11、壓250/130 mmHg 時，宜0.51.0小時內(nèi)將血壓降至180/110mmHg起效平穩(wěn)的長效降壓藥最好能根據(jù)病人動態(tài)血壓所示,恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律老年人高血壓首選的藥物長效平穩(wěn)CCB 施慧達(dá) 絡(luò)合喜等水腫利尿劑聯(lián)用藥物增加療效減少副作用轉(zhuǎn)換酶抑制劑注意藥物的相互作用及不良反應(yīng)老年人不良反應(yīng)的發(fā)生率較年輕人多23倍非激素類抗炎藥注意監(jiān)測聯(lián)合用藥 注意降壓藥物對伴隨疾病的影響慢性阻塞性肺疾病心力衰竭痛風(fēng)低鈉或低鉀血癥者前列腺肥大以上講的都是理論上的東西，實際情況可能更復(fù)雜男性 83歲，一般情況尚可，血壓165/80mmHg，是否降壓治療？Meta-analysis of participants

12、 80 yrs from RCTsLancet 1999; 353:793-796 No benefit seen in cardiovasc death or total mortalityThe HYpertension in the Very Elderly TrialN. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigatorsClinicalT: NCT00122811The Trial:International, multi-ce

13、ntre, randomised double-blind placebo controlledInclusion Criteria: Exclusion Criteria:Aged 80 or more,Standing SBP 140mmHgSystolic BP; 160 -199mmHg Stroke in last 6 months+ diastolic BP; 110 mmHg, DementiaInformed consentNeed daily nursing carePrimary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal)Targ

14、et blood pressure 150/80 mmHg4761 Entered intoPlacebo Run-inPlacebo1912Active1933916 not randomised3845 randomised; Western Europe (86) Eastern Europe (2144), China (1526), Australasia (19), Tunisia (70)At end of trial; 1882 still in double blind, 17 vital status not known, 220 in open follow-upBloo

15、d pressure separationMedian follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg All stroke(30% reduction)P=0.055Total Mortality(21% reduction)P=0.019Fatal Stroke(39% reduction)P=0.046Heart Failure(64% reduction)P0.0001我的看法可適當(dāng)治療，但不必強求緩慢達(dá)標(biāo)生活方式綜合治療（CHD）女性，71歲，血壓170/60 mmHg是否降壓治療？舒張壓低到什么地步不能降壓？即生存曲線有無 J 點Evidence for a J

16、-Curve1979 Stewart 報道舒張壓低于 90 mm Hg，心肌梗死的風(fēng)險增加5倍 1987 Farnett et al., 1991; Samuelsson et al., 1990).舒張壓從100-85危險降低，8580，危險增加Kannel et al. 舒張壓低于 80mmHg 危險增高者僅發(fā)生于收縮壓大于140 mm Hg者. Somes et al., 1999; Vok et al., 1999 單純ISH，中風(fēng)增加見于舒張壓低于65 mm Hg Messerli et al., 2005. INVEST trial of 22,000 冠心病患者MI發(fā)生率70-9

17、060-7020%.低危組 10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險30%101025-30%91120-25%7.51315-20%61610-15%5255-10%2.5402.5-5%1.25802.5%120Based on a reduction of 10-15 mm Hg systolic or 5-8 mm Hg diastolic. BMJ 2000;320:710.如果病人預(yù)期壽命只有1年，需要60個左右患者服藥預(yù)防1次事件；如果只有半年，則需要120個左右服藥預(yù)防1次事件另一個值得考慮的問題，降壓藥本身對此類患者的影響（有效性及安全性）并不清楚對該患者到底進不進行降壓的藥物治療？

18、我的意見，不降壓也罷！若非要治療，不必當(dāng)真！ 66歲男性，退休工人，2年前因頭暈，測血壓為165/95 mmHg，服藥物后好轉(zhuǎn)，后自行停藥。后多次服藥血壓均增高。半年前出現(xiàn)胸悶痛，于劇烈活動后發(fā)生，休息后緩解，每次持續(xù)約數(shù)分鐘。抽煙30余年，偶爾飲酒。母親有高血壓病史，無冠心病。父親早年去世。心率：74次/分，血壓165/95 mmHg。身高：171 cm，體重 68 Kg。A2P2，余無特殊。心電圖見左室肥厚伴勞損病人系極高?；颊?，為降低總的心血管病風(fēng)險，應(yīng)該進行降壓治療治療方面包括治療高血壓病治療冠心病阿司匹林他汀BBACEICCB但病人家中貧窮，妻子有病，兒子混混。是選擇阿司匹林或他汀，還是選擇降壓藥？到底以什么作為標(biāo)準(zhǔn)選擇？藥物的有效性？延長病人的生命減小致殘率提高患者的生命質(zhì)量藥物的經(jīng)濟性？減小病人的花費減小病人失去金錢的痛苦（生命質(zhì)量）如何將兩者結(jié)合起來？花多少錢買生命數(shù)量買生命質(zhì)量生命質(zhì)量生理功能：運動、自我保健、日常活