外科護理學全套課件

1、外科護理學 外科護理學是護理學的一個重要組成部分，是研究如何對外科病人進行整體護理的臨床護理學科。通過研究在現(xiàn)代護理的理念指導下，如何對各類外科病人的生理、心理和社會等多方面的需要，以人的健康為中心，應用護理程序向病人提供整體護理，以達到促進健康，預防疾病，協(xié)助康復，減輕痛苦的目的。第一章 緒論第一節(jié) 外科護理學的發(fā)展簡史石器時代應用石針、砭石治療創(chuàng)傷，切開膿腫，使用傷口包扎、止血、熱敷、按摩等公元前1000年腫瘤切除、清創(chuàng)、截肢、骨折固定等手術(shù)19世紀40年代“南丁格爾”20世紀后麻醉專業(yè)以及ICU的建立和發(fā)展21世紀免疫學、遺傳學、分子生物學等第二節(jié) 外科護理學的范疇理論基礎(chǔ)需要基礎(chǔ)醫(yī)學理

2、論、外科學理論、護理學基礎(chǔ)理論等自然科學知識，還需要心理學、倫理學和社會學等人文科學知識。主要任務在醫(yī)院進行各種外科疾病的護理，促使外科患者早日康復。五大分類創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形和其他。外科領(lǐng)域不斷擴大，分工越來越細，逐步建立了骨外科、泌尿外科、整形外科、心外科、神經(jīng)外科、小兒外科、老年外科等專業(yè)。良好的專業(yè)態(tài)度精湛的專業(yè)護理能力正確的專業(yè)價值觀潛在的護理發(fā)展能力評判性思維第三節(jié) 外科護士應具備的素養(yǎng)第2章第2節(jié)水鈉代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂的護理 概念 不同原因引起的水和鈉的代謝紊亂，存在程度差異，鈉既可按比例喪失，也可失水分少于失鈉或多于失鈉。臨床將水、鈉代謝紊亂分為四種類型高滲性缺水 低

3、滲性缺水 等滲性缺水 水中毒 高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水和鈉同時缺水，但失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。 病因一、.攝入水分不足，如過分控制病人入水量，鼻飼高濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液或靜脈注射大量的高滲液體。二、水分喪失過多，如大面積燒傷暴露療法、大面積開放性損傷經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、高熱大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高滲性利尿等。臨床表現(xiàn) 一般將高滲性缺水分為三度：一、輕度缺水 缺水量占體重的2%4% 二、中度缺水 缺水量占體重的4%6% 三、重度缺水 缺水量大于體重的6% 輔助檢查 一、尿比重增高。二、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白

4、量、血細胞比容輕度升高。三、血清鈉150mmol/L。 治療要點 盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。鼓勵病人飲水及經(jīng)靜脈補充非電解質(zhì)溶液，如5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。 低滲性缺水（hypotonic dehydration） 系水和鈉同時丟失，但失水少于失鈉，血清鈉低于135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。 病因 一、消化液呈持續(xù)性喪失，致大量鈉鹽丟失，如長期胃腸減壓、反復嘔吐或慢性腸瘺。二、大面積創(chuàng)面的慢性滲液。三、排鈉過多，如使用排鈉的利尿劑依他尼酸（利尿酸）、氯噻酮等，能抑制腎小管對Na+的重吸收，使Na+和水分共同隨尿排出。四、鈉補充不足，如治療等滲性

5、缺水時過多補充水分而忽略鈉的補充。臨床表現(xiàn) 一、輕度缺鈉 血清鈉為130mmol/L左右 二、中度缺鈉 血清鈉為120mmol/L左右 三、重度缺鈉 血清鈉低于110mmol/L 治療要點 積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。輕、中度缺鈉病人，一般補充5%葡萄糖鹽溶液；重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液，再靜脈滴注高滲鹽水，以進一步恢復細胞外液的滲透壓。 等滲性缺水（isotonic dehydration） 水和鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓保持于正常范圍，因細胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見的缺水類型。病因 一、消化液急性喪失，如大量嘔吐

6、和腸瘺等。二、體液喪失于第三腔隙，如腸梗阻、急性腹膜炎、腹腔內(nèi)或腹膜后感染、大面積燒傷等。 臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低及少尿等癥狀，但不口渴。當短時間內(nèi)體液喪失達體重的5%時，可表現(xiàn)為心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢端濕冷、組織灌注下不良等血容量不足的癥狀；當體液繼續(xù)喪失達體重的6%7%時，休克表現(xiàn)明顯，常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。治療要點 尋找并消除原發(fā)病因，防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪失，并積極補充。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量，但應注意大量補充等滲鹽水時因其氯含量高于血清氯含量，有導致高氯

7、性酸中毒的危險。而平衡鹽溶液內(nèi)電解質(zhì)含量與血漿相似，用于治療將更為合理和安全，常用的有乳酸鈉和復方氯化鈉溶液。水中毒（water intoxication） 總?cè)胨砍^排出量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增加，又稱水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。較少見。 病因 一、腎衰竭，不能有效排出多余水分；二、因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌過多； 大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補充水分過多。 臨床表現(xiàn) 一、急性水中毒 發(fā)病急，因腦細胞腫脹和腦組織水腫可造成顱內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)、精神癥狀 .二、慢性水中毒 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加、軟弱無力、嘔吐、嗜睡、淚液和唾液增多等現(xiàn)象。一般

8、無凹陷性水腫。治療要點 輕者只需限制水攝入，嚴重者除嚴禁水攝入外，靜脈輸注高滲鹽水，以緩解細胞腫脹和低滲狀態(tài)。成年病人氯化鈉日補充量不應超過20g；酌情使用滲透性利尿劑，如2%甘露醇200ml快速（20分鐘內(nèi)）靜脈滴注。 休克的護理護理評估 一、健康史 二、 身體狀況1 意識和精神狀態(tài) 2 皮膚色澤及溫度 3 生命體征 4 尿量及尿相對密度 5 外周血管 三、 輔助檢查 四、病人治療情況 五、 心理、社會狀況 護理問題 體液不足 組織灌注量改變 心排血量減少氣體交換受損 體溫異常 有感染的危險 潛在并發(fā)癥 . 護理措施 緊急護救1 保持病人安靜，休克病人應就地進行搶救，避免過多搬動或遠距離的轉(zhuǎn)

9、運。2 安置休克臥位，安置病人于平臥位或頭和軀干抬高2030、下肢抬高1520臥位。3 立即開放兩條靜脈通道，及時補充血容量。4 控制出血 5 保持呼吸道通暢 緊急護救6 改善缺氧狀態(tài)7 使用抗休克褲 8 調(diào)節(jié)體溫 9 鎮(zhèn)靜、止痛 10 留置導尿管監(jiān)測腎功能 11 放置CVP導管監(jiān)測CVP；心電圖監(jiān)測有無嚴重心律紊亂、心肌梗死等 補充血容量 是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。 原則:及時、快速、足量。 輸液的種類有兩種：晶體液和膠體液。 （ 一般先補給晶體溶液如平衡鹽溶液、生理鹽水、葡萄糖溶液等，以增加回心血量和心排血量；再輸入擴容作用持久的膠體液如全

10、血、血漿、血漿增量劑、白蛋白等，以減少晶體液滲出至血管外第三間隙。）改善組織灌注1 休克體位 2 使用休克褲 3 應用血管活性藥物 4 增強心肌功能 改善組織灌注 5 保持呼吸道通暢(1)觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度(2)避免誤吸，窒息 (3)協(xié)助病人咳嗽，咳痰 6 預防感染 改善組織灌注7 維持正常體溫 (1)密切觀察體溫變化，每4小時測一次體溫。(2)保暖 (3)庫存血的復溫 改善組織灌注8 遵醫(yī)囑用藥 (1)血管活性藥物 (2) 強心藥物 (3) 抗凝藥物 (4) 糖皮質(zhì)激素 (5) 抗菌藥物 (6) 其他藥物 改善組織灌注9 病情觀察 (1)意識 (2)生命體征 (3)皮膚

11、、粘膜 (4)周圍靜脈癟陷和毛細血管充盈時間 (5)尿量及尿相對密度 改善組織灌注10 其他護理 (1)呼吸道護理 (2)皮膚護理 (3)導尿管護理 (4)安全防范措施對煩躁不安或意識不清者，應采取安全防范措施。(5)營養(yǎng)支持護理 11 心理護理 急性呼吸窘迫綜合征概念急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指患者原心肺功能正常，由于肺內(nèi)、外致病因素(如嚴重感染、休克、燒傷、嚴重創(chuàng)傷、DIC和大手術(shù))而引起肺微血管和肺泡上皮損傷為主的肺部炎癥綜合征。表現(xiàn)為進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。ARDS是一種典型的急性呼吸衰竭，一旦發(fā)

12、生危險很大，且多半不是孤立存在，常是MODS先兆或重要組成部分。病因1 損傷 2感染 3肺外器官系統(tǒng)其他病變 4休克和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 5其他 發(fā)病機制 主要是肺泡上皮細胞及肺毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷、肺泡-毛細血管膜的通透性增加和肺泡表面活性物質(zhì)數(shù)量減少和活性降低。毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷主要與肺內(nèi)炎癥細胞(中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞)的積聚和激活后增加毛細血管內(nèi)皮炎癥細胞通透性有關(guān)。一些炎性細胞和內(nèi)皮細胞可釋放細胞因子和炎性介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子(TNF-)、白介素類(IL-1、IL-6、IL-8等)、氧自由基、血栓素等，都可造成肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，通透性增加，發(fā)生滲出性

13、肺水腫。臨床表現(xiàn) ARDS的臨床表現(xiàn)可分為三期：一、 初期 患者突然出現(xiàn)呼吸加快，有呼吸窘迫感，肺部聽診無啰音，X線檢查無變化，動脈血氧分壓下降，一般吸氧不能緩解。二、 進展期 患者明顯呼吸困難和發(fā)紺，呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，X線胸片可見有廣泛性點、片狀陰影。 三、 末期 患者呈深昏迷，心律失常，動脈血氧分壓繼續(xù)下降，酸中毒繼續(xù)加重。提示呼吸衰竭已達臨終狀態(tài)。此期心跳變慢至停止。治療要點 一、 有效的呼吸支持以改善換氣功能 二、維持循環(huán)，改善血流動力學 三、藥物治療 四、補充營養(yǎng) 五、 積極治療原發(fā)病針對病因給予相應的治療 護理措施 一、處理原發(fā)病二、糾正低氧血癥 三、維持血容量與控制肺

14、水腫 四、預防感染 五、營養(yǎng)支持 腦復蘇及復蘇后的處理 腦復蘇的概述 正常腦血流量為每100g腦組織每分鐘4560ml，如20ml即有腦功能的損害（神經(jīng)功能衰竭臨界值），而10ml則導致不可逆損害（腦衰竭臨界值）。人腦只占體重的2%，卻需全身血流量的20%，占心排血量的15%，占全身耗氧量的20%，嬰兒可達50%。心搏停止后15s內(nèi)，腦組織可利用的氧將耗盡，有氧代謝的三羥酸循環(huán)停止，繼而進行無氧酵解，5min內(nèi)儲存的葡萄糖和腺苷耗盡，所有需能發(fā)應停止。57min出現(xiàn)廣泛細胞超微結(jié)構(gòu)損害，細胞膜幾乎立刻發(fā)生泄露，引起細胞內(nèi)和細胞間隙的水腫，隨即電壓依賴性Ca2+通道開放，酸性代謝產(chǎn)物蓄積。在未復

15、蘇情況下，此種狀態(tài)持續(xù)60min仍有逆轉(zhuǎn)希望。一旦復蘇成功，將導致再灌注損傷，出現(xiàn)廣泛的繼發(fā)性腦梗塞。 影響腦復蘇成功的因素四個時間因素：心搏驟停前的缺氧時間。心搏驟停時間（由心搏驟停到心肺復蘇開始時間）。心肺復蘇時間。復蘇后低氧血癥時間。 腦復蘇的總目標 維持足夠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流灌注。降低顱內(nèi)壓并維持其在正常范圍內(nèi)。降低腦代謝。停止驚厥。消除自由基。減少細胞自溶。腦復蘇治療及護理措施 1維持血壓 2呼吸管理 3預防和治療水腫 4低溫治療 5鈣拮抗劑的應用 心肺腦復蘇有效指標（1）頸動脈搏動 （2）面色（口唇）復蘇有效時，可見面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤；如面色變灰白，則說明復蘇無效。（3）瞳孔 復蘇

16、有效時，可見瞳孔有大變?。蝗缤子尚∽兇?、固定、角膜混濁，則說明復蘇無效。（4）神志 終止搶救的標準（1）腦死亡 （2）有無心跳及脈搏，心電圖呈直線。 復蘇后的治療和護理 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護1心電監(jiān)護 2脈搏、心率和動脈壓的監(jiān)測 3中心靜脈壓的測定 4末梢循環(huán)的觀察 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護 1保持呼吸道通暢 2肺部并發(fā)癥的監(jiān)護 3應用人工呼吸機的注意事項 腦缺氧監(jiān)護 1應及早應用低溫療法及脫水劑。 2嚴密監(jiān)測血容量及電解質(zhì)變化。 維持酸堿平衡1、心臟停搏時間長的病人，在復蘇后隨著微循環(huán)改善，組織內(nèi)堆積的酸性代謝產(chǎn)物可能不斷被帶入血液，造成“洗出性酸中毒”，或由于較長時間的低血壓和缺氧，代謝性酸中毒仍繼續(xù)發(fā)

17、展。腦缺氧后，嚴重的酸中毒會使細胞的生存時間大大縮短，糾正組織酸中毒的措施也可以同時糾正腦內(nèi)酸中毒。雖然過度換氣能使動脈血二氧化碳分壓降低，對酸中毒有一定的治療作用，但其代償能力畢竟有限，故適量應用堿性藥物還是必要的，可根據(jù)動脈血氣、酸堿分析酌情決定碳酸氫鈉的用量。2、護理中應密切觀察體征，如有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的表現(xiàn)，并及時采取防治措施。腎功能的監(jiān)護 1使用血管收縮藥物時應每小時測尿量，每8小時結(jié)算出入液量，每24小時總計。2觀察尿的顏色及比重。 密切觀察病人的癥狀和體征 1出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動、呼吸頻率明顯增快或呼吸形式明顯不正常時，應注意防止呼

18、吸衰竭。2出汗或大汗淋漓、煩躁不安、四肢厥冷是休克癥狀，應采取相應措施。3觀察病人意識，發(fā)現(xiàn)定向障礙、表情淡漠、嗜睡、發(fā)紺（其范圍從手指、足趾向手和足擴展），說明腦缺血、缺氧，應采取緊急措施，防止腦功能損傷。4如瞳孔縮小，對光反應恢復，角膜、吞咽、咳嗽等反射也逐漸恢復，說明復蘇好轉(zhuǎn)。積極治療原發(fā)病，防治繼發(fā)感染 心臟驟停的病人由于昏迷及體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，營養(yǎng)供應困難，機體防御能力降低，加之搶救時一些無菌操作不夠嚴格及應用腎上腺皮質(zhì)激素等，易于并發(fā)感染，應及時防治。第七章 手術(shù)室的管理和工作華山醫(yī)院手術(shù)室 陳慧珍 張華 具 體 章 節(jié) 內(nèi) 容1.第一節(jié) 手術(shù)室布局和人員配備2.第二節(jié) 手術(shù)室物品管理

19、和無菌處理3.第三節(jié) 手術(shù)人員的準備4.第四節(jié) 手術(shù)病人的準備5.第五節(jié) 無菌技術(shù)操作和手術(shù)配合第一節(jié) 手術(shù)室布局和人員配備【布局與環(huán)境】 ( 一） 手術(shù)室的設置和布局 ( 二） 潔凈手術(shù)室的設施和管理 ( 三） 潔凈手術(shù)室的凈化標準 ( 四） 國內(nèi)外潔凈手術(shù)室的基本類型 ( 五） 潔凈手術(shù)室的管理 【布局與環(huán)境】手術(shù)室的位置要求：手術(shù)室應設三條出入 路，一是工作人員出入線路，二是傷病員出入線路，三是器械敷料等循環(huán)供應線路。 工作人員通道病人通道污 物 通 道2. 手術(shù)室須嚴格劃分為限制區(qū)(無菌手術(shù)間)、半限制 區(qū)(污染手術(shù)間)和非限制區(qū)。3. 按手術(shù)有菌或無菌的程度，手術(shù)間可劃分成5類 。4

20、. 潔凈手術(shù)室的設施和管理：潔凈手術(shù)室的基本概念 、潔凈手術(shù)室的凈化原理和潔凈手術(shù)室的凈化標準 5. 潔凈手術(shù)室的管理 第一節(jié) 手術(shù)室布局和人員配備【人員配備】 ( 一）手術(shù)室的組織結(jié)構(gòu) ( 二）手術(shù)室護理人員的配置原則 1. 以滿足病人的護理需要為原則 2. 以優(yōu)化組合為原則 3. 以合理結(jié)構(gòu)為原則 4. 以動態(tài)調(diào)整為原則 第二節(jié) 手術(shù)室物品管理和無菌處理 手術(shù)縫針 醫(yī)用縫線 手術(shù)區(qū)留置多種引流 手術(shù)器械 手術(shù)室常用設備 手術(shù)室高值耗材的管理 第三節(jié) 手術(shù)人員的準備（一） 手術(shù)室的一般規(guī)則（二） 手術(shù)人員手臂的洗刷及消毒 ：包括洗手 的目的、操作流程、刷洗和沖洗原則。（三） 穿無菌手術(shù)衣：包

21、括目的、操作流程、注 意事項。（四） 戴無菌手套：閉合式和開放式穿戴法及注 意事項。戴無菌手套：閉合式和開放式穿戴法及注意事項。第四節(jié) 手術(shù)病人的準備 （一）術(shù)前一般準備：著重點是術(shù)前Time Out. （二）手術(shù)區(qū)皮膚準備：著重點為手術(shù)范圍消毒 原則。 （三）手術(shù)體位的擺放：對仰臥位、側(cè)臥位、俯 臥位和截石位的擺放作了簡單的介紹。 （四）安置體位原則及注意事項 （五）外科常見手術(shù)鋪巾 術(shù) 前 確 認 程 序第五節(jié)無菌技術(shù)操作和手術(shù)配合（一） 無菌技術(shù)操作原則 （二） 無菌器械臺鋪設的目的、流 程、注意事項 （三）手術(shù)中的配合 1. 洗手護士職責 2. 巡回護士職責 3. 器械護士的基礎(chǔ)操作

22、無 菌 器 械 桌 擺 放謝 謝第九章 疼痛【疼痛的定義】疼痛是一種復雜的生理、心理活動，是機體對傷害刺激的一種保護性反應，包括兩種成分：一是傷害刺激機體所引起的疼痛感覺；二是個體對傷害刺激的反應。北美護理診斷協(xié)會（NANDA）將疼痛定義為：個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適或不舒服的感受。國際疼痛學會(IASP)將疼痛定義為：一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受,伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。OP-System OPUS 疼痛的傳導 疼痛的機制人體的多數(shù)組織都有痛覺感受器，分布在皮膚及深部組織內(nèi)研究認為大腦皮質(zhì)是疼痛的感覺和反應發(fā)動的高級中樞痛覺感受器是位于皮膚和其它組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢各種傷害性刺激作

23、用于機體可引起受損組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)這些物質(zhì)作用于游離神經(jīng)末梢，使痛覺沖動沿傳入神經(jīng)迅速傳導至脊髓，通過脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行至丘腦，投射到大腦皮質(zhì)引起疼痛疼痛的共同特征疼痛提示個體的防御功能或人整體性受到侵害疼痛是個體身心受到侵害的危險警告，常伴有生理、行為和情緒反應疼痛是一種身心不舒適的感覺。 疼痛是痛感覺和痛反應兩個成分的結(jié)合。 對痛的反應是各式各樣的如生理反應：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、惡心嘔吐、休克行為反應：煩躁不安、皺眉、咬唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等 情緒反應：緊張、恐懼、焦慮等。 這些反應表明痛覺的存在?！咎弁吹挠?/p>

24、響因素】（一）年齡（二）個性特征（三）既往經(jīng)驗（四）社會文化背景 （五）注意力（六）情緒（七）疲乏 （八）社會支持系統(tǒng)（九）醫(yī)源性因素【疼痛對機體的危害】術(shù)后疼痛影響心血管功能，使心率加快，血壓增高，可延緩術(shù)后病人呼吸功能恢復，以致發(fā)生肺實變及肺炎。疼痛還可使機體產(chǎn)生負氮平衡，不利于機體康復。疼痛可導致尿潴留、惡心嘔吐等不良反應，術(shù)后疼痛還可使淋巴細胞減少、增加術(shù)后感染等病發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織疼痛分級 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥【疼痛的分類】按疼痛的

25、組織來源、發(fā)生原因和性質(zhì)可分為末梢性疼痛、中樞性疼痛和精神性疼痛按疼痛的性質(zhì)可分為鈍痛、銳痛；按疼痛的程度可分為微痛、輕痛、甚痛和劇痛按疼痛的病程可分為短暫性疼痛、急性疼痛和慢性疼痛按疼痛的解剖部位廣義上可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛【疼痛評估】（）相信患者的主訴（）收集全面、詳細的疼痛病史（）注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素（）選擇簡單易行的評估工具動態(tài)地進行疼痛評估QUESTT模式，Q：詢問患者；U：使用疼痛量表；E：評估行為和生理變化；S：尋求家庭的參與；T：思考疼痛的原因；T：采取措施并評價效果。評估內(nèi)容1、起源和發(fā)病史2、部位3、持續(xù)時間和規(guī)律4、性質(zhì)5、程度6、有無伴隨癥狀常

26、用的評估方法（一）單維度評估量表(Unidimensional Scales)1、視覺模擬評分法(VisualAnalogue Scales,VAS) 不痛 劇痛2、面部表情疼痛量表( Faces Pain Scale, FPS)3、口述分級評分法(Verbal Rating Scales,VRS)0 表示無痛；1 表示輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；2 表示中度疼痛，適當影響睡眠，需用止痛藥；3 表示重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；4 表示疼痛劇烈，影響睡眠較重，并有其他癥狀；5 表示無法忍受，嚴重影響睡眠，并有其他癥狀。4、數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale,NRS

27、)將一條直線平均分成10 份，在每個點用數(shù)字010 表示疼痛依次加重的程度，0 為無痛，10 為最痛，讓患者自己選出一個最能代表其疼痛強度的數(shù)字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10沒有疼痛 極度疼痛5、“長海痛尺”將NRS 和VRS-5 相結(jié)合，用VRS 對NRS 的刻度進行解釋、限定，綜合利用上述兩者的優(yōu)點，既有比較精確的010 的刻度來評分，又有病人易于理解的文字描述6、Prince - Henry評分法( Prince Henry Pain Scale, PHPS)PHPS分為5個等級，即：0分表示咳嗽時無疼痛；1分表示咳嗽時才有疼痛發(fā)生；2分表示深度呼吸時即有疼痛發(fā)生；3分表

28、示靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕；4分表示靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。（二）多維度評估量表(Multidimensional Scales) 1、初次疼痛評估工具(Initial Pain Tool) 由一個標注疼痛位置的簡圖，一個評估病人疼痛程度的量表和一個作為記錄附加注釋和處理計劃的空間組成。該工具被研制用于病人的初次評估，以獲取關(guān)于疼痛性質(zhì)、病人表達疼痛的方法和疼痛對病人生活影響等信息。2、簡明疼痛調(diào)查表（the Brief Pain Inventory,BPI）BPI 最初是為癌癥人群制定的疼痛調(diào)查表，它包括了有關(guān)疼痛原因、疼痛性質(zhì)、對生活的影響、疼痛的部位等描述詞，以及上述NRS描

29、述疼痛程度，從多方面進行評價。它是一種快速多維的測痛與評價方法。使用此表量化疼痛程度和相關(guān)能力障礙既簡單又迅速。該調(diào)查表一般需要515 min 去完成，適用于各人群和病人。3、McGill 疼痛情況調(diào)查表(McGill Pain Questionnaire,MPQ) MPQ 是眾所周知的全面評估疼痛的多維度測量工具，既評估疼痛的情感及感覺方面，又全面評估疼痛的部位、強度、時間特性等。除了疼痛描述語外，還包括評估疼痛空間分布的身體線圖以及現(xiàn)存疼痛強度的測量?！咎弁醋o理】（一）藥物止痛法1.口服給藥法2.肌內(nèi)注射給藥3.經(jīng)皮下注射給藥4.恒速靜脈輸液泵5.患者自控鎮(zhèn)痛( Patient - Con

30、trolled Analgesia,PCA)6.平衡鎮(zhèn)痛(Balanced Analgesia)7.超前鎮(zhèn)痛( Preemp tive Analgesia)PCA技術(shù)(Patient-Controlled Analgesia) 在預定時間內(nèi)控制系統(tǒng)允許病人根據(jù)自身需要自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物。超前鎮(zhèn)痛和預防性鎮(zhèn)痛術(shù)后切皮前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛

31、定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。從強調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）預防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）（二）常用鎮(zhèn)痛藥物1.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）2.阿片類鎮(zhèn)痛藥（三）藥物治療的主要原則1.無創(chuàng)給藥2.按時給藥 3.按階梯給藥4.用藥個體化5.注意具體細節(jié)WHO推薦的癌性疼痛三階梯

32、療法123非阿片類弱阿片類1階段強阿片類12階段最痛無痛階梯給藥口服給藥按時給藥個體化用藥（四）非藥物止痛法1.松弛療法 2.音樂療法 3.治療性觸摸 4.神經(jīng)電刺激療法5.針灸療法6.生物反饋療法7.情感支持療法8.心理支持與治療9.其他 例如：暗示、催眠、冷、熱療法、超短波電療、磁療等方法。 與疼痛有關(guān)的護理診斷疼痛活動無耐力清理呼吸道無效焦慮睡眠形態(tài)紊亂 疼痛感覺減輕，身體狀態(tài)和功能改善，自我感覺舒適，食欲增加 焦慮程度緩解，休息和睡眠的質(zhì)量較好 一些疼痛的征象減輕或消失 疼痛病人能重新建立一種行為方式，輕松地參與日?；顒樱c人群正常交往 病人對疼痛的適應能力有所增強疼痛病人的護理評價思

33、考題作為臨床一線護理人員，您將如何正確為就診疼痛患者開展疼痛護理？第十一章 營養(yǎng)支持病人的護理第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當患者被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)。 適應癥營養(yǎng)不良。胃腸道功能障礙。因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食。高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、灼傷、 創(chuàng)傷或大手術(shù)前后?？鼓[瘤治療期間不能正常飲食者。 禁忌癥 嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。 出凝血功能紊亂。 休克。 腸外營養(yǎng)制劑主要包括營養(yǎng)物質(zhì)（糖類和脂類）、氨

34、基酸、維生素、微量元素和礦物質(zhì)等。 腸外營養(yǎng)制劑（一）葡萄糖 是腸外營養(yǎng)時主要的非蛋白質(zhì)能源之一，成人需要量為4-5g/（kgd）。每天葡萄糖的供給量不宜超過300-400g，約占總能量的50%-60%。為促進合成代謝和葡萄糖的利用率，可按比例添加胰島素，一般為1g糖，4-8U胰島素。 腸外營養(yǎng)制劑（二）脂肪 20世紀60年代初，開創(chuàng)了真正意義的腸 外營養(yǎng)的新紀元。脂肪乳劑是一種水包油性乳劑，主要由植物油、乳化劑和等滲劑等組成。應用脂肪乳劑的意義在于提供能量和必需脂肪酸、維持細胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。 腸外營養(yǎng)制劑（二）脂肪 臨床常用的脂肪乳劑有兩類：一類是100%由長鏈三酰甘油（LCT

35、）構(gòu)成；另一類則由50%中鏈三酰甘油（MCT）與50%LCT經(jīng)物理或化學混合而成（MCT/LCT）。 腸外營養(yǎng)制劑（三）氨基酸 構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì)。 腸外營養(yǎng)制劑（三）氨基酸 平衡型氨基酸溶液所含必需與非必需氨基酸的比例符合蛋白質(zhì)合成和人體基本代謝所需，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良患者。 非平衡型氨基酸溶液的配方多系針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養(yǎng)支持和治療的雙重作用。 腸外營養(yǎng)制劑（三）氨基酸 臨床選擇須以應用目的、病情、年齡等 因素為依據(jù)。氨基酸的供給量為1-1.5g/（kgd），約占總能量的15%-20%。 個別氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）條件必需氨

36、基酸 腸外營養(yǎng)制劑（四）維生素和抗物質(zhì) 是參與人體代謝、調(diào)節(jié)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所必需的營養(yǎng)物質(zhì)。 腸外營養(yǎng)的投與方法（一）投入途徑 周圍靜脈和中心靜脈，需視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。 腸外營養(yǎng)的投與方法（二）輸注方式 （1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，TNA） ，又稱全合一（all in one，AIO）營養(yǎng)液 。腸外營養(yǎng)的投與方法（二）輸注方式 （1）全營養(yǎng)混合液 以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入人體，增加節(jié)氮效果；簡化輸液過程，節(jié)省護理時間；降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；減少污染機會。 腸外營養(yǎng)的投與方法（二）輸注方式（2）單瓶

37、 不利于所供營養(yǎng)素的有效利用。并發(fā)癥（一）技術(shù)性并發(fā)癥 （1）氣胸 （2）空氣栓塞 （3）血栓性靜脈炎 （4）其他 ，血管損傷和胸導管損傷等并發(fā)癥（二）代謝性并發(fā)癥 （1）非酮性高腎性高血糖性昏迷 （2）低血糖性休克 （3）高脂血癥或脂肪超載綜合征 （4）肝膽系統(tǒng)損害 并發(fā)癥（三）感染性并發(fā)癥 主要是穿刺部位感染、導管性膿毒癥和腸源性感染 創(chuàng) 傷【定義】創(chuàng)傷（teruma）是指由機械性因素引起的損傷，多見于交通事故、生產(chǎn)事故、自然災害、戰(zhàn)傷、打架斗毆等。創(chuàng)傷不禁發(fā)生率高而且致殘率和死亡率均較高。輕者可出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，嚴重者可涉及心、肺、腦、肝、腎等臟器而危及生命?！静∫蚝桶l(fā)病機制】

38、1.按致傷原因分類 銳器可致刺傷、切割傷等； 鈍性暴力可致挫傷、挫裂傷、擠壓傷等； 切線動力可致擦傷、裂傷、撕裂傷等； 機械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷； 槍彈可致火器傷等。2.按受傷部位分類 可分為顱腦、胸腔、腹腔、盆腔、肢體損傷等?！静∫蚝桶l(fā)病機制】3.按受傷程度分類 輕度：主要傷及局部軟組織，只需局部處理或小手術(shù)治療 中度：傷及廣泛軟組織，可伴內(nèi)臟損傷和四肢骨折等，需 手術(shù)治療，一般無生命危險 重度：組織、臟器損傷極為嚴重，可危及生命或治愈后可 能留有嚴重殘疾4.按皮膚粘膜完整性分類 皮膚、粘膜保持完整者為閉合性損傷； 皮膚粘膜有傷口者為開放性損傷。【病理】機體在致病因素作用下迅速產(chǎn)生局部

39、炎癥反應和全身性防御反應。較輕的創(chuàng)傷全身反應較輕微，較重的創(chuàng)傷則有明顯的全身性反應，且容易引起并發(fā)癥?！静±怼烤植糠磻?由于傷后局部組織破壞，細胞變性壞死，病菌侵入及異物存留等，可引起局部炎癥反應。 表現(xiàn)為局部血管通透性增加，血漿成份外滲，白細胞等趨化因子聚集于傷處吞噬和清除病菌或異物，出現(xiàn)局部腫脹、發(fā)熱、疼痛等炎癥表現(xiàn)創(chuàng)傷發(fā)病機制及病理生理全身反應 嚴重創(chuàng)傷時，大量釋放出炎性介質(zhì)和細胞因子可造成全身性病理反應。（1）體溫反應（2）神經(jīng)內(nèi)分泌反應（3）代謝反應（4）免疫反應【創(chuàng)傷的修復】創(chuàng)傷修復是指傷后組織的缺損，由增生的細胞和細胞間填充、連接或代替的過程。創(chuàng)傷修復的過程充填期1增生期 2塑形

40、期 3【創(chuàng)傷的修復】傷口愈合類型 一期愈合：又稱原發(fā)愈合 傷口組織修復以原來的細胞組織為主，連接處僅有少量纖維組織、傷口邊緣整齊、嚴密、平滑、呈線狀 二期愈合：又稱瘢痕愈合 組織修復以纖維組織為主，見于組織缺損較多，創(chuàng)緣分離較遠或繼發(fā)化膿性感染的傷口，由肉芽組織充填創(chuàng)腔形成瘢痕而愈，傷口瘢痕明顯，愈合時間長，愈后影響外觀和功能【創(chuàng)傷的修復】影響傷口愈合的因素 局部因素： 傷口內(nèi)出血，血液積聚形成血腫，使創(chuàng)面分離； 傷口壞死組織和異物，增加局部滲出，并引起感染； 細菌產(chǎn)生的酶可溶解蛋白質(zhì)和膠原纖維，引起出血和血栓； 傷口周圍靜脈淤血，供氧不足； 傷口引流填充物過緊或包扎過緊等。 全身因素： 凡營

41、養(yǎng)不良、血液循環(huán)障礙、抑制組織炎癥反應和影響組織生長等因素，均不利傷口愈合?！九R床表現(xiàn)】1.局部表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、功能障礙、傷口或創(chuàng)面的表現(xiàn)2.全身表現(xiàn)： 體溫升高；脈搏、呼吸、血壓的改變；其他：如食欲不振、 乏力、脈搏細速、血壓偏低、尿量減少、體重減輕等，嚴 重時引起創(chuàng)傷性休克甚至多器官功能衰竭3.并發(fā)癥： 感染：是最常見的并發(fā)癥 休克：因嚴重的創(chuàng)傷、失血和并發(fā)嚴重感染等，均可引起 有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)障礙而發(fā)生休克【實驗室及其他檢查】實驗室檢查：血常規(guī)和血細胞比容可判斷失血或感染情況；尿常規(guī)可提示是否有泌尿系統(tǒng)損傷；電解質(zhì)檢查可分析水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的情況。影像學檢查：x線、超

42、聲、CT等檢查可明確損傷部位、性質(zhì)、程度等。診斷性穿刺：用于閉合性損傷的診斷，有助于明確有無腔內(nèi)臟器損傷或出血等，常用的有腹腔穿刺、胸膜腔穿刺、心包穿刺、關(guān)節(jié)腔穿刺等。置管灌洗檢查：觀察灌洗液的性質(zhì)和量，有助于某些部位損傷的診斷。如腹部損傷可采取腹腔置管灌洗檢查；膀胱損傷可采用經(jīng)導尿管液體灌注試驗。 【治療要點】1.局部治療： 閉合性損傷：48-72小時內(nèi)局部冷敷； 傷處制動休息，72小時后，熱敷； 外用消炎止痛藥物； 可采用紅外線照射等局部物理治療。 開放性損傷：傷口有污染，盡早實施清創(chuàng)術(shù)； 開放性損傷應爭取傷后6-8小時內(nèi)清創(chuàng)； 污染較輕的傷口，位于頭面部的傷口或早 期已使用有效抗菌藥物的

43、情況下，清創(chuàng)縫 合時間可放寬到12-24小時?！局委熞c】2.全身治療： (1).預防感染：有開放性傷口者，應根據(jù)傷情給予抗菌藥物和破傷風抗毒素 (2).防治休克：對可能發(fā)生休克的重度創(chuàng)傷病人或已經(jīng)出現(xiàn)休克征象的病人應盡快靜脈輸液、給氧、止痛、保暖，必要時輸血等，以防止休克 (3).防治并發(fā)癥：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)和嚴重程度，積極預防和處理相關(guān)并發(fā)癥【護理】護理評估對于損傷患者首先評估神志、瞳孔、生命體征及肢體活動狀況向傷者、家屬或目擊者了解受傷經(jīng)過。受傷后的表現(xiàn)及現(xiàn)場救治的情況，轉(zhuǎn)送途中的處理及病情變化了解病人和家屬的心理狀態(tài)，對急性事件的應對能力，對創(chuàng)傷可能引起肢體功能障礙、形體改變的承受

44、力等健康史身體狀況心理社會狀況【護理】常見護理診斷/問題 疼痛：與組織結(jié)構(gòu)破壞和損傷性炎癥有關(guān) 組織、皮膚完整性受損：與開放性或閉合性損傷有關(guān) 恐懼和焦慮：與機體遭受創(chuàng)傷較重、擔心愈后有關(guān) 體液不足：與傷后失血、失液或液體補充不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥：與感染、休克有關(guān)護理目標： 緩解患者疼痛 及時糾正患者體液平衡失調(diào) 及時發(fā)現(xiàn)并處理患者感染、休克等并發(fā)癥 穩(wěn)定患者情緒，減輕恐懼心理。熟練掌握創(chuàng)傷的護理措施 逐漸修復患者受損組織，防止功能障礙的發(fā)生 【護理措施】健康教育一般護理配合全身治療心理護理康復護理創(chuàng)傷熟練掌握護理措施【護理措施】一般護理: 1）體位：應根據(jù)病情安置體位 2）制動：促進組織的修

45、復 3）支持療法：提高組織的愈合能力 4）理療：損傷初期局部給予冷敷以減少組織內(nèi)出血和液體的滲出，有效防止組織的腫脹；后期改為熱敷，則可以改善局部血液循環(huán)，促進滲出液體的吸收和炎癥的消退【護理措施】配合全身治療: 1）密切觀察病情 2）開放性傷口的護理 3）體液平衡失調(diào)的護理 4）藥物治療的護理 5）預防感染的護理心理護理： 關(guān)心患者的心理狀態(tài)，幫助其面對現(xiàn)實和壓力，給予心理支持，緩解其緊張、恐懼和焦慮，保持情緒穩(wěn)定，同時做好患者家屬的工作，使其積極配合治療和護理【護理措施】康復護理： 損傷極易引起組織或器官的功能障礙而降低生活質(zhì)量，護士應積極向患者及家屬解釋功能鍛煉的意義和必要性，協(xié)助或指導

46、患者進行各部位的鍛煉。健康教育：教育人們加強安全意識，做好安全防護，減少各類創(chuàng)傷的發(fā)生，并介紹發(fā)生損傷時的自救常識；說明影響傷口愈合的因素，各項治療措施的必要性；指導恢復期病人，遵醫(yī)囑進行功能鍛煉，以預防傷部或傷肢功能障礙；定期隨訪以了解創(chuàng)傷的恢復情況；鼓勵患者積極鍛煉，加強營養(yǎng)，促進機體早日康復。第十三章 器官移植病人的護理第一節(jié) 概述概述器官移植終于成為了臨床治療器官終末期衰竭的重要治療手段，成為二十世紀最令人矚目的醫(yī)學進展。移植學已經(jīng)形成了一門獨立的學科。對移植抗原系統(tǒng)和移植免疫基礎(chǔ)逐漸深入研究血管吻合和移植手術(shù)技術(shù)的成熟器官保存技術(shù)以及各種免疫抑制劑的開發(fā)和應用有待解決的問題移植器官的

47、來源提高一直無長期存活率開發(fā)高效、低毒副作用的免疫抑制劑提高移植受者的長期生活質(zhì)量等。第二節(jié) 腎移植學習要求了解術(shù)后監(jiān)護要點了解常用藥物了解排斥反應的類型熟練掌握護理措施概述腎移植作為治療終末期腎臟病已顯示出可靠效果。在諸多器官移植中，腎移植是最成功的。技術(shù)上要求比較簡單有親屬可供腎有透析療法作后盾。免疫學、免疫抑制劑，組 織相容性的研究取得的進 展，無疑對腎移植工作起 到了很大的促進作用。腎移植的適應證年齡腎臟原發(fā)性疾病：腎臟原發(fā)性疾病中除多囊腎、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)腎炎腎臟繼發(fā)性疾?。禾悄虿型腫瘤：腫瘤治愈后一定時間后才能進行腎移植術(shù)。感染性疾病：任何在感染性疾病活動期的腎功能衰喝者都

48、必須控制感染后才考慮腎移植。心腦血管缺血性疫?。汗跔顒用}缺血經(jīng)冠狀動脈成形術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)店穩(wěn)定后可考慮腎移植。一過性腦缺血或腦卒中(中風)病情穩(wěn)定 6個月以后可考慮腎移植。腎移植手術(shù)步驟1. 采用 Alexander L型切口，平臍水平沿腹直肌外側(cè)緣方向切開皮膚，至髂前上棘水平橫向內(nèi)側(cè)止于正中恥骨聯(lián)合上兩橫指。2. 剪開髂外動脈鞘筋膜，顯出髂內(nèi)外動脈連接區(qū)。 將供體腎臟血管與受體連接，通常有腎動脈-髂外動脈連接、雙支腎動脈-髂外動脈分支連接以及帶盤雙支腎動脈-主動脈連接等幾種連接方式。3. 輸尿管植入法 通常將輸尿管植入膀胱。4. 徹底止血，切口內(nèi)置入煙卷，膠管引流，逐層縫合切口。腎移植術(shù)

49、后的監(jiān)護與處理水、電解質(zhì)的調(diào)整腎移植術(shù)后血壓的處理：低血壓可導致移植物栓塞。3. 腎移植術(shù)后透析的選擇：腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復，出現(xiàn)少尿無尿的情況下需要透析治療。4. 腎移植術(shù)后營養(yǎng)的補充5. 腎移植術(shù)后發(fā)熱的診斷處理：重 點考慮是否存在感染和排斥反應。6. 抗生素的預防性應用：腎移植術(shù) 后尿路感染以及機會性感染的概 率由于應用免疫抑制劑大為增加， 因而預防應用抗生素的時間遠較 一般手術(shù)為長。腎移植免疫抑制劑的選擇應用環(huán)孢素A十激素十硫唑嘌呤的三聯(lián)治療應用最為廣泛。硫唑嘌呤的起始劑量為1-2mg/kg/d，維持劑量相同。類固醇激素強的松起始劑量80mg，每日遞減10mg至20mg維持。環(huán)孢素

50、A起始劑量為 6-10mg/kg，一天2次。腎移植術(shù)后并發(fā)癥的處理腎移植排斥反應早期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥腎移植排斥反應早期并發(fā)癥急性腎小管壞死 術(shù)后早期少尿或無尿的常見原因。血管并發(fā)癥包括腎動脈的狹窄和栓塞淋巴系統(tǒng)并發(fā)癥淋巴漏泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 尿路梗阻和尿漏環(huán)孢素腎毒性。晚期并發(fā)癥心血管疾病 心肌梗死目前是腎移植患者死亡的主要原因。感染腫瘤骨質(zhì)減少良性皮膚病變神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥護理評估術(shù)前評估健康史和相關(guān)因素腎病情況：出現(xiàn)腎衰竭的時間，血液透析治療的頻率和效果其他器官功能狀況：包括心、肝、肺等器官功能情況，有無功能受損或不全的表現(xiàn)既往史：有無心血管、呼吸、泌尿系統(tǒng)疾病及糖尿病等病史；有無手術(shù)史及藥物過敏

51、史 身心狀況全身：生命體征；營養(yǎng)狀況；有無水腫等。局部：腎區(qū)有無疼痛、壓痛、叩擊痛輔助檢查：評估供、受者間相關(guān)的免疫學檢查情況，如血型是否相符、HLA 配型相容程度，淋巴細胞毒交叉配合試驗及群體反應性抗體檢測結(jié)果心理和社會支持狀況心理狀態(tài)：迫切型遲疑型恐懼型認知程度：病人及其家屬對腎移植手術(shù)、術(shù)后治療、康復相關(guān)知識的了解及接受程度社會支持系統(tǒng)：家屬及社會支持系統(tǒng)對腎移植手術(shù)的風險、腎移植所需高額醫(yī)藥費用的承受能力術(shù)后評估術(shù)中情況：了解術(shù)中血管吻合、出血、補液及尿量情況，是否輸血及輸血量；移植腎植入的部位、是否切除病腎等生命體征移植腎功能：尿量、血肌酐以及移植腎區(qū)局部有無腫脹、疼痛等心理和認知狀

52、況護理問題及措施有體液過多或不足的危險與術(shù)前透析過度或術(shù)后多尿期體液排出過多有關(guān)糾正體液不足或過多每天準確測量體重及出入量，以了解有無脫水或水腫水分的補充應在手術(shù)后立即開始，輸入量應以每小時計算：即以前1小時尿量乘以2/3給予，但不可超過200ml/h，以免輸液過量，因病人在手術(shù)前大多有水腫或過度水化，輸入量過多易導致肺水腫遵醫(yī)囑給予利尿劑或限制液體入量尿量少于30ml/h，應及時報告醫(yī)生必要時準備血液透析以利于腎功能的恢復疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)緩解疼痛，增進舒適遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑幫助病人使用腹帶固定傷口提供各種放松技巧供病入選擇在進行活動或換藥前可給予預防性鎮(zhèn)痛協(xié)助病人進行日常生活活動焦慮與擔心手

53、術(shù)及其效果有關(guān)減輕焦慮和恐懼根據(jù)病入的心理反應，針對性給予心理護理，以積極心態(tài)配合手術(shù)有感染的可能與手術(shù)及免疫抑制劑的應用有關(guān)預防感染嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保持傷口及泌尿系統(tǒng)無感染加強病室管理安排無菌環(huán)境，禁止會客，尤其應避免與患有上呼吸道感染的人接觸。病室地面、物體表面每日用消毒劑擦拭，紫外線照射消毒病室，定期進行空氣細菌培養(yǎng)病人衣物、床單及日用品均需高壓滅菌后使用；餐具需煮沸清潔后使用醫(yī)護人員進入病室前應洗手并穿戴隔離衣、鞋、帽和口罩每日進行口腔護理，保持口腔清潔鼓勵病人做深呼吸、翻身及咳嗽，以減少肺部并發(fā)癥告知病人及家屬感染的表現(xiàn)。因病人服用大量類固酵，常便發(fā)熱不明顯，所以若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)

54、疲倦、咳嗽、咽痛等癥狀時，應考慮感染已經(jīng)發(fā)生遵醫(yī)囑使用抗生素營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、胃腸道吸收不良及低蛋白飲食有關(guān)合理飲食，改善營養(yǎng)狀況。對于插有鼻胃管的病入，術(shù)后腸蠕動恢復，無嘔吐及腹脹時，可行管飼營養(yǎng)支持。若情況良好，可改由口進流食每天輸入量的計算：最開始依據(jù)病人的尿量及其他損失量，再加上 5008OOml 給予，以后若腎功能良好，即可不用過分限制手術(shù)后最初 3 個月內(nèi)，給予高熱量食物，以彌補手術(shù)后身體虛弱手術(shù)后 1 年內(nèi)，飲食中應限制鈉的攝取量，因體內(nèi)鹽分聚積與排斥反應的發(fā)生有關(guān)避免咖啡、濃茶或其他刺激性的調(diào)味品知識缺乏缺乏腎移植后相關(guān)健康宣教內(nèi)容幫助病人掌握相關(guān)知識預防感染

55、(1)保持好的健康習慣，注意皮膚清潔衛(wèi)生。 (2)每天清潔陰部，以防發(fā)生泌尿系感染。 (3)避免感冒，注意保暖，避免與患有上呼吸道感染的人有接觸，外出戴口罩。 (4)注意飲食衛(wèi)生。 2. 了解排斥反應的表現(xiàn) (1)超急性排斥 (2)急性排斥 (3)慢性排斥反應 3. 術(shù)后早期活動，預防下肢血栓形成 4. 用藥指導 (1)終生需服藥。 (2)講解各種藥物的作用、副作用、服藥時間、劑量、與服藥有關(guān)的并發(fā)癥及并發(fā) 癥出現(xiàn)的時間等。 5. 生活規(guī)律，有合適的營養(yǎng)及活動，避免過度勞累。 6. 每2周復查1次，若發(fā)現(xiàn)感染或排異現(xiàn)象，應立即與醫(yī)生聯(lián)系。思考題：腎移植術(shù)后如何早期糾正體液不足或過多？案例分析

56、女性患者,56歲。曾有腎小球腎炎病史多年，未能正規(guī)治療。近日發(fā)現(xiàn)全身浮腫加重，面色灰黃，食欲減退，時有惡心，故來院檢查。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，血肌酐750umol/L，尿素氮10mmol/L，血鉀6.5mmol/L。經(jīng)腎穿刺活檢證實為終末期尿毒癥。 問題：患者入院后應緊急行何種治療？腎移植前應如何準備？腎移植術(shù)后護理，應注意哪幾點？第三節(jié) 肝移植 學習要求肝移植病人術(shù)前通常會有哪些疾病了解術(shù)式種類了解術(shù)后監(jiān)測有哪三方面掌握常用藥物名稱掌握排斥反應種類熟練掌握各項護理措施概述肝移植 (liver transplantation)也成為終末期肝病的治療手段。而肝移植成功率受以下各因素影響：麻醉手術(shù)技術(shù)器

57、官保存供者篩選特異性的抑制排斥反應治療方案適應證禁忌癥術(shù)前處理肝性腦病對輕度腦病者 (第1-2期)可給予口服乳果糖，保持每天解2-3次大便；重度者（第3-4期），如腸蠕動存在，可靜脈注射乳果糖，并行氣管內(nèi)插管保持呼吸道通暢，防止反流性和吸人性肺炎的發(fā)生。另外，還可口服或鼻胃管注入新霉素，但應避免長期使用帶來的毒副作用。感染細菌性腹膜炎 上行性膽管炎其他感染 結(jié)核菌感染、腦膜炎，肺部細菌感染、腹腔膿腫和腎盂腎炎、病毒感染。腹水有頑固性腹水的患者常需要反復入院治療。腹部張力過高者，可行腹腔穿刺抽。限制鈉鹽，低尿鈉者限制液體量和腎功能正常者利尿。腎功能衰竭為防止發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥，應注意液體輸入量和

58、電解質(zhì)平衡，適當利尿，避免大量抽腹水等。術(shù)前應進行血液透析。行肝腎聯(lián)合移植。曲張靜脈出血凝血機制障礙及血小板減少均使出血頻率、并發(fā)癥和死亡率增加。輸血及輸液補充血容量來維持心輸出量和腎臟灌注。采取止血措施。營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良使機體免疫力下降，患者易發(fā)生感染和傷口愈合延遲。營養(yǎng)治療的目的是在適當限制蛋白 (肝性腦病患者)和鈉 (頑固性腹水患者)攝人時，提供患者適當?shù)哪芰?。?yōu)先應用腸內(nèi)營養(yǎng)。外周靜脈或中心靜脈腸外營養(yǎng)。手術(shù)治療原位肝移植：原位肝移植受體手術(shù)首先是切除病肝。將供肝按照解剖位置原位移植到受體。減體積肝移植：首先被大量應用的是減體積肝移植。劈離式肝移植：可緩解供體短缺?；铙w肝移植：是從存活

59、的親屬 (或非親屬)獲得部分肝移植物，將其植入受體體內(nèi)。術(shù)后監(jiān)測移植物功能合成功能 新植入的肝臟能夠立即合成凝血因子，凝血酶原時間得以改善。分泌功能 新植入的肝臟分泌膽汁是分泌功能恢復的第一個證據(jù)。代謝功能 評價肝臟代謝功能的二個臨床指標是血清乳酸鹽濃度和溫度。免疫抑制劑FK506環(huán)孢素A皮質(zhì)類固醇激素硫唑嘌呤腎臟功能血肌酐水平下降是腎臟功能恢復的早期表現(xiàn)。心血管功能肝移植術(shù)后很少發(fā)生心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。重的心血管疾病是肝移植的禁忌證。肺功能肝移植術(shù)后常發(fā)生肺部并發(fā)癥。在撤去呼吸機前，仔細評價病人的胸部X線片和肺通氣功能，可減少上述并發(fā)癥發(fā)生。右側(cè)胸腔積液。肺不張。并發(fā)癥出血術(shù)后腹腔內(nèi)出血:術(shù)

60、中止血不徹底造成的。胃腸道出血:術(shù)后前3 個月，以消化性潰瘍、胃炎、十二指腸炎并發(fā)出血最常見。原發(fā)性移植物無功能 (Primary non-function PNF)PNF是指移植物血管再通后不久發(fā)生的，無明確病因的移植物功能衰竭，最終需要再行肝移植或?qū)е禄颊咚劳觥１憩F(xiàn)為移植肝功能不良，肝細胞嚴重損害，即轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，合成和代謝功能勉強能維持。血管并發(fā)癥以肝動脈栓塞最常見，其他還有吻合口破裂及假性動脈瘤形成。通過常規(guī)超聲多普勒可得到診斷。膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥與肝動脈血栓形成關(guān)系密切。膽道狹窄通常發(fā)生于移植術(shù)后數(shù)周，也可在術(shù)后 2年內(nèi)發(fā)生。吻合口狹窄非吻合口狹窄輔助檢查膽道并發(fā)癥的處理排斥反應