2024年GINA哮喘防治指南修訂解讀課件

GINA哮喘防治指南修訂解讀（2024年）前言

2024年5月7日，全球支氣管哮喘防治倡議（GINA）2024發(fā)布。作為全球哮喘診療領域年度更新的重要指南，本次更新都有不少主要內(nèi)容和亮點。一、哮喘診斷

GINA2024修訂了哮喘臨床實踐診斷流程圖（圖1）。在全球范圍內(nèi)，很大一部分衛(wèi)生專業(yè)人員在臨床實踐中無法進行（或無法及時進行）肺活量測定，而呼氣峰值流量（PEF）雖不如肺活量測定法可靠，但比僅依據(jù)癥狀評估要好。本流程圖允許根據(jù)當?shù)刭Y源選擇不同的初始肺功能檢查。此外，還明確了識別可變的呼氣氣流受限的標準，并提供了有關暫停使用支氣管擴張劑的更多內(nèi)容。二、咳嗽變異性哮喘（CVA）

在臨床實踐中，CVA可能難以與其他原因的慢性咳嗽區(qū)分開來，通常其肺活量測定結果正常，僅能通過支氣管激發(fā)試驗發(fā)現(xiàn)存在可變的氣流受限。此外，一些患者隨疾病進展可出現(xiàn)喘息和氣道高反應。CVA的治療方法與一般哮喘相同，如果停止吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），咳嗽可能會復發(fā)。救助溺水病人

在救援行動中，救援人員的安全至關重要；在水生環(huán)境中，需要特定的技能、訓練和身體能力。水生環(huán)境的物理特征千差萬別，從水池到湖泊、河流、海洋、湍急的河水、冰場景等，每種環(huán)境都需要不同的設備和技術救援培訓。很少有研究客觀地衡量水中救援技術的有效性。

未經(jīng)訓練的人員在嘗試進行水中救援時發(fā)生致命和非致命溺水的情況非常普遍，一項研究報告僅在土耳其，三年內(nèi)就有114名救援人員死亡。導致最初的溺水者的危險水況經(jīng)常持續(xù)存在，并使善意的救援者面臨成為另一名溺水患者的風險。未經(jīng)訓練的人員應在不進入危險條件的情況下嘗試用槳或樹枝伸向溺水患者；投擲繩子、浮標、冷卻器或任何漂浮物體；或為患者劃船、獨木舟或槳板。經(jīng)過培訓的救援人員應根據(jù)其培訓水平、專業(yè)知識、設備和舒適程度進行操作。只有接受過在危險環(huán)境中操作的特定培訓的人員才能嘗試進入水中進行救援。關于不同水上安全裝置（例如救生管、救生罐、投擲袋、救生圈）的有效性的研究很少，但已經(jīng)證明，正確有效地使用這些裝置需要結合其功能的基本知識。通過定期練習。三、哮喘控制的評估

哮喘癥狀控制的評估不應局限于最近4周，除評估癥狀控制之外，還必須評估患者的病情加重（包括惡化）、肺功能加速下降和藥物不良反應的危險因素。雖然ICS能顯著減少哮喘加重，并且在未服用ICS的患者中，嚴重加重與肺功能的更大下降有關，但沒有明確證據(jù)表明吸入性ICS可防止病情發(fā)展為持續(xù)性氣流限制。四、GINA哮喘治療目標

哮喘治療的目標是實現(xiàn)個體患者可能的最佳長期哮喘結局，包括長期控制疾病癥狀和急性加重、肺功能下降和藥物不良反應[包括口服糖皮質(zhì)激素（OCS）的長期不良反應]，實現(xiàn)風險的長期最小化。此外，患者/照顧者的哮喘治療目標與醫(yī)療目標存在差異，也需了解關注。六、成人和青少年初始哮喘治療

對Track1和Track2中關于成人和青少年初始治療步驟選擇的建議進行了修改，需注意的是，初始治療的步驟選擇建議的標準都是基于證據(jù)和共識，因此閾值不精確。新的初始哮喘治療流程圖包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治療不應局限于藥物治療。六、成人和青少年初始哮喘治療

Track1

自2021年以來，僅按需低劑量ICS-福莫特羅一直是Step1和Step2的首選治療選擇，因此它們一起被稱為“Step1-2”。因此，現(xiàn)在也為Step1-2一起提出證據(jù)的描述和其他考慮因素。一個常見的問題是，哪些患者應該在Step3開始治療，即服用低劑量的ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療（MART），而不是僅按需服用。對此，目前沒有具體的證據(jù)指導，但建議考慮從MART開始（如果當?shù)乇O(jiān)管機構允許）的臨床因素包括每日癥狀、肺功能低下、近期嚴重急性加重或有危及生命的加重史、支氣管收縮受損（如初始肺功能低但幾乎沒有癥狀）、嚴重的氣道高反應性或目前暴露于季節(jié)性過敏誘發(fā)因素。六、成人和青少年初始哮喘治療

Track2

激動劑（SABA）在哮喘中的風險已眾所周知，在GINA2014中引入了先前對適合Step1治療的患者的描述（哮喘癥狀每月少于兩次并且沒有惡化的危險因素），以限制僅使用SABA治療。GINA自2019年以來建議不單獨使用SABA治療，Step1治療的標準已經(jīng)被取代。

選擇Step1和Step2治療的另一個考慮因素是，盡管在臨床試驗中，維持ICS治療使癥狀≤2天/周的患者發(fā)生嚴重急性加重的風險幾乎減半，但如果在臨床實踐中開具處方，此類患者每日使用ICS可能性較低。因此，對于癥狀不常見的患者，無論何時使用SABA，首選ICS（Track2，Step1），而非每日服用ICS+按需的SABA（Track2，Step2），以確保患者不單獨服用SABA。七、GINA2024成人和青少年治療圖

與2023年相比，主治療圖無重大變化。在箭頭圈內(nèi)，“哮喘藥物”更改為“含ICS在內(nèi)的哮喘藥物”，提示所有哮喘患者應接受含ICS的治療。七、GINA2024成人和青少年治療圖Track1成人和青少年治療步驟七、GINA2024成人和青少年治療圖rack2成人和青少年治療步驟八、抗炎緩解劑（AIR）治療的藥物和劑量

根據(jù)臨床需求，對此部分進行了擴展，以按年齡組和治療步驟劃分的所有相關ICS-福莫特羅裝置[干粉吸入器（DPI）和加壓定量吸入器（pMDI）]和AIR治療的劑量，以及相應的給藥方案和單日最大吸入次數(shù)。未來可能會有更多的裝置和劑量可供使用。九、倍氯米松-福莫特羅用于MART

GINA建議，相同的福莫特羅（含ICS）單日最大總劑量（72μg定量劑量）也適用于成人和青少年服用倍氯米松-福莫特羅100/6μg的MART處方，即單日最多吸入12次。

對于使用布地奈德-福莫特羅的MART處方的6-11歲兒童，一天內(nèi)福莫特羅（含ICS）的最大推薦總劑量為48μg定量劑量。大多數(shù)患者每天所需的劑量遠低于推薦的最大劑量。十、ICS-福莫特羅作為緩解藥物與其他ICS-LABA聯(lián)用

此前，由于缺乏安全性或有效性的證據(jù)，GINA不推薦ICS-福莫特羅作為緩解藥物與ICS-LABA聯(lián)用。目前一項研究支持此意見，該分析表明使用兩種不同的LABA可能與不良事件增加有關。十一、白三烯受體拮抗劑

本文提及孟魯司特，都需提醒患者/家長/護理人員注意與該藥物相關的神經(jīng)、精神不良事件的潛在風險，包括新發(fā)的夢魘和行為問題，甚至在某些情況下可出現(xiàn)自

想法。十二、高劑量ICS

在報告中建議將高劑量ICS作為成人和青少年的治療選擇，需明確指出這僅限于短期使用，例如3-6個月，以盡可能減少不良反應的發(fā)生。十三、加用長效膽堿能抑制劑（LAMA）

分析表明，對于前一年有哮喘急性加重病史的患者，三聯(lián)治療（ICS+LABA+LAMA）可減少需要使用OCS的重度急性加重。十四、對2型靶向治療反應良好的重度哮喘

現(xiàn)已更新針對2型炎癥的治療有良好哮喘反應的患者減少哮喘治療的建議，應優(yōu)先減少和停止維持OCS治療。

一項在對本瑞利珠單抗有良好反應的成年患者的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，隨機分配到MART后，大多數(shù)患者可以緩慢降低的維持ICS-福莫特羅劑量。然而，研究結果表明，對于重度哮喘的患者，不應停止使用ICS-福莫特羅維持劑量。本研究還為接受Step5治療的患者使用MART提供了支持。十五、6-11歲兒童初始哮喘治療

關于6-11歲兒童初始哮喘治療內(nèi)容已更新。流程圖包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治療不應局限于藥物治療。采取特定開始治療步驟的癥狀水平和肺功能與成人和青少年相似。

在關于治療步驟的內(nèi)容中，增加了關于6-11歲年齡組的研究的更多詳細信息，包括人群和報告結局，以及使用SABA+ICS研究中使用的ICS劑量。十五、6-11歲兒童初始哮喘治療

十六、低、中、高劑量ICS機械通氣目前的實踐建議采用與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者相似的肺保護性通氣（LPV）策略，前提是溺水后的肺損傷模式相似。這包括以6-8mL/kg?1的潮氣量(VT)開始的MV，增加VT和呼吸頻率以維持平臺壓<30mmHg，以及增加呼氣末正壓壓力和吸入氧濃度(FIO2)，以將動脈氧分壓(PaO2)維持在55至80mmHg(SpO289–95%)。由于許多需要MV的患者也患有缺氧性腦損傷，因此很難單獨確定MV對生存的價值。推薦：建議溺水患者遵循肺保護性通氣方案進行機械通氣。

十七、過敏原免疫療法

對哮喘的皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）的進行系統(tǒng)審查后，對過敏原免疫治療部分進行了更新。對于重度哮喘患者，過敏原免疫治療可以考慮作為輔助治療，僅在哮喘癥狀和惡化得到控制之后才能使用。

其他更新

輕度哮喘：就輕度和重度哮喘的用語進一步的更新?！拜p度哮喘”作為一個回顧性標簽，不用于決定哪些患者適合接受Step1或Step2治療。肺康復治療哮喘：現(xiàn)在有來自系統(tǒng)回顧和薈萃分析的證據(jù)表明，結構化門診肺康復治療在改善哮喘患者的功能性運動能力和生活質(zhì)量方面的益處，推薦哮喘患者進行肺康復治療。FeNO的作用：進一步的證據(jù)表明，肥胖患者在炎癥生物標志物方面存在差異，包括呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度。迄今為止，在妊娠期人群中進行的FeNO指導哮喘管理研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO在幫助