中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家精講

1、中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(2014年，北京)消化內(nèi)科馬祖帥一、引言食管癌(EC)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位。我國是食管癌最高發(fā)的國家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例，死亡約20萬例。目前，超過90%的食管癌患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，生活質(zhì)量低，總體5年生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治，取得與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В揖哂袆?chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，患者5年生存率可超過95%。二、定義和術(shù)語1食管癌前疾病和癌前病變： 食管癌前疾病:指

2、與食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等。癌前病變：指已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生與鱗癌發(fā)生密切相關(guān)屬癌前病變，Barrett食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變。二、定義和術(shù)語2上皮內(nèi)瘤變和異型增生：WHO腫瘤組織學(xué)分類(2000年第3版)將上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷，擬代替異型增生等名稱。低級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于輕、中度異型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變則相當(dāng)于重度異型增生及原位癌。二、定義和術(shù)語3Barrett食管：指食管下段的復(fù)層鱗狀上

3、皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生。4表淺型食管癌：指局限于黏膜層和黏膜下層，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌(T1a和T1b期食管癌）。5早期食管癌：目前國內(nèi)較為公認(rèn)的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。二、定義和術(shù)語6食管癌病理組織學(xué)分型：食管癌常見病理組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，鱗狀細(xì)胞癌亞型包括基底細(xì)胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細(xì)胞鱗癌(肉瘤樣癌)等；其他少見類型包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來源于食管腺體)。鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化。7整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除

4、并獲得單塊標(biāo)本。二、定義和術(shù)語8水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔23 mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤為水平切緣陽性，基底切緣見腫瘤細(xì)胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。9完全切除：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。10治愈性切除：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。二、定義和術(shù)語11殘留：指術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。12局部復(fù)發(fā)：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。13同時(shí)性多原發(fā)食管癌：定義為內(nèi)鏡治療后12個(gè)月以內(nèi)在原切除部位1 cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶，可能源自治療時(shí)遺漏的微小癌灶。14異時(shí)性多

5、原發(fā)食管癌：指內(nèi)鏡治療后超過12個(gè)月在原切除部位1 cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶。三、流行病學(xué)我國食管癌病理類型以鱗癌為主，比例超過90%。我國食管癌發(fā)病的地區(qū)差異明顯，高發(fā)區(qū)與周邊的相對低發(fā)區(qū)形成鮮明對比，構(gòu)成我國食管癌最典型的流行病學(xué)特征。高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建，其次為新疆、江蘇、甘肅和安徽等。食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，尤以磁縣最高，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對集中的高發(fā)區(qū)。發(fā)病率與死亡率性別差異：男女比例接近21；城鄉(xiāng)差異：農(nóng)村比城市高約1.7倍，年齡標(biāo)化后二者差距超過2倍。四、危險(xiǎn)因素1飲食和生活方式：(1)飲食因素：在我國

6、食管癌高發(fā)區(qū)食物中存在嚴(yán)重的真菌污染，而且多為不同菌株的混合污染。其作用機(jī)制包括產(chǎn)生促癌毒素或促進(jìn)食物中亞硝酸胺的合成并與其協(xié)同致癌。腌制食品及紅肉類也與食管鱗癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。高溫食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)吸煙和飲酒因素：吸煙、飲酒是食管鱗癌明確的危險(xiǎn)因素。吸煙與飲酒可協(xié)同作用，進(jìn)一步提高食管鱗癌發(fā)生率。(3)口腔衛(wèi)生因素：四、危險(xiǎn)因素2人口學(xué)因素：我國食管癌的發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加。男性患者食管癌的診斷年齡早于女性患者。2014年世界癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)提示男性食管癌發(fā)病率及死亡率約為女性的24倍。我國男性食管癌發(fā)病率和死亡率也高于女性，男女比例接近21。3家族史和

7、遺傳易感性：我國食管癌高發(fā)地區(qū)存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關(guān)，也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環(huán)境因素所致。食管鱗癌發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制尚未闡明，可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)了多個(gè)食管鱗癌易感位點(diǎn)，這些位點(diǎn)的多態(tài)性與飲酒協(xié)同作用，直接影響食管鱗癌的發(fā)生。四、危險(xiǎn)因素4感染因素：人類乳頭瘤病毒(HPV)感染是一些食管癌高發(fā)區(qū)的重要致病因素，尤其是HPV-16與食管鱗癌發(fā)生呈正相關(guān)，HPV感染者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人升高近3倍。5其他因素：胃黏膜萎縮患者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人高出2倍。賁門失弛緩癥患者進(jìn)展為食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)是常人的1633倍。

8、胼胝癥患者食管鱗癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。另外，1%4%的食管癌患者有吞服酸、堿等導(dǎo)致的食管腐蝕性損傷病史。四、危險(xiǎn)因素(二)食管癌的報(bào)警癥狀食管癌可能的報(bào)警癥狀包括:胸骨后疼痛不適、進(jìn)食通過緩慢并有滯留感或哽噎感、進(jìn)行性吞咽困難、上腹部隱痛不適、消瘦、消化道出血(嘔血、黑便等)等。在我國，報(bào)警癥狀并不能作為上消化道內(nèi)鏡檢查必要性的決定因素?？紤]我國內(nèi)鏡檢查費(fèi)用較為低廉、普及率較高的國情，對有上消化道癥狀的患者建議及時(shí)行內(nèi)鏡檢查以降低腫瘤漏診率。五、篩查(一)篩查對象 根據(jù)我國國情、食管癌危險(xiǎn)因素及流行病學(xué)特征，符合下列第(1)條和(2)(6)條中任一條者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象:(1)年

9、齡超過40歲;(2)來自食管癌高發(fā)區(qū);(3)有上消化道癥狀;(4)有食管癌家族史;(5)患有食管癌前疾病或癌前病變者;(6)具有食管癌的其他高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。五、篩查(二)篩查方法 內(nèi)鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術(shù)已成為我國現(xiàn)階段最實(shí)用有效的篩查方法。電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值尚處評估階段，既往使用的食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不做推薦。早期食管癌內(nèi)鏡篩查流程六、內(nèi)鏡精查(一)檢查前準(zhǔn)備1.檢查前患者應(yīng)禁食6 h，禁水2 h，

10、有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、禁水時(shí)間。2.檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的惡心反應(yīng)。3.檢查前1020 min可給予患者黏液祛除劑(如鏈酶蛋白酶)及祛泡劑(如西甲硅油)口服，以清除上消化道內(nèi)黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。4.檢查前5 min給予1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿510 ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。六、內(nèi)鏡精查(二)內(nèi)鏡檢查過程1. 經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從距門齒16 cm開始緩慢循腔進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察每1 c

11、m的食管黏膜狀態(tài)，注意黏膜色澤、光滑度、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等，并完成后續(xù)對胃及十二指腸的檢查。盡量在進(jìn)鏡時(shí)觀察未被內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位、范圍及形態(tài)，并詳細(xì)描述，同時(shí)拍照記錄。2.如進(jìn)鏡時(shí)受檢者咽反射強(qiáng)烈，觀察頸段食管內(nèi)腔較為困難，在退鏡至此處時(shí)，囑受檢者屏氣數(shù)秒，可使頸段食管良好擴(kuò)張，便于觀察。進(jìn)入距門齒約40 cm胃食管交界區(qū)時(shí)可囑受檢者深吸氣后屏氣數(shù)秒，胃食管交界區(qū)向食管側(cè)移動(dòng)，較易觀察并可在直視下攝片。3.保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量:為保證完全觀察整個(gè)上消化道，國內(nèi)學(xué)者較為推薦的攝影法認(rèn)為應(yīng)留圖40張。觀察食管時(shí)每隔5 cm至少拍攝1幅圖片。

12、如發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時(shí)，需保證每張圖片的清晰度。六、內(nèi)鏡精查(三)內(nèi)鏡檢查技術(shù)1.普通白光內(nèi)鏡:食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài):(1)紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦;(2)糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶;(3)斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶;(4)結(jié)節(jié)，直徑在1 cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶;(5)黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài);(6)局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截?cái)嗟忍攸c(diǎn)。六、內(nèi)鏡精查2.色素內(nèi)鏡:(1)碘染色:正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕色，而早期食管癌及

13、異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)。該法不適用于碘過敏、甲亢患者。(2)甲苯胺藍(lán)染色:因腫瘤細(xì)胞增殖活躍，富含核酸類物質(zhì)，易被堿性染料甲苯胺藍(lán)染色。甲苯胺藍(lán)染色對操作技術(shù)要求更高，耗時(shí)長，假陽性率較高，易引起惡心、嘔吐，影響檢查效果，且癌灶染色速度較慢，在國內(nèi)并不常用。(3)聯(lián)合染色:單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響，而聯(lián)合染色法可使各染色方法之間取長補(bǔ)短，如碘液-甲苯胺藍(lán)染色法和碘液-亞甲藍(lán)染色法對早期食管鱗癌及癌前病變檢出的準(zhǔn)確率高于單一碘染色，且對病變浸潤程度評估也有一定價(jià)值。六、內(nèi)鏡精查3.電子染色內(nèi)鏡:窄帶成像技術(shù)

14、( NBI) 利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。智能電子分光技術(shù)( FICE)將白光分解成不同波段，可進(jìn)行多達(dá)50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，能較清晰顯示IPCL，可作為碘染色的重要補(bǔ)充。智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan)增強(qiáng)了不同性質(zhì)黏膜間顏色的對比，在表面增強(qiáng)、對比度、色調(diào)處理方面有了很大提升。藍(lán)激光成像技術(shù)( BLI)聯(lián)合使用410 nm、450 nm兩種波長激光可獲得黏膜表淺和深部血管及黏膜結(jié)構(gòu)的高清圖像，得到更大的景深并保證明亮度，改善早期

15、食管鱗癌與周圍正常黏膜的對比度，并可結(jié)合放大技術(shù)精細(xì)觀察。六、內(nèi)鏡精查4.放大內(nèi)鏡:可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，尤其在與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合時(shí)，其對黏膜特征顯示更為清楚。5.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE):可將組織放大至1 000倍，從微觀角度顯示細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在無需活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實(shí)現(xiàn)光學(xué)活檢的效果。CLE可實(shí)時(shí)提供早期食管癌的組織學(xué)成像且精確度較高，省去了病理活檢步驟，大大縮短診斷時(shí)間。利用CLE三維重建技術(shù)對食管鱗狀上皮表面成熟度進(jìn)行評分，可有效區(qū)分鱗狀上皮內(nèi)瘤變和非腫瘤上皮。6.自發(fā)熒光內(nèi)

16、鏡(AFI):對設(shè)備要求較高，檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感度和陽性預(yù)測值較低，目前臨床應(yīng)用較少。早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次1.早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型:（依照2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新版）分為隆起型病變(0-)、平坦型病變(0-)和凹陷型病變(0-)。0-型又分為有蒂型(0-p)和無蒂型(0-s)。0-型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-a、0-b和0-c三個(gè)亞型。0-型與0-a型病變的界限為隆起高度達(dá)到1.0 mm(與張開活檢鉗單個(gè)鉗片的厚度1.2 mm比較)，0-型與0-c型界限為凹陷深度達(dá)0.5 mm(與活檢鉗單個(gè)鉗厚度的一半0.6 mm比較)。早期食管癌

17、內(nèi)鏡下分型早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次2.病變層次分類:病變僅局限于上皮內(nèi)(EP)，未突破基底膜者，為M1(原位癌/重度異型增生;Tis)。早期食管癌分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌:黏膜內(nèi)癌分為M2和M3，M2指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層(LPM)，M3指病變浸潤黏膜肌層(MM);黏膜下癌根據(jù)其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3，SM1指病變浸潤黏膜下層上1/3，SM2指病變浸潤黏膜下層中1/3，SM3指病變浸潤黏膜下層下1/3。早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次3.病變內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次的關(guān)系:黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為0-b型、0-a型及0-c型，病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒

18、狀.黏膜下癌通常為0-型及0-型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。我國學(xué)者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型:隱伏型多為原位癌;糜爛型大部分為原位癌，部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較差;斑塊型最多見，大部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較好;乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化一般較好?；罱M織病理檢查內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變應(yīng)行活檢，活檢的塊數(shù)根據(jù)病變的范圍和大小確定。提倡應(yīng)用色素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度盡可能達(dá)到黏膜肌層。與術(shù)后病理診斷相比較，活檢病理診斷存在一定比例的診斷誤差(絕大部分為診斷不足)，經(jīng)仔細(xì)評估必要時(shí)可進(jìn)行

19、內(nèi)鏡下診斷性切除。七、術(shù)前評估(一)病灶范圍、病變層次及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估術(shù)1.超聲內(nèi)鏡:超聲內(nèi)鏡下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。超聲內(nèi)鏡可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關(guān)系，T分期的準(zhǔn)確率可達(dá)74%86%，但對病變浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性易受病變大小及部位的影響。超聲內(nèi)鏡診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為80%，明顯高于CT(50%)及PET(57%)，但特異度(70%)略低于后二者(依次為83%和85%);對食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度和特異度均高于CT。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)(EUS-FNA)可進(jìn)一步提高對可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效

20、能。七、術(shù)前評估2.電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察食管病變微血管等結(jié)構(gòu):最常用的IPCL分型為井上晴洋分型:IPCL型:形態(tài)規(guī)則，代表正常鱗狀上皮黏膜;IPCL型:出現(xiàn)擴(kuò)張和/或延長表現(xiàn)，多為炎癥性改變和非腫瘤組織;IPCL型:血管形態(tài)有輕微改變;IPCL型:出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則改變中的2種或3種改變;IPCL1型:同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均和形態(tài)不規(guī)則4種改變;IPCL V2型:在V1型病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管的延長，原血管袢結(jié)構(gòu)尚完整;IPCL V3型:IPCL不規(guī)則并伴有血管袢結(jié)構(gòu)的部分破壞;IPCL VN型:出現(xiàn)增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管袢結(jié)構(gòu)完全破壞。中度、重

21、度異型增生多表現(xiàn)為IPCL 型、型，IPCL V型則提示癌變，V1、V2型病變一般未浸潤黏膜肌層，是內(nèi)鏡下切除的良好適應(yīng)證;V3型多浸潤至M3和SM1，是內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證;而VN型病變不適合內(nèi)鏡下切除，推薦行外科手術(shù)治療。七、術(shù)前評估3.CT:臨床上常用于明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，也可輔助超聲內(nèi)鏡評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。4.MRI:MRI對食管癌T分期和N分期的診斷效能與CT相當(dāng)，但掃描時(shí)間長，易受心臟、大血管搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)影響產(chǎn)生偽影，可能影響腫瘤的T分期，而且價(jià)格較CT昂貴，故一般不作為首選檢查。5.PET-CT:PET-CT是PET和CT的同機(jī)融合，可同時(shí)評價(jià)病變的解剖結(jié)構(gòu)異常和代謝

22、功能異常。其在檢測食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢，但對早期食管癌的診斷價(jià)值有限，且檢查費(fèi)用高，國內(nèi)不將其作為術(shù)前評估的常規(guī)手段?？紤]到成本效益，本共識(shí)推薦應(yīng)用超聲內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT獲得病變層次、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的信息，完善食管癌的術(shù)前分期。(二)病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則八、內(nèi)鏡下切除治療(一)治療原則與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且二者療效相當(dāng)，5年生存率可達(dá)95%以上。原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。(二)內(nèi)鏡下切除術(shù)早期食管癌常用的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要包括內(nèi)鏡黏

23、膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。八、內(nèi)鏡下切除治療1.EMR(1)定義:EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。(2)方法:常用的食管EMR技術(shù)包括傳統(tǒng)的黏膜下注射-抬舉-切除法及在其基礎(chǔ)上演變而來的透明帽法(EMRC)、套扎法(EMRL)、分片黏膜切除術(shù)(EPMR)等。各種EMR技術(shù)的基本原理相同，多是先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離，然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。EMRC是利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對病變進(jìn)行吸引，再行圈套切除，對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用，但可切除的病變大小受透明帽的限制。具體操作步驟見

24、圖7EMRL是先對病變進(jìn)行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行切除，視野清晰。EPMR用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分塊切除，適用于2 cm的巨大平坦病變，但標(biāo)本體外拼接困難，難以評估根治效果，且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)。圖7透明帽法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMRC)操作步驟7A：內(nèi)鏡下顯示食管黏膜粗糙、糜爛，活檢病理為重度異型增生；7B：窄帶成像模式下病變呈深棕色；7C：碘染色陽性；7D：標(biāo)記后；7E：黏膜下注射后；7F：透明帽法行內(nèi)鏡下黏膜切除；7G：切除后創(chuàng)面；7H：切除后重新碘染色，人工潰瘍周圍未見陽性病灶；7I：切除的標(biāo)本各國早期食管癌及癌前病變EMR、ESD療效及并發(fā)癥八、內(nèi)

25、鏡下切除治療2.多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM) MBM是使用改良食管曲張靜脈套扎器進(jìn)行多塊黏膜切除的新技術(shù)，主要包括標(biāo)記、套扎、圈套切除、處理創(chuàng)面等步驟。具體操作見圖8MBM無需行黏膜下注射，可顯著縮短操作時(shí)間。與EMR相比，MBM具有操作簡單、成本低、治療時(shí)間短、安全高效的優(yōu)點(diǎn)，便于在基層推廣，但應(yīng)注意規(guī)范化操作，避免病變殘留。圖8多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM)操作步驟 8A:白光內(nèi)鏡示食管黏膜糜爛;8B:病變的窄帶成像內(nèi)鏡圖像;8C:病變碘染色陽性;8D:病變周邊標(biāo)記后;8E:套扎切除;8F:切除后創(chuàng)面;8G:切除標(biāo)本重建八、內(nèi)鏡下切除治療3.ESD(1)定義:ESD是在進(jìn)行黏膜下注射后使用特

26、殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。(2)操作步驟:病灶周圍標(biāo)記;黏膜下注射，使病灶充分抬舉;環(huán)周切開黏膜;黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次性完整切除病灶;創(chuàng)面處理:包括創(chuàng)面血管處理與病灶邊緣檢查。具體操作見圖9。(3)療效:早期食管癌ESD治療在美國應(yīng)用較少，歐洲近幾年逐步開始使用。日本開展較多，ESD治療食管鱗癌的整塊切除率可達(dá)93%100%，完全切除率達(dá)88%以上。國內(nèi)ESD整塊切除率為80%100%，完全切除率為74%100%，平均操作時(shí)間為4095 min。圖9內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)操作步驟 9A:白光內(nèi)鏡示病變處食管黏膜粗糙

27、，血管網(wǎng)消失;9B:窄帶成像放大觀察病變處乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢分型為型(井上晴洋分型);9C:碘染色陽性;9D:超聲內(nèi)鏡顯示病變位于黏膜層;9E:標(biāo)記后;9F:黏膜下注射后切開黏膜;9G:完整剝離病變并仔細(xì)檢查創(chuàng)面;9H:切除后標(biāo)本八、內(nèi)鏡下切除治療(三)適應(yīng)證和禁忌證絕對適應(yīng)證:病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2);食管黏膜重度異型增生。相對適應(yīng)證:病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù);范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險(xiǎn)大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證，但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證:明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變;若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層

28、，有相當(dāng)比例患者內(nèi)鏡下切除無法根治，原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療;一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。相對禁忌證:非抬舉征陽性;伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù);術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。八、內(nèi)鏡下切除治療2.術(shù)后處理:術(shù)后第1天禁食;監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，觀察頭頸胸部有無皮下氣腫，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天可進(jìn)全流食，然后連續(xù)3 d進(jìn)軟食，再逐漸恢復(fù)正常飲食。(1)術(shù)后用藥抗生素使用:對于術(shù)前評估切除范圍大、操作時(shí)間長、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高者，可以考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇參考衛(wèi)

29、生部抗菌素使用原則，早期食管癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后可選用第一代或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總時(shí)間一般不超過72 h，但可酌情延長。創(chuàng)面保護(hù)及止血:食管內(nèi)鏡下切除術(shù)后潰瘍通常在4周左右愈合，可予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA)46周抑酸治療，有反酸病史或有胃食管反流病樣癥狀的患者需足量、持續(xù)PPI治療。如有必要，可加用黏膜保護(hù)劑。評估認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)較大者，可酌情使用止血藥物。八、內(nèi)鏡下切除治療(2)術(shù)后標(biāo)本處理 術(shù)后將整塊切除的標(biāo)本展平，黏膜面朝上用不銹鋼細(xì)針固定于平板上，區(qū)分遠(yuǎn)端和近端，觀察、測量并記錄新鮮標(biāo)本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見(大小、形狀、顏色、硬度

30、等)，拍照后將標(biāo)本浸沒于4%中性甲醛溶液中固定并送檢。分切標(biāo)本前推薦進(jìn)行碘染色以明確碘不染區(qū)，一般以垂直于病變長軸方向分切，若留取的水平切緣不足，應(yīng)先確定距碘不染區(qū)最近的切緣，以此處切緣的切線為基準(zhǔn)垂直分切。分切標(biāo)本應(yīng)盡量按病灶原貌拼接。(3)術(shù)后追加治療(外科手術(shù)/放療/化療)的指征黏膜下浸潤深度200 m;淋巴管血管浸潤陽性;低分化或未分化癌;垂直切緣陽性。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。八、內(nèi)鏡下切除治療(五)操作相關(guān)并發(fā)癥及處理內(nèi)鏡下切除雖屬微創(chuàng)治療，但受設(shè)備器械、內(nèi)鏡技術(shù)方法、操作者經(jīng)驗(yàn)、患者及病變情況等因素的影響，仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括出血、穿孔、術(shù)后食管狹窄、感

31、染等。八、內(nèi)鏡下切除治療1.出血:術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血;術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象，血紅蛋白下降20 g/L以上。出血發(fā)生率及危險(xiǎn)因素:國外文獻(xiàn)報(bào)道，食管EMR相關(guān)出血率可達(dá)2%, ESD術(shù)中出血常見，術(shù)后遲發(fā)性出血率不足1%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，EMR術(shù)中出血發(fā)生率為1.52%11.7%，遲發(fā)性出血率為07.04%;ESD術(shù)中出血率為22.9%59.6%，遲發(fā)性出血率為04.88%。EMR出血與切除病變的大小有一定的關(guān)系，病灶2.0 cm者出血概率增加，混合電流切除者易發(fā)生術(shù)中出血，凝固電流切除者易發(fā)生延遲性出血。食管ESD出血可能與病變部位、大小及類型

32、、剝離層次、病變的黏連程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關(guān)。出血治療原則及處理方法:術(shù)中少量滲血，內(nèi)鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量滲血?jiǎng)t可酌情選用黏膜下注射腎上腺素生理鹽水、熱活檢鉗鉗夾止血、氬離子凝固術(shù)(APC)止血或止血夾夾閉止血。八、內(nèi)鏡下切除治療2.穿孔:術(shù)中穿孔可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后患者出現(xiàn)前胸和頸部皮下氣腫，胸部平片或CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣體或查體見穿孔征象等，應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。穿孔發(fā)生率及危險(xiǎn)因素:國外文獻(xiàn)報(bào)道，EMR穿孔率不超過2%，ESD穿孔率2%10%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，EMR穿孔率小于6.3%，ESD穿孔率011.5%。ESD穿孔與操作者經(jīng)驗(yàn)、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成等相

33、關(guān)。創(chuàng)面處肌層暴露也是穿孔的危險(xiǎn)因素，操作過程中使用CO2氣體及預(yù)防性夾閉肌層破損處有助于預(yù)防穿孔。消化道內(nèi)積聚大量氣體，容易使小的肌層裂傷形成穿孔，因此，操作過程中應(yīng)及時(shí)抽吸消化道內(nèi)的氣體。嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡切除適應(yīng)證、充分的黏膜下注射及選用合適的器械也有利于預(yù)防穿孔發(fā)生。穿孔治療原則及處理方法:術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注水，切除結(jié)束后行內(nèi)鏡下夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢復(fù)。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大內(nèi)鏡無法夾閉時(shí)，可能需要外科手術(shù)，以防病情進(jìn)展。穿孔并發(fā)氣胸時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行負(fù)壓引流。隱性穿孔保守治療多可痊愈。八、內(nèi)鏡下切除治療3.食管狹窄:狹窄發(fā)生

34、率及危險(xiǎn)因素:病變大小、浸潤深度及創(chuàng)面的環(huán)周比例和縱向長度對食管內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄率影響較大，其中，切除范圍大于3/4環(huán)周及浸潤深度超過M2是發(fā)生術(shù)后狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大于3/4環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)生率可達(dá)88%100%。狹窄治療原則及處理方法:內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，多數(shù)狹窄經(jīng)數(shù)次內(nèi)鏡下擴(kuò)張可緩解，存在高危因素的病例術(shù)后行預(yù)防性食管擴(kuò)張可降低狹窄發(fā)生率。支架置入可作為難治性病例的選擇，但存在疼痛、肉芽組織長入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題，近來研究報(bào)道預(yù)防性覆膜支架置入可安全有效降低近環(huán)周食管ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率。生物可降解支架因降解所致支架支撐力下降及移位等

35、問題導(dǎo)致長期療效不理想?？诜熬植孔⑸涮瞧べ|(zhì)激素可有效預(yù)防術(shù)后狹窄發(fā)生，降低擴(kuò)張需求，但最佳方案尚未達(dá)成共識(shí)。細(xì)胞補(bǔ)片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處研究階段。八、內(nèi)鏡下切除治療(六)內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪1.術(shù)后殘留與復(fù)發(fā):研究報(bào)告表淺型食管鱗癌ESD術(shù)后切緣陽性率為11.4%，腫瘤越大、浸潤越深，切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)前精細(xì)評估病灶大小和預(yù)測浸潤深度對預(yù)防術(shù)后殘留非常重要。Meta分析發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后(隨訪時(shí)間超過1年)局部復(fù)發(fā)率(0.55%，2/366)明顯低于EMR組(13.76%，83/603)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，EMR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為015.3%，ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為09.4%。腫瘤局部復(fù)發(fā)可能與EMR方式、EPMR分片塊數(shù)、腫瘤浸潤深度、操作是否規(guī)范、病變位于食管上段及食管癌家族史有關(guān)。2.殘留與復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理:病變切除后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，必要時(shí)使用染色或電子染色內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病變殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)行再次處理，有利于降低復(fù)發(fā)率。局部殘留和復(fù)發(fā)的病變多可通過內(nèi)鏡下治療清除，內(nèi)鏡下治療失敗者可追加手術(shù)或放化療。3.隨訪:內(nèi)鏡切除后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月各復(fù)查1次內(nèi)鏡，若無殘留復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查1次內(nèi)鏡。隨訪時(shí)應(yīng)結(jié)合染色和/或放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶行指示性活檢及病理診斷。九、內(nèi)鏡下非切除治療