神經(jīng)外科手術(shù)入路設(shè)計(jì)

1、關(guān)于神經(jīng)外科手術(shù)入路設(shè)計(jì)第一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 頭皮、顱骨解剖知識(shí)第二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、顱腦重要骨性標(biāo)志1、鼻額點(diǎn) 為鼻根中央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間 位于鼻額點(diǎn)上方約2cm處，在兩眉之間。3、額結(jié)節(jié) 位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對(duì)額中回。第三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、冠矢點(diǎn) 又稱額頂點(diǎn)，為冠狀縫矢狀縫相交點(diǎn)，位于鼻額點(diǎn)與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點(diǎn) 為人字縫與矢狀縫相交點(diǎn)，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處

2、。第四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、矢狀線 從枕處粗隆至鼻額點(diǎn)引一直線，稱為矢狀線，相當(dāng)于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線 將大腦分為左、右兩 半球。第五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、頂結(jié)節(jié) 耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對(duì)大腦外側(cè)溝后支的末端。8、星點(diǎn) asterion： 位于顱后部?jī)蓚?cè)，是枕、頂、 顳三骨在乳突根后上方的交 匯點(diǎn)。相當(dāng)于外耳門(mén)上緣與 枕外隆凸連線上方1.5 cm， 外耳道中心點(diǎn)后約3.5 cm處。 星點(diǎn)適對(duì)橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。第六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9、翼點(diǎn)pterion：位顴弓中

3、點(diǎn)上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈H型，少數(shù)呈N型。翼點(diǎn)內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支經(jīng)過(guò)，此處遭受暴力打擊時(shí)，骨折碎片可傷及此動(dòng)脈，形成硬膜外血腫。Pterion第七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10、枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的 下方有枕骨導(dǎo)血管。顱 內(nèi)壓增高時(shí)此導(dǎo)血管常 擴(kuò)張。顱后窩開(kāi)顱術(shù)若 沿枕外隆凸作正中切口 時(shí)，注意勿傷及枕骨導(dǎo) 血管和竇匯，以免導(dǎo)致大出血。11、上項(xiàng)線superior nuchal line：是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。第

4、八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系第九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系第十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影主要標(biāo)志線：下橫線：自眶下緣至外耳門(mén)上緣的連線。上橫線：自眶上緣向后畫(huà)一與下橫線相平行的線。矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。第十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影：大腦縱裂：相當(dāng)于矢

5、狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點(diǎn)與后垂直線和矢狀線交點(diǎn)的連線上，相當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方55.5 cm處。第十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頂枕溝：從人字點(diǎn)上方約1.25cm處向外側(cè)引一條長(zhǎng)1.252.25 cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回：位于中央溝投影線的前1.5 cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點(diǎn)的稍上方。第十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中央后回：位于中央溝投影線的后1.5 cm的范圍內(nèi)。大腦下緣：自鼻根上方約1.25 cm處開(kāi)始向外，沿眶上

6、緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門(mén)上緣至枕外隆凸的連線上。第十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2 cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線 的交點(diǎn)即翼點(diǎn)，然后再向上后走向 顱頂；后支經(jīng)過(guò)上橫線與中垂直線的交點(diǎn)， 斜向上后走向人字點(diǎn)。腦膜中動(dòng)脈 的分支有時(shí)有變異。探查前支，鉆 孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上 緣各4.5 cm的兩線相交處；探查后 支，則在外耳門(mén)上方2.5 進(jìn)行。上矢狀竇：相當(dāng)于矢狀線位置。竇匯：位于枕外隆凸深面。橫竇：相當(dāng)于上項(xiàng)線深面。第十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

7、6月外側(cè)溝：相當(dāng)于中央溝投影線 與上橫線交角的等分線。臨床 手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中 央溝的體表投影線最為簡(jiǎn)單實(shí) 用的方法：定眉間至枕外隆凸 為矢狀線，在顴弓中點(diǎn)上方4 cm 處(約2橫指)即為翼點(diǎn)，從翼點(diǎn)至矢狀線中點(diǎn)(50%)后2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點(diǎn)至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。第十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、顱頂部的血管耳前組動(dòng)脈滑車(chē)上動(dòng)、靜脈supratrochlear a. & v.：距正中線約2cm?；?chē)上動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的終支之一，與滑車(chē)上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部?？羯蟿?dòng)、靜脈supraorbital a. &

8、 v.：距正中線約2.5 cm?？羯蟿?dòng)脈系眼動(dòng)脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔(切跡)處繞過(guò)眶上緣到達(dá)額部。 上述兩組動(dòng)脈和神經(jīng)的伴行情況，常是滑車(chē)上動(dòng)脈在滑車(chē)上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，眶上動(dòng)脈在眶上神經(jīng)的外側(cè)。第十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、顱頂部的血管耳前組動(dòng)脈顳淺動(dòng)、靜脈superficial temporal a. & v.：與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過(guò)顴弓到達(dá)顳區(qū)。顳淺動(dòng)脈為頸外動(dòng)脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動(dòng)脈的搏動(dòng)可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約23 cm處顳淺動(dòng)脈分為額支和頂支。額支較粗，

9、外徑約1.8 mm，通常與垂直線呈15900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結(jié)節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出25條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99 cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過(guò)1.0 mm（82%）。頂支的外徑約1.7 mm，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結(jié)節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53 cm2。顳淺動(dòng)脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴(kuò)張性，是在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血作顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合時(shí)理想的供血?jiǎng)用}。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。第十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、顱頂部的血管耳后組動(dòng)脈耳后動(dòng)、靜脈posterior auricular a. & v

10、.：耳后動(dòng)脈細(xì)小，在腮腺深面起自頸外動(dòng)脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經(jīng)耳廓后面上行，分布于耳廓外側(cè)面及其后上方皮膚。由于該動(dòng)脈口徑細(xì)，不適合作顱內(nèi)、外吻合術(shù)的供血?jiǎng)用}，但其與顳淺動(dòng)脈及枕動(dòng)脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補(bǔ)充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。第十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、顱頂部的血管耳后組動(dòng)脈枕動(dòng)、靜脈occipital a. & v.：枕動(dòng)脈粗大，起自頸外動(dòng)脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動(dòng)脈溝至項(xiàng)部，最后于上項(xiàng)線處，在枕大神經(jīng)的外側(cè)穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動(dòng)脈的外徑1.1 mm，體表投影在枕外隆凸下方2

11、cm，距中線34 cm處。由于枕動(dòng)脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動(dòng)脈缺血時(shí)，常選用枕動(dòng)脈與小腦下后動(dòng)脈進(jìn)行吻合。第二十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、顱頂部的血管耳后組動(dòng)脈枕動(dòng)脈與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈的吻合豐富，吻合點(diǎn)的外徑有60%以上為0.30.6 mm，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動(dòng)脈在枕大神經(jīng)外側(cè)，兩者并有一定的距離。第二十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、顱頂部的血管顱頂?shù)难芙宰灾車(chē)肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開(kāi)顱手術(shù)在此作皮瓣時(shí)，皮瓣的蒂應(yīng)在下方，瓣蒂應(yīng)是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮

12、瓣的營(yíng)養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應(yīng)呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭?dòng)脈有廣泛的吻合，不但左右兩側(cè)互相吻合，而且頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時(shí)也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時(shí)，應(yīng)作環(huán)形壓迫止血。第二十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、顱頂部的血管靜脈顱頂部的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)。此外，頭部還存有導(dǎo)靜脈構(gòu)成顱外靜脈與顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇之間的交通。導(dǎo)靜脈有：頂導(dǎo)靜脈parietal emissary v. 穿過(guò)顱頂中點(diǎn)后方矢狀線兩側(cè)的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導(dǎo)靜脈mastoid emissary v. 穿過(guò)乳突孔，連接

13、耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導(dǎo)靜脈condylar emissary v. 穿過(guò)髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時(shí)還由單一的枕導(dǎo)靜脈穿過(guò)枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。第二十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、顱頂部的血管導(dǎo)靜脈導(dǎo)靜脈無(wú)瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內(nèi)，故顱內(nèi)、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，有時(shí)可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。第二十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、顱頂部的神經(jīng) 顱頂部的神經(jīng)有十對(duì)，耳前有五對(duì)，耳后有五對(duì)，其中有一對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和四對(duì)感覺(jué)神經(jīng)。第二十五張，PP

14、T共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、顱頂部的神經(jīng)耳前組滑車(chē)上神經(jīng)supratrochlear n.為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線2.0 mm處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚?？羯仙窠?jīng) supraorbital n. 為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達(dá)前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇。滑車(chē)上神經(jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣的內(nèi)、中1/3處有壓痛。第二十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顴顳神經(jīng) zygomaticotemporal branch：細(xì)小，在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過(guò)顴骨額突后方的顳筋膜，分

15、布于顳區(qū)前部的皮膚。面神經(jīng)顳支temporal branches of facial n.：經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。耳顳神經(jīng)auriculotemporal n.：是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側(cè)部的皮膚，可在耳輪腳前方進(jìn)行局部阻滯麻醉。第二十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、顱頂部的神經(jīng)耳后組枕大神經(jīng) greater occipital n.: 粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約2.5 cm

16、處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約2.5 cm處進(jìn)行。第三枕神經(jīng) third occipital n.: 細(xì)小，是第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項(xiàng)上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴(kuò)大。同時(shí)要注意局麻時(shí)必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi)，由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時(shí)會(huì)感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達(dá)不到麻醉效果。 第二十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、顱蓋骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義顱蓋骨在胚

17、胎發(fā)育時(shí)期是膜內(nèi)化骨，出生時(shí)尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結(jié)構(gòu)，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側(cè)前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內(nèi)壓增高時(shí)，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結(jié)成一個(gè)整體，隨著年齡增長(zhǎng)，骨縫逐漸由內(nèi)向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標(biāo)。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個(gè)體及部位而不同。成人平均厚度約為5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）可達(dá)10 mm，最薄處（顳區(qū)）僅為12 mm。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開(kāi)顱鉆孔時(shí)應(yīng)予注意?？尚g(shù)前通過(guò)

18、X線或CT測(cè)量，了解其厚度。第二十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時(shí)常集中于一點(diǎn)，成人骨折線多以受力點(diǎn)為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內(nèi)板三層。外板較厚，平均厚度為12 mm，對(duì)張力的耐受性較大，弧度較內(nèi)板小。內(nèi)板較薄，平均厚度約0.5 mm，質(zhì)地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時(shí)外板可保持完整，而內(nèi)板卻發(fā)生骨折?；蛲獍寰€性骨折，內(nèi)板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內(nèi)的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。板障是內(nèi)、外板之間的骨松質(zhì)，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障

19、管內(nèi)。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時(shí)可被誤認(rèn)為骨折線，應(yīng)注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內(nèi)，手術(shù)時(shí)不能結(jié)扎，常用骨蠟止血。第三十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月板障靜脈通?？蓺w納為四組：額板障靜脈 frontal diploic v. 位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈anterior temporal diploic v. 與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈posterior temporal diploic v.在板障內(nèi)由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈occipital diploic v. 位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板

20、障靜脈除與顱內(nèi)靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內(nèi)蔓延的途徑。第三十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。第三十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）額頂枕區(qū)境界：前為眶上緣后為枕外隆凸和上項(xiàng)線兩側(cè)借上顳線與顳區(qū)分界。第三十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜 其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開(kāi)，因

21、此，常將此三層合稱頭皮。深部?jī)蓪舆B接疏松，較易分離。第三十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮膚skin： 此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個(gè)顯著特點(diǎn)，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時(shí)出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜行穿過(guò)真皮到達(dá)淺筋膜，附于毛囊，手術(shù)切口應(yīng)與毛發(fā)的方向一致，以減少對(duì)毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運(yùn)豐富第三十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月淺筋膜superficial fascia： 由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，

22、內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時(shí)滲出物不易擴(kuò)散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外，小格內(nèi)血管的壁被周?chē)Y(jié)締組織緊密固定，當(dāng)血管損傷時(shí)不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴(kuò)散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應(yīng)呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方第三十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月帽狀腱膜epicranial aponeurosis：為一厚而堅(jiān)韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側(cè)作為耳上肌和耳前肌的起點(diǎn)，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊印ｎ~腹前方止于額下皮膚，部分纖維

23、與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時(shí)額部產(chǎn)生橫紋。枕腹起自上項(xiàng)線的外側(cè)部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時(shí)牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時(shí)，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開(kāi)不明顯;如帽狀腱膜同時(shí)受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開(kāi)，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時(shí)一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。堅(jiān)韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮第三十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙 subaproneurotic space）：

24、是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達(dá)上項(xiàng)線，兩側(cè)到達(dá)顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動(dòng)性大，開(kāi)顱時(shí)可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時(shí)，可迅速蔓延到整個(gè)顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導(dǎo)靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴(kuò)散，故臨床認(rèn)為此層為是顱頂部的“危險(xiǎn)區(qū)”（dangerous area）。出血化膿，漫及全頂，有導(dǎo)血管，顱內(nèi)外交通 第三十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）顳區(qū)的層次境界：位于

25、顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達(dá)乳突基部和外耳門(mén)。層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。第三十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動(dòng)性較大，手術(shù)時(shí)縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進(jìn)行開(kāi)顱術(shù)時(shí)，皮瓣的基部應(yīng)在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺(jué)。第四十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顳筋膜tempo

26、ral fascia：顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動(dòng)脈(發(fā)自上頜動(dòng)脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過(guò)。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時(shí)手指可摸到堅(jiān)硬的筋膜邊緣，可能被誤認(rèn)為是顱骨的損傷。 第四十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顳肌temporal muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開(kāi)顱術(shù)切除部分

27、顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護(hù)腦膜和腦組織的作用，故開(kāi)閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動(dòng)脈來(lái)自上頜動(dòng)脈，顳深神經(jīng)來(lái)自下頜神經(jīng)，支配顳肌。第四十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時(shí)，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。第四十三張，PPT共一百七

28、十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（一）、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu) 皮膚 淺筋膜：堅(jiān)韌，有許多纖維性結(jié)締組織與皮膚相連。 深筋膜：附于上項(xiàng)線、項(xiàng)韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層。 肌層 分三層 1.淺層?。盒狈郊?、胸鎖乳突肌、肩 胛提肌第四十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.深層肌頭夾肌 頭半棘肌 頭最長(zhǎng)肌 第四十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3枕下肌和枕下三角 頭后大直肌 頭后小直肌 頭下斜肌 頭上斜肌 枕下三角 其上內(nèi)界為頭后大直?。?上外界為頭上斜??； 下外界為頭下斜??； 淺面借致密結(jié)締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其

29、間； 底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內(nèi)有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動(dòng)脈經(jīng)過(guò)。 第四十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng)耳大神經(jīng) 枕小神經(jīng) 第1頸神經(jīng)后支 （枕下神經(jīng)）第2頸神經(jīng)后支 第3頸神經(jīng)后支 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng) 第四十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動(dòng)脈頸深動(dòng)脈 椎動(dòng)脈 椎前部 橫突孔部 寰樞部 寰椎部 蛛網(wǎng)膜下腔部 第四十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月椎動(dòng)脈寰樞部 椎動(dòng)脈寰椎部 第四十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部

30、的靜脈 第五十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）、頸椎的特點(diǎn)及顱椎關(guān)節(jié)寰椎 樞椎 第五十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）顱椎關(guān)節(jié)寰枕關(guān)節(jié) 寰樞關(guān)節(jié) 寰樞外側(cè)關(guān)節(jié) 寰樞正中關(guān)節(jié) 第五十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韌帶 齒突間韌帶 翼狀韌帶 第五十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 切 口 設(shè) 計(jì)第五十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、切口設(shè)計(jì)原則1、最佳途徑： 將病變包括在內(nèi) 離病變距

31、離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對(duì)神經(jīng)、血管和 腦組織的損傷 第五十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、病變精確定位 1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位； 第五十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤第五十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2）、顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過(guò)： a 利用解剖標(biāo)志做到較精確定位； b 測(cè)量： CT ：通過(guò)病變上下界距掃描基線的層面數(shù)來(lái)確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測(cè)量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長(zhǎng)度，用軟尺標(biāo)出在頭皮表面的相應(yīng)點(diǎn)，或

32、測(cè)病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測(cè)量?jī)x在頭顱表面標(biāo)出相應(yīng)點(diǎn)，從而確定病變的前后界。此為病變?cè)陬^皮表面的投影。第五十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MRI:可測(cè)量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點(diǎn)及枕外粗隆的距離來(lái)定位病變。第六十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 鐮旁腦膜瘤第六十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、注意皮瓣血運(yùn)： 長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)基底寬度的1.5 倍至2倍； 皮瓣基底部有一定寬度 且朝向供血?jiǎng)用}處 皮瓣應(yīng)包括一組動(dòng)靜脈第六十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于

33、2022年6月4、避開(kāi)主要功能區(qū)： 盡量減少對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等重要功能區(qū)的損傷第六十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、切口損傷少： 盡量減少切口線的長(zhǎng)度，減 少對(duì)病人的創(chuàng)傷 避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)第六十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、注意體位： 設(shè)計(jì)切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護(hù)，便于術(shù)者操作。 第六十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 注意： 1）、避免過(guò)度扭曲頸部以避免靜脈瘀血； 2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉； 3）、考慮所有體位對(duì)腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高2030時(shí)，在降低顱內(nèi)壓的同

34、時(shí)而不影響腦灌注壓和腦血流量。第六十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Mayfield頭架固定腳放置遵循原則： Mayfield頭架第六十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質(zhì)和菲薄的骨質(zhì)，如顳骨鱗部； 2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無(wú)法提供足夠的穩(wěn)定性； 3）固定腳不應(yīng)放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設(shè)備或以往的顱骨缺損處；第六十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4）、固定腳應(yīng)距離頭皮切口至少23cm,以保證充分暴露術(shù)野； 5）、3個(gè)固定腳應(yīng)放置在不同的三維平面上； 6）、固定腳壓力應(yīng)適中，應(yīng)避免過(guò)

35、緊穿透內(nèi)板； 7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定。第七十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、神經(jīng)外科立體定向術(shù)的應(yīng)用： 利用同心圓原理。 定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。 第七十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8、神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用 定位精確，皮瓣小，損傷小，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢(qián)。第七十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、顱腦手術(shù)的切口形狀1、馬蹄形或“n”或“U” 形切口：最為常用。 如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠(yuǎn)外側(cè)入路、冠狀切口等。第七十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

36、6月第七十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫第七十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、弧形： 如翼點(diǎn)入路切口、枕 下乙狀竇后弧形切口等。第七十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 翼點(diǎn)入路切口標(biāo)記第七十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 乙狀竇后入路切口第八十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月孔某，前交通動(dòng)脈瘤，采用經(jīng)翼點(diǎn)入路第八十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3

37、、直切口： 如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)切口等。第八十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 顳肌下減壓直切口第八十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、拐杖或倒拐杖切口： 見(jiàn)于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等。第八十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者某女，18歲，左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤第八十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前切口標(biāo)記線第八十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、“S”狀切口及梭形切口

38、： 見(jiàn)于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。第八十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 枕下“S”形切口第九十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、問(wèn)號(hào)形切口： 如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點(diǎn)入路切口等。7、拋物線切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：第九十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 額顳部切口或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路第九十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、經(jīng)典入路切口：（一）、額部冠狀開(kāi)顱切口： 1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)終板入路、經(jīng)胼胝體間入路等。 2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變

39、等。第九十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸1015. 4、切口：雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)耳屏前方。 注意： 1）切口不要低于顴弓或太遠(yuǎn)離耳屏，以免損傷面神經(jīng)淺部的分支 ； 2）眶下神經(jīng)出現(xiàn)時(shí)，注意保護(hù)； 3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；第九十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4）第1個(gè)顱骨鉆孔的位置在雙側(cè)的McCarty關(guān)鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔； 5）不要損傷中線下方的上矢狀竇； 6）病變?cè)谇帮B窩底或鞍區(qū)

40、時(shí)，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底； 7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。 8）注意額竇，若額竇開(kāi)放，需將額竇密封。第九十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 額下入路所顯示的結(jié)構(gòu)第九十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房某某，垂體瘤，經(jīng)額入路第九十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）翼點(diǎn)入路： 1、適應(yīng)證： 1）所有位于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤； 2）基底動(dòng)脈分叉部較高的基底動(dòng)脈瘤和小腦上動(dòng)脈瘤； 3）額葉和前顳葉動(dòng)、靜脈畸形； 4）額顳葉病變； 5）鞍區(qū)和鞍上病變。第一百?gòu)垼琍PT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022

41、年6月 2、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)2030.對(duì)于前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)加大；對(duì)后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)減少。頭頂部向后傾1015，使顴突位于視野的最高點(diǎn)。第一百零一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百零二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、切口：在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過(guò)顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動(dòng)脈；終于眉弓中點(diǎn)或上矢狀線。 第一百零三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 翼點(diǎn)入路經(jīng)典切口標(biāo)記第一百零四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 翼點(diǎn)入路切口標(biāo)志線

42、第一百零五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百零六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意： 1）在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內(nèi)，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經(jīng)額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經(jīng)額顳支損傷；第一百零七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百零八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2）、第1個(gè)鉆孔位置位于關(guān)鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進(jìn)入眶內(nèi)； 第一百零九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 翼點(diǎn)入路鉆孔位置及骨瓣范圍第一百一十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百一十一張，PPT共一百七十七頁(yè)

43、，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)中骨膜瓣及顳筋膜瓣第一百一十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百一十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百一十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 翼點(diǎn)入路所見(jiàn)結(jié)構(gòu)第一百一十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 翼點(diǎn)入路所顯示的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)第一百一十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 翼點(diǎn)入路通過(guò)第2間隙所見(jiàn)結(jié)構(gòu) 1.視神經(jīng) 2.頸內(nèi)動(dòng)脈 3.垂體柄 4.垂體上動(dòng)脈 5.大腦前動(dòng)脈第一百一十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達(dá)到平齊腦膜-眶動(dòng)脈水平，可能需骨鑿或磨

44、鉆的輔助； 4）、還有改良翼點(diǎn)入路或稱額顳入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。第一百一十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 額顳部切口或擴(kuò)大、改良翼點(diǎn)入路第一百一十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）顳部入路： 1、適應(yīng)證： 1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變； 2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變； 3）顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。 2、切口：顳部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。第一百二十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 顳部馬蹄形皮瓣及骨窗第一百二十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例 顳部膿腫第一百二十二張，PPT共

45、一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）顳下入路 1、適應(yīng)證： 1）鞍旁、顱中窩底的病變； 2）上斜坡的病變； 3）通過(guò)小腦幕裂孔向上生長(zhǎng)的腫瘤，幕上部分較大。 4）巖尖部病變。 2、切口同顳部入路切口形狀。第一百二十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路切口第一百二十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 顳下入路所暴露的結(jié)構(gòu)第一百二十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 顳下入路前方所見(jiàn)結(jié)構(gòu)第一百二十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 顳下入路后方所見(jiàn)結(jié)構(gòu)第一百二十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于

46、2022年6月（五）枕下乙狀竇后入路： 1、適應(yīng)癥： 1）橋小腦角腫瘤； 2）三叉神經(jīng)痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神經(jīng)切斷術(shù)； 5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛； 6）后循環(huán)血管性病變。第一百二十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無(wú)論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。 3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。 第一百二十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乙狀竇后入路切口第一百三十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 乙狀竇后入路所見(jiàn)

47、到的結(jié)構(gòu) 1. 三叉神經(jīng) 2. 面聽(tīng)神經(jīng) 3. 后組顱神經(jīng)第一百三十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 乙狀竇后入路淺層所見(jiàn)結(jié)構(gòu) 第一百三十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乙狀竇后入路深層所見(jiàn)結(jié)構(gòu)第一百三十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 注意： 1）位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開(kāi)顱應(yīng)顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開(kāi)枕大池。 2）位于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)區(qū)域的病變，應(yīng)顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開(kāi)枕大池。 3）對(duì)于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應(yīng)顯露出乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣，打開(kāi)枕大池。第一百三十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

48、月（六）乙狀竇前入路： 1、適應(yīng)證：當(dāng)巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時(shí)，需要采用乙狀竇前入路。 2、主要優(yōu)缺點(diǎn)： 1）小腦和顳葉受牽拉較輕； 2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短； 3）視野可直達(dá)腦干的腹側(cè)和外側(cè)； 4）神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)可得以保留；第一百三十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5）、可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈； 6）、手術(shù)早期可阻斷腫瘤的血液供應(yīng)； 7）、可從多角度、多方位處理病變。 該入路主要缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，開(kāi)顱和關(guān)顱極費(fèi)時(shí)和費(fèi)力，且易發(fā)生腦脊液漏。第一百三十六張，PPT共一

49、百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、體位：側(cè)臥位或仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使巖骨位于最高點(diǎn)，頭架固定。 4、切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1cm,呈問(wèn)號(hào)形。第一百三十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 注意： 1、顱骨需鉆4個(gè)孔，橫竇上下各兩個(gè)。第1個(gè)孔位于星點(diǎn)內(nèi)下，于橫竇、乙狀竇交界處進(jìn)入顱后窩。第2個(gè)孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進(jìn)入幕上。以上兩孔分別位于乙狀竇兩翼?？缭届o脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開(kāi)。第一百三十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、注意保護(hù)乙狀竇、面神經(jīng)、Labbe靜脈、滑車(chē)神經(jīng)等結(jié)構(gòu)； 3、嚴(yán)密縫合硬腦膜，防止

50、腦脊液漏。第一百三十九張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（七）枕下中線或旁中線入路 1、適應(yīng)證： 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變； 2）、Chiari畸形減壓 2、體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位第一百四十張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、切口： 枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上頸椎。 注意： 1）注意保護(hù)竇匯、橫竇； 2）妥善處理枕竇或環(huán)竇； 3）嚴(yán)密縫合切口，防止腦脊液漏。第一百四十一張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（八）遠(yuǎn)外側(cè)入路： 1、適應(yīng)癥： 1）延髓頸髓結(jié)合部腹側(cè)硬膜下病變； 2）累及下斜坡

51、、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變； 3）風(fēng)濕病和生長(zhǎng)發(fā)育性疾病累及椎動(dòng)脈； 4）椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤； 5）位于前方近中線的動(dòng)、靜脈畸形 。第一百四十二張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、體位：側(cè)臥位，樞椎體與水平位呈45，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45，向下傾斜30，同側(cè)肩部向下?tīng)坷?，使手術(shù)入路有更大的空間，乳突置于手術(shù)野的最高點(diǎn)。 3、切口：一般為“C”形切口，若有枕頸融合，應(yīng)用馬蹄形切口。 “C”形切口從耳廓上方開(kāi)始，圍繞耳廓彎向乳突尖，到達(dá)第1頸椎水平的胸鎖乳突肌。第一百四十三張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百四十四張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

52、月 遠(yuǎn)外側(cè)入路切口標(biāo)記及骨窗范圍第一百四十五張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 馬蹄形切口起于中線枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越過(guò)乳突區(qū)，彎向下沿胸鎖乳突肌向下走行。 注意： 1）避免椎動(dòng)脈損傷； 2）避免后組顱神經(jīng)損傷； 3）避免術(shù)后顱頸不穩(wěn)定。第一百四十六張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月遠(yuǎn)外側(cè)入路所見(jiàn)結(jié)構(gòu)第一百四十七張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（九）枕部經(jīng)小腦幕入路 1、適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)及第三腦 室后部病變 2、體位：取坐位或3/4側(cè)俯臥位。 3、切口：馬蹄形切口第一百四十八張，PPT共一百七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以基底在橫竇水平的跨中心馬