06、中醫(yī)執(zhí)業(yè)-外科學(xué)2018全1

1、周圍血 疾義含義股股腫是指在深 脈血 內(nèi)發(fā)生異固，而引起靜脈阻塞、血液回流的疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的深炎。股發(fā)病特點局 皮張四大癥狀，好發(fā)于下肢髂股靜脈和股腘靜脈，可并發(fā)栓肺而危及生命。股腫的病因病機本病的病因主要是因為 傷，以致肢體氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，而發(fā)本病。西醫(yī)學(xué)認為血 滯構(gòu)改變 血變 是靜脈血栓形成的三大。而外傷、手術(shù)、分娩、腫瘤等可直接誘發(fā)本病。股腫的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為肢體水腫、疼痛、淺靜脈三大主證，疾病后期還可伴有小腿色素沉著、皮炎、臁瘡等。由于阻塞的靜脈部位不同，臨床表現(xiàn)不一。股辨治濕 下證候：發(fā)病較急，表現(xiàn)為下肢粗腫，

2、局部發(fā)熱、發(fā)紅，疼痛，活動受限，舌質(zhì)紅，苔治法：清熱利濕，活血化瘀。代表方：四妙勇安湯加味。阻 ，脈弦滑。證候：下肢腫脹，皮色紫暗，固定性壓痛，肢體青筋怒張，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白，脈弦。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。代表方：活血通脈湯加減。證候：表現(xiàn)為下肢腫脹日久，朝輕暮重，活動后加重，休息抬高下肢后減輕，皮色略暗，青筋迂曲；倦怠乏力；舌淡邊有齒印，苔薄白，脈沉。治法：益氣健脾，祛濕通絡(luò)。代表方：參苓白術(shù)散加味。 外治急性期可用芒硝加冰片外敷：方法是芒硝 500g、冰片 5g 共研成粉狀，混合后裝入紗布袋中，敷于患肢小腿肚及小腿內(nèi)側(cè)，待芒硝結(jié)塊干結(jié)時，重新更換，發(fā)病后連用數(shù)日，可減輕患肢疼痛等癥狀

3、。慢性期可用中藥煎湯趁熱外洗患肢，可選用活血止痛散1 次，每次 3060 分鐘。其他療法西醫(yī)治療深靜脈血栓形成主張早期（72 小時內(nèi)）手術(shù)取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降黏、擴等療法。對于發(fā)生了急性肺栓塞和疼痛性股、股青腫應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法積極救治。另外，植入下腔靜脈濾器作為防止發(fā)生肺栓塞也是近年來常用的方法之一。血栓性淺靜脈炎血栓性淺靜脈炎的病因病機 病因本病多由濕熱蘊結(jié)，寒濕凝滯，痰濁瘀阻，脾虛失運，外傷血脈等而發(fā)病。病機致使氣血運行不暢，留滯脈中本病外由濕邪為患，與熱而蘊結(jié)，與寒而凝滯，與內(nèi)濕相合，困脾而生痰，是病之標；經(jīng)脈受損，氣血不暢，絡(luò)道瘀阻，為病之本。血栓性淺靜脈炎的臨床表現(xiàn)發(fā)病多見

4、筋瘤后期，部位則以四肢多見（尤其多見于下肢），次為胸腹壁等處。初期（急性期） 在淺層脈絡(luò)（靜脈）徑出現(xiàn)條索狀柱，患處疼痛，皮膚發(fā)紅，觸之較硬，捫之發(fā)熱，按壓疼痛明顯，肢體沉重。一般無全身癥狀。后期（慢性期） 患處遺有一條索狀物，其色黃褐，按之如弓弦，可有按壓疼痛，或結(jié)節(jié)破潰形成臁瘡。血栓性淺靜脈炎的辨證論治內(nèi)治濕熱瘀阻證證候：患肢腫脹、發(fā)熱，皮膚發(fā)紅、脹痛，喜冷惡熱，或有條索狀物；或微惡寒發(fā)熱；苔脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，解毒通絡(luò)。代表方：二妙散合茵陳赤豆湯加減。血瘀濕阻證或厚膩，證候：患肢疼痛、腫脹、皮色紅紫，活動后則甚，小腿部擠壓刺痛，或見條索狀物，按之柔韌或似弓弦；舌有瘀點、瘀斑，或沉澀。

5、治法：活血化瘀，行氣散結(jié)。代表方：活血通脈湯加減。 肝郁蘊結(jié)證證候：胸腹壁有條索狀物，固定不移，刺痛，脹痛，或牽掣痛；伴胸悶、噯氣等；舌質(zhì)淡紅或有瘀點、瘀斑，苔薄，脈弦或弦澀。治法：疏肝解郁，活血解毒。代表方：柴胡清肝湯或復(fù)元活血湯。外治初期 可用消炎軟膏或金黃散軟膏外敷，換藥 1 次。局部紅腫漸消，可選用拔毒膏貼敷。后期 可用熏洗療法：當(dāng)歸尾 12g、白芷 9g、羌活 9g、獨活 9g、桃仁 9g、紅花 12g、仙 12g、生艾葉 15g、生姜 60g，水煎后熏洗。有活血通絡(luò)，疏風(fēng)散結(jié)之功。9g、筋 瘤筋瘤的定義與特點定義筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起狀如蚯蚓、形成團塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。

6、相當(dāng)于西醫(yī)的下肢靜脈。特點筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。由于長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠等，使筋脈結(jié)塊成瘤。筋瘤的治療方法 辨證論治內(nèi)治勞倦傷氣證證候：久站久行或勞累時瘤體增大，下墜不適感加重；常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸；舌淡，苔薄白，脈細緩無力。治法：補中益氣，活血舒筋。代表方：補中益氣湯加減。 寒濕凝筋證證候：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長；舌淡暗，苔白膩，脈弦細。治法：暖肝散寒，益氣通脈。代表方：暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。外傷瘀滯證證候：青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛；舌有瘀點，脈細澀。治法：活血化瘀，和營消腫。代

7、表方：活血散瘀湯加減。外治 患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎，有助于使瘤體縮小或停止發(fā)展。并發(fā)青蛇毒、濕瘡、臁瘡者，參考有關(guān)章節(jié)治療。其他療法手術(shù)療法 凡是明確的筋瘤，無手術(shù)證者，都可手術(shù)治療。硬化劑注射療法 適用于程度較輕的單純性下肢靜脈發(fā)的靜脈。，亦可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留或復(fù)臁 瘡臁瘡的病因病機本病多由久站或過度負重而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，久而化熱，或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，瘡口經(jīng)久不愈。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢慢性潰瘍。臁瘡的局部辨證根據(jù)臁瘡的局部特點臨床中將其分為結(jié)核性、放射性、瘀滯性等范疇，本病的后期如果經(jīng)久不愈，則有發(fā)生惡變的可能。臁瘡的內(nèi)、外治療原則 內(nèi)治

8、濕熱下注證證候：小腿青筋怒張，局部發(fā)癢，紅腫，疼痛，繼則破潰，滋水淋漓，瘡面腐暗；伴口渴，便秘，小便；苔，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕：和營解毒。 代表方：二妙丸合五神湯加減。氣虛血瘀證證候：病程日久，瘡面蒼白，肉芽色淡，周圍皮色斑，苔白，脈細澀無力。治法：益氣活血，祛瘀生新。、板硬；肢體沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀代表方：還五四妙湯加減。外治初期 局部紅腫，潰破滲液較多者，宜用洗藥。如馬齒莧 60g，黃柏 20g，大青葉 30g，煎水溫濕敷，日 34 次。局部紅腫，滲液量少者，宜金黃膏薄敷，日 1 次。亦可加少量九一丹撒布于瘡面上，再蓋金黃膏。后期 久不收口，皮膚烏黑，瘡口凹陷，瘡面腐肉不脫，時流

9、污水，用八二丹麻油調(diào)后，攤貼瘡面，并用繃帶纏縛，麻油蓋貼。換藥。腐肉已脫，露新肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏。周圍有濕疹者，用青黛散調(diào)脫 疽脫疽的定義、特點與病因病機定義脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的周圍特點疾病，又稱脫骨疽。其臨床特點是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷，蒼白，麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾（指）壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。部分患者起病急驟，進展迅速，預(yù)后嚴重，需緊急處理。病因病機病因 脾氣不健，腎陽不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等病機 脾氣不健，化生，又加外受寒凍，寒濕之邪有關(guān)。而發(fā)病。本病的發(fā)生還與長期吸煙、飲食，氣血虧虛，氣陰兩傷

10、，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸 ，則患趾（指）紅腫潰膿。熱邪傷陰，陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落。本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機。脫疽的 臨床表現(xiàn) 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以 2040 歲多見；一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢；患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。本病病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)。根據(jù)疾病的發(fā)展過程，臨床一般可分為三期。一期（局部缺血期

11、）：患肢末端發(fā)涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行。患肢可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，稍低于健側(cè)，皮膚指壓試驗可見充盈緩慢，足背動脈、脛后動脈搏動減弱，部分患者小腿可出現(xiàn)性紅硬條索（性血栓性淺靜脈炎）。二期（營養(yǎng)期）：患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，墜脹疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜息痛?；贾∪饷黠@萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚且生長緩慢，皮膚蒼白或或，患側(cè)足背動脈、脛后動脈搏動。三期（壞死期或壞疽期）：壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并時，足趾紫紅腫脹、潰爛壞死，呈濕性壞疽，或足趾發(fā)黑，干癟，呈干性壞疽。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。根據(jù)肢體壞死的范圍，

12、將壞疽分為 3 級：1 級壞疽局限于足趾或手指部位，2 級壞疽局限于足跖部位，3 級壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其上方。肢體動脈彩色造影等影像學(xué)檢查及血脂、血糖等鑒別脫疽相關(guān)疾病的臨床鑒別超聲、血流圖、甲皺微循環(huán)、計算機掃描三維成像（CTA）、動脈，了解病情嚴重程度。檢查，可以明確，并有助于鑒別脈管炎動脈硬化型閉塞癥足血栓閉塞癥發(fā)病40 歲以上40 歲以上20-40 歲雷諾綜合征（肢端動脈痙攣癥） 多見于青年女性；上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手；每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而一般不出現(xiàn)肢體壞疽。脫疽的辨證論治內(nèi)治寒濕阻絡(luò)證、，最后恢復(fù)正常的三色變化（雷諾現(xiàn)象），患肢動脈搏動正常，證候：

13、患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，跌陽脈搏動減弱；膩，。治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。代表方：陽和湯加減。血脈瘀阻證證候：患趾（指）酸脹疼痛加重，膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。代表方：桃紅四物湯加減。濕熱毒盛證入寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。證候：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸 蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；身熱口干，便秘溲赤；舌紅，苔，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，解毒活血。代表方：四妙勇安湯加減。 熱毒傷陰證證候：皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮

14、，趾（指）呈干性壞疽；口干欲飲，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈弦細數(shù)。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。代表方：顧步湯加減。氣陰兩虛證證候：病程日久，壞死組織脫瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱；舌淡尖紅，少苔，脈細無力。治法：益氣養(yǎng)陰。代表方：黃芪鱉甲湯加減。外治未潰者 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當(dāng)歸 15g，獨活 30g，桑枝 30g，30g，煎水熏洗，1 次；或用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，換藥 1 次，如發(fā)生藥疹即停用；或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次 20 分鐘，2 次。已潰者 潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏

15、洗后，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片 2g，氧化鋅油 98g）軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。脫疽的其他療法手術(shù)療法淺靜脈炎無無性高血壓大部分有大部分有極少冠心病有可有可無無血脂升高多數(shù)升高基本正常血糖、尿糖正常血糖高、尿糖陽性正常受累大、中動脈大、微中、小動脈壞死組織清除術(shù)（清創(chuàng)術(shù)） 待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除術(shù)，骨斷面宜略短于軟組織斷面，術(shù)后需局部換藥治療。壞死組織切除縫合術(shù) 壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。截肢術(shù) 當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行膝上截肢術(shù)。植皮術(shù) 點狀或郵票狀植皮術(shù)適用于創(chuàng)面過控制，肉芽新鮮者。病