變應(yīng)性鼻炎診治指南及現(xiàn)狀的知識(shí)

1、變應(yīng)性鼻炎診治指南(2007)及現(xiàn)狀1變應(yīng)性鼻炎流行率 近20年呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病 流行率急劇增加 變應(yīng)性鼻炎（AR）平均10-25% ARIA form WHO ,2001美國(guó)兒童患者 40% Karri J Clin Pediatr. 2006我國(guó)11個(gè)中心城市 12% 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 20072概念：Allergic rhinitis and its impact on asthma1999年，WHO召開(kāi)變應(yīng)性鼻炎處理和預(yù)防工作會(huì)議ARIA 根據(jù)大量研究資料論述了變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進(jìn)展出版ARIA手冊(cè)，供醫(yī)護(hù)人員使用 ARIA的制定3ARIA變應(yīng)性

2、鼻炎治療及對(duì)哮喘的影響WHO 20014 ARIA指南的目的為醫(yī)師和保健人員提供最新的臨床研究總結(jié)更新對(duì)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制診斷治療的認(rèn)識(shí)重視上下呼吸道變應(yīng)性鼻炎對(duì)哮喘的影響提供關(guān)于變應(yīng)性鼻炎診療方案的循證的文件提供關(guān)于變應(yīng)性鼻炎階梯式的治療方案策略評(píng)估該疾病在發(fā)展中國(guó)家的嚴(yán)重性提供指南52007年ARIA再次進(jìn)行更新在2001年ARIA的基礎(chǔ)上，在新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新力求在變應(yīng)性鼻炎診斷、治療上給予臨床醫(yī)護(hù)人員更多循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)6流行病學(xué) (ARIA 2007)全球患病人口 5億歐美 1億以上亞太 1.5億以上印巴及周邊 1億以上中南美洲 7.5千萬(wàn)以上非洲 3千萬(wàn)以上其他 5千萬(wàn)以

3、上7變應(yīng)性鼻炎是一種主要的慢性呼吸道疾病高發(fā)病率影響患者的生活質(zhì)量影響患者的工作/學(xué)習(xí)效率經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與哮喘有關(guān)8變應(yīng)性鼻炎病理機(jī)制Th0Th2Th1樹(shù)突狀細(xì)胞變應(yīng)原B細(xì)胞IgE肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞骨髓IL-5IL-4IL-4 IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINF早發(fā)相反應(yīng) 急性炎癥 粘膜水腫 噴嚏 流涕 鼻塞 癢組胺白細(xì)胞三烯激肽類(lèi)MBPECP晚發(fā)相反應(yīng)慢性炎癥粘膜暗紅鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反應(yīng)Th2炎癥反應(yīng)9Th2BIL-4變應(yīng)原Naive ThIgEIL-4IL-5釋放 炎癥介質(zhì) 毒性蛋白 細(xì)胞因子釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子Eo變應(yīng)性鼻炎免疫學(xué)機(jī)制以Th2

4、反應(yīng)為主的免疫性疾病嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞速發(fā)反應(yīng)（Early PhaseReaction）遲發(fā)反應(yīng)（Late PhaseReaction）抗原提呈細(xì)胞10最低持續(xù)性炎癥反應(yīng)（MPI) Canonica GW. Allergy Clin Immunol Int J World Allergy Org, 18/4 (2006)組織重塑重視無(wú)癥狀患者的藥物治療 symptomsInflammationSpecific/nonspecifichyperreactivity11組織重塑的后果分泌物增多，增加感染機(jī)會(huì)成纖維細(xì)胞激活釋放較多促炎細(xì)胞因子促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜纖維化，不可逆性病變上

5、皮破壞，高反應(yīng)性炎癥慢性化，增加治療難度12中重度包括以下一條或多條睡眠不正常影響白天活動(dòng),運(yùn)動(dòng),娛樂(lè)影響工作和上學(xué)令人煩惱的癥狀持續(xù)性 每周 4天 和 4 周輕度包括以下各項(xiàng) 睡眠正常 白天活動(dòng),運(yùn)動(dòng),娛樂(lè) 不受影響 正常工作和上學(xué) 無(wú)令人煩惱的癥狀間歇性 每周 4天 或 4周ARIA 分類(lèi)針對(duì)未接受治療的患者Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, and World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immu

6、nol.2001;108:S147-334. 13診斷（1）癥狀診斷14診斷（1）癥狀診斷15診斷（2） VAS-病情評(píng)估 1 2 3 4 5 6 7噴嚏流涕鼻塞鼻癢鼻后流涕總體感覺(jué)1. 無(wú)或僅有偶爾發(fā)作3. 較輕，穩(wěn)定，可耐受5. 較重，難以耐受， 甚至影響場(chǎng)活動(dòng)7. 難以忍受，整天 都不能正?；顒?dòng)1-3 輕度5-7 中重度AAAAI 200316 1 2 3 4 5 6 7眼 癢咽不適耳部癥狀慢性咳嗽頭 痛心 情1. 無(wú)或僅有偶爾發(fā)作2.3. 較輕，可耐受4.5. 較重，難以耐受， 甚至影響場(chǎng)活動(dòng)6.7. 難以忍受，整天 都不能正常活動(dòng)1-3 輕度5-7 中重度AAAAI 2003診斷（2

7、） VAS-病情評(píng)估17常規(guī)鼻鏡鼻甲 中隔 鼻內(nèi)鏡中鼻道 息肉 粘膜狀態(tài) 影像檢查 鼻竇狀態(tài) 必要時(shí)胸部哮喘 呼吸科協(xié)診診斷（3）體格檢查18診斷（4）實(shí)驗(yàn)診斷變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)診斷 特異性IgE YYYYYY細(xì)胞結(jié)合型IgE血循環(huán)游離型IgE19綜合診斷單一的陽(yáng)性結(jié)果不能作為診斷依據(jù)總IgE水平無(wú)診斷價(jià)值特異性IgE結(jié)果需與病史、皮試結(jié)果相結(jié)合變應(yīng)原皮試仍是重要手段變應(yīng)原試劑應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化疫苗注意對(duì)下呼吸道的評(píng)估20噢唔避免接觸變應(yīng)原盡可能 藥物治療安全有效容易采用 免疫治療有效專(zhuān)家開(kāi)處方 可能會(huì)改變疾病的自然過(guò)程 患者教育經(jīng)常推薦 費(fèi)用治療策略21教育是治療變應(yīng)性鼻炎的重要措施對(duì)變應(yīng)性鼻炎做出診斷

8、容易，但仍然有許多患者未被診斷，通常是因?yàn)樗麄儾徽J(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是一種疾病對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療應(yīng)包括：避免接觸過(guò)敏原（如有可能）藥物治療免疫治療教育22循證基礎(chǔ)上的治療方案23變應(yīng)性鼻炎診治流程輕度間歇性鼻炎選擇 (無(wú)先后順序)- 口服或鼻用H1受體拮抗劑- 鼻用減充血?jiǎng)ㄉ儆?0天并且1月內(nèi)不超過(guò)2次）- 口服減充血?jiǎng)?(通常不推薦用于兒童)中重度間歇性鼻炎 輕度持續(xù)性鼻炎選擇 (無(wú)先后順序）- 口服或鼻用H1受體拮抗劑- 口服或鼻用H1受體拮抗劑+ 減充血?jiǎng)? 糖皮質(zhì)激素噴鼻劑- 色甘酸鈉2-4 周后復(fù)查無(wú)癥狀或幾乎無(wú)癥狀，建議繼續(xù)治療- 糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半)- 常年性過(guò)敏者，癥狀可復(fù)

9、發(fā)需要長(zhǎng)期治療- 季節(jié)性過(guò)敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周) 患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素中度到重度癥狀患者，升級(jí)治療中重度持續(xù)性鼻炎- 鼻用糖皮質(zhì)激素作為一線治療- 如果鼻塞很明顯: 可加用短期(1-2周) 口服糖皮質(zhì)激素， 或鼻內(nèi)使用減充血?jiǎng)?少于10天)2-4 周后再評(píng)估如癥狀改善，降級(jí)治療持續(xù)1月如果無(wú)效- 如果主要是鼻塞，加倍使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素- 如果主要是噴嚏、癢、流涕， 加用抗組胺藥- 如果主要是流涕，加用異丙托溴- 口服抗組胺藥和減充血?jiǎng)┰\斷變應(yīng)性鼻炎病史皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE避免接觸變應(yīng)原間歇癥狀持續(xù)癥狀選擇 (無(wú)先后順序）：

10、口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、 生理鹽水；在未作眼部檢查的情況下，不推薦使用眼用糖皮質(zhì)激素以避免可能引起的嚴(yán)重的短期和長(zhǎng)期的并發(fā)癥考慮特異性免疫治療24ARIA變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖輕度間歇性輕度持續(xù)性中重度間歇性中重度持續(xù)性避免變應(yīng)原和刺激物 免疫治療 鼻內(nèi)(少于10天)或口服減充血?jiǎng)┚植可?局部抑制炎癥細(xì)胞釋放類(lèi)藥物)鼻內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性 H1受體拮抗劑25輕度間歇性鼻炎（不考慮結(jié)膜炎）選擇 (無(wú)先后順序)- 口服或鼻用H1受體拮抗劑- 鼻用減充血?jiǎng)ㄉ儆?0天并且1月內(nèi)不超過(guò)2次）- 口服減充血?jiǎng)?(通常不推薦用于兒童)26中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎（不考慮

11、結(jié)膜炎）選擇 (無(wú)先后順序） - 口服或鼻用H1受體拮抗劑 - 口服或鼻用H1受體拮抗劑 + 減充血?jiǎng)?- 糖皮質(zhì)激素噴鼻劑 - 色甘酸鈉 - 肌肉和鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素通常不推薦使用, 以避免嚴(yán)重的反應(yīng) 2-4 周后復(fù)查 無(wú)癥狀或幾乎無(wú)癥狀，建議繼續(xù)治療- 糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半)- 常年性過(guò)敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期治療- 季節(jié)性過(guò)敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周) 患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 中度到重度癥狀患者，升級(jí)治療 27 - 鼻內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為一線治療 - 如果鼻塞很明顯: 可加用短期(1-2周) 口服糖皮質(zhì)激素 或鼻內(nèi)使用減充血

12、劑(少于10天) 2-4 周后對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估 - 如果主要癥狀是鼻塞，加倍使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 - 如果主要癥狀是噴嚏、癢、流涕， 加用抗組胺藥 - 如果主要癥狀是流涕，加用異丙托溴銨 中重度持續(xù)性鼻炎28各種藥物循證依據(jù)的推薦強(qiáng)度 不同治療措施的推薦強(qiáng)度干預(yù)措施 季節(jié)性 常年性 成人 兒童 成人 兒童 口服H1受體拮抗劑 A A A A 鼻用H1受體拮抗劑 A A A A 鼻用糖皮質(zhì)激素 A A A A 鼻用色甘酸鈉 A A A A 白三烯受體拮抗劑 A A 皮下注射特異性免疫治療 A A A A 舌下經(jīng)鼻特異性免疫治療 A A A避免接觸變應(yīng)原 D D D D 29鼻用糖皮質(zhì)激素 最有效的

13、治療藥物2007版指南中明確指出鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物2001版中提出的“發(fā)展中國(guó)家應(yīng)盡可能制定一套有效和抵消費(fèi)的特殊治療方法”的推薦要點(diǎn)在新版指南中沒(méi)有出現(xiàn)30為什么鼻內(nèi)激素是治療變應(yīng)性鼻炎的最有效治療藥物？31抗組胺藥主要作用于組胺受體非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的作用機(jī)制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.變應(yīng)原暴露Mast CellsBasophilsT Lymphocyte

14、sNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandins白三烯Cytokines鼻癥狀噴嚏流涕鼻癢鼻塞ChemokinesNasal Symptom Mediators組胺暴露于變應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放 32糖皮制類(lèi)固醇作用機(jī)制 基因途徑：經(jīng)典的皮質(zhì)激素作用，即改變促炎性基因的轉(zhuǎn)錄，生理上需要數(shù)小時(shí)顯現(xiàn)用。 非基因途徑：血管效應(yīng)是快速非基因活性，增加血管收縮節(jié)奏，減少炎癥組織中血液過(guò)度灌注。33 糖皮質(zhì)激素對(duì)呼吸道炎癥的作用 基因性作用 非基因性作用 抑制促炎相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄 抑制兒茶酚胺的分解 起效 慢 迅 速 作

15、用靶點(diǎn) 血管新生 充血 減充血 滲出 炎細(xì)胞浸潤(rùn)糖皮制類(lèi)固醇作用機(jī)制34糖皮質(zhì)激素的靶細(xì)胞Barnes,PJ et al.:Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp S1S53, 1998 35Antihistamines act primarily on histamine receptor鼻用噴鼻激素的作用機(jī)制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.暴露于變

16、應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放鼻用噴鼻激素在變態(tài)反應(yīng)早期和整個(gè)過(guò)程中都抑制炎癥反應(yīng)變應(yīng)原暴露Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasal SymptomsChemokinesNasal Symptom MediatorsHistamine噴嚏流涕鼻癢鼻塞36重塑的治療糖皮質(zhì)激素：細(xì)胞水平 分子水平 Silvestri M, Sabatini E, Scarsol L, et al. Int Arch

17、 Allergy Immunol 2002, 128(1):51-8 Tomic R, Lassiter CC, Ritzenthaler JD,et al. Chest 2005, 12(1):257-65 Sobol S, Keswani S, Parvadice Jk,et al. Arch Otolaryngol Head Neck Sur 2005,131:4,330-335 37Tomic B et al. CHEST 2005; 127:257265糖皮質(zhì)激素對(duì)組織重塑的影響氟替卡松對(duì)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生纖維連接素fibronectin有顯著抑制作用38Olivieri et al A

18、JRCCM 1997255BeforeAfter 6 weeks102015p 0.01PlaceboFP 250g bdBeforeAfter 6 weeksp = 0.23m氟替卡松對(duì)減輕基底膜增厚的效果39鼻用皮質(zhì)激素的起效時(shí)間根據(jù)作用機(jī)制，理論上單劑服用后起效時(shí)間一般為7-8小時(shí)，達(dá)到最大療效需要2周實(shí)際情況是，糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間比人們預(yù)想的要短的多，一些患者在給藥后2個(gè)小時(shí)內(nèi)，癥狀就顯著緩解40鼻用皮質(zhì)激素安全耐受鼻用糖皮質(zhì)激素耐受性良好，不良時(shí)間發(fā)生率以及嚴(yán)重程度均與安慰劑相當(dāng)鼻用糖皮質(zhì)激素可以長(zhǎng)期應(yīng)用，而不會(huì)引起鼻粘膜萎縮，也不存在系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)的副作用長(zhǎng)期應(yīng)用鼻用倍氯米

19、松超過(guò)1年會(huì)引起兒童生長(zhǎng)速率輕微的下降，但是，氟替卡松和莫米松不會(huì)引起兒童生長(zhǎng)速率下降同時(shí)使用鼻用和經(jīng)口吸入丙酸氟替卡松也不會(huì)影響HPA軸功能 41鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎 一線治療藥物的首選 2007 ARIA推薦使用鼻用糖皮質(zhì)激素治療成人及兒童變應(yīng)性鼻炎鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性及非變應(yīng)鼻炎最有效的藥物鼻用糖皮質(zhì)激素可以在鼻粘膜給藥部位獲得藥物高濃度的同時(shí)全身性副作用的風(fēng)險(xiǎn)最低鼻用糖皮質(zhì)激素能有效改善變應(yīng)性鼻炎及眼部癥候的所有癥狀當(dāng)有鼻粘膜充血或癥狀頻繁出現(xiàn)時(shí)，由于鼻用糖皮質(zhì)激素比其它治療方法更有效，因而應(yīng)成為一線治療藥物中的首選42 藥效評(píng)估僅僅根據(jù)臨床療效是不夠的安全性 包括藥物

20、的售后市場(chǎng)監(jiān)測(cè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估患者自身感受43免疫治療44關(guān)于SIT的三個(gè)重要文件變應(yīng)原免疫治療：變態(tài)反應(yīng)疾病的治療性疫苗 Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases (WHO, 1998)變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響 Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA, 2001) Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5 Suppl): 147-334. 變應(yīng)原特異性免疫治療的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) Standards for practical allergen-specific immunotherapy (E