醫(yī)療機(jī)構(gòu)新冠肺炎防控工作落實(shí)情況自查表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)新冠肺炎防控工作落實(shí)情況自查表,醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）： 機(jī)構(gòu)等級(jí)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（簽字）： 是/否( )定點(diǎn)收治醫(yī)院 是/否( )設(shè)置發(fā)熱門(mén)診 是/否( )開(kāi)展核酸檢測(cè),項(xiàng)目名稱(chēng),序號(hào),自查要點(diǎn),是 （請(qǐng)?zhí)峁┮罁?jù)）,否 （請(qǐng)說(shuō)明原因及整改時(shí)間和措施）,備注感染控制和防護(hù)工作落實(shí)情況,1,是/否建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程, ,2,是/否依據(jù)崗位職責(zé)，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)合工作實(shí)際，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、演練和考核，考核合格后上崗,3,是/否針對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)科室制定并落實(shí)具體防控措施,4,是/否對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)用防護(hù)用品的使用方法、穿脫流程、職業(yè)暴露后的處置流程

2、等培訓(xùn),5,是/否對(duì)全部來(lái)院人員（含醫(yī)務(wù)人員）進(jìn)行檢測(cè)體溫，并做好登記記錄,6,是/否執(zhí)行進(jìn)入院區(qū)者必須佩戴醫(yī)用口罩制度,7,是/否對(duì)本單位全部人員（含醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及保潔、保安、餐飲等后勤服務(wù)人員）和住院患者及陪護(hù)人員參照密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行旅行史、接觸史和健康狀況全面排查,8,是/否對(duì)全員進(jìn)行消毒隔離知識(shí)培訓(xùn),9,定點(diǎn)收治醫(yī)院真空泵排氣口位置是/否符合醫(yī)用氣體工程技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求,10,是/否按照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作的通知要求對(duì)醫(yī)療廢物等進(jìn)行分類(lèi)收集、運(yùn)送貯存全程監(jiān)管,門(mén)診管理,11,是/否按照山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于

3、印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)預(yù)檢分診流程和穿脫防護(hù)用品流程的通知執(zhí)行并完善預(yù)檢分診流程,12,是/否適當(dāng)增加預(yù)約門(mén)診號(hào)源比例，優(yōu)先接診急危重癥患者,13,是/否通過(guò)網(wǎng)絡(luò)診療和線上咨詢(xún)等多種方式，積極引導(dǎo)非急癥患者錯(cuò)峰就診,無(wú)緊急情況暫不就診,14,各科室接診醫(yī)師是/否詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合患者的主訴、病史、癥狀和體征等，對(duì)來(lái)診的患者進(jìn)行排查,15,對(duì)血液透析、老年常見(jiàn)病等需長(zhǎng)期就診患者是/否出現(xiàn)停診和拒診情況,住院管理,16,是/否實(shí)行病房24小時(shí)門(mén)禁管理，患者住院期間不離開(kāi)病房，陪護(hù)人員一人一卡（證），無(wú)卡（證）禁入,17,是/否嚴(yán)格落實(shí)患者陪護(hù)管理和探視制度，住院期間不換陪護(hù)、不探視

4、,18,是/否對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行防控知識(shí)宣傳和相關(guān)法律責(zé)任告知，每天進(jìn)行體溫檢測(cè)、登記記錄,19,是/否對(duì)確需更換的陪護(hù)人員參照密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行全面排查,發(fā)熱門(mén)診管理,20,是/否按照國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2020102 號(hào)）和山東省發(fā)熱門(mén)診設(shè)置規(guī)范（試行）（魯衛(wèi)函202053 號(hào)）要求，規(guī)范處置流程和分區(qū)管理,21,是/否設(shè)置醒目發(fā)熱門(mén)診標(biāo)志、工作流程圖和病人就診須知,22,布局與建筑是/否符合山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)的通知標(biāo)準(zhǔn)要求,23,隔離防護(hù)是/否嚴(yán)格按照發(fā)熱門(mén)診、隔離留觀室常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品適用范圍指

5、引（試行）執(zhí)行,24,是/否實(shí)施醫(yī)務(wù)人員和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的日?qǐng)?bào)告和零報(bào)告制度,25,是/否對(duì)于所有不明原因發(fā)熱（37.3）的病人，或者雖無(wú)發(fā)熱癥狀但呼吸道癥狀明顯，結(jié)合新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)確定的流行病學(xué)史懷疑罹患新冠肺炎的病人，立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查，并隔離觀察,26,是/否對(duì)有肺炎影像學(xué)特征、最近 2 周內(nèi)白細(xì)胞降低的病例，立即進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè),27,是/否對(duì)懷疑為新冠肺炎病例或不能排除的，嚴(yán)格隔離治療并報(bào)告當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。,28,留觀患者是/否能夠單間隔離,29,是/否建立接診患者登記本對(duì)患者個(gè)人信息、就診時(shí)間、病情記錄、患者去向等詳細(xì)

6、登記,30,未設(shè)置發(fā)熱門(mén)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是/否設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)并配備相應(yīng)檢查、防護(hù)等設(shè)備,31,未設(shè)置發(fā)熱門(mén)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱患者是/否按照疾病登記規(guī)范要求進(jìn)行全面信息登記,32,未設(shè)置發(fā)熱門(mén)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱患者是/否就近轉(zhuǎn)診到有發(fā)熱門(mén)診的上級(jí)醫(yī)院,核酸檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室安全管理,33,是/否按新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南（第二版）有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的流程措施保障全過(guò)程生物安全,34,是/否對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的院感防控、生物安全防護(hù)培訓(xùn)和考核,防護(hù)用品管理,35,防護(hù)物質(zhì)儲(chǔ)備是/否滿(mǎn)足臨床需求,36,是/否按照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品

7、使用范圍指引（試行）的通知配備使用防護(hù)用品,特殊場(chǎng)所管理,37,重癥監(jiān)護(hù)室、靜脈注射室、血液透析室和新生兒病房、大型高壓氧艙等病人聚集的場(chǎng)所，是/否進(jìn)行嚴(yán)格消毒、監(jiān)測(cè),38,重癥監(jiān)護(hù)室、靜脈注射室、血液透析室和新生兒病房、大型高壓氧艙等病人聚集的場(chǎng)所，是/否落實(shí)病人和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)要求,39,重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、新生兒病房新進(jìn)病人時(shí)，是/否對(duì)可疑病人單間管理,40,不能排除新冠肺炎的各類(lèi)手術(shù)病人，是/否使用隔離手術(shù)室,41,NICU是/否已停止袋鼠式護(hù)理,42,大型高壓氧設(shè)備是/否嚴(yán)格執(zhí)行入艙篩查,43,精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是/否設(shè)置并啟用獨(dú)立的“醫(yī)學(xué)觀察病房”和“隔離病房”,44,醫(yī)院食堂是/

8、否取消集體就餐,45,醫(yī)院食堂工作人員送餐時(shí)，是/否做好個(gè)人防護(hù),關(guān)愛(ài)醫(yī)務(wù)人員,46,是/否按照國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實(shí)關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施的通知要求，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，加強(qiáng)硬件設(shè)施改造，使收治病人的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿(mǎn)足傳染病診療和防控要求，為醫(yī)務(wù)人員提供良好后勤服務(wù)，保障醫(yī)務(wù)人員充足的睡眠和飲食,46,是/否按照國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實(shí)關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施的通知要求，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，合理安排醫(yī)務(wù)人員作息時(shí)間，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)，組織做好醫(yī)務(wù)人員健康體檢，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)干預(yù)和心理疏導(dǎo),47,是/否按照國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實(shí)關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施的通知要求，提供專(zhuān)門(mén)休息場(chǎng)所，滿(mǎn)足一線醫(yī)務(wù)人員單人單間休息條件，并對(duì)基本生活用品保證供應(yīng),48,是/否按照省委辦公廳省政府辦公廳關(guān)于為新冠肺炎疫情防控一線醫(yī)務(wù)人員辦好十二件實(shí)事的通知要求，建立關(guān)心關(guān)愛(ài)小組、開(kāi)展職工關(guān)愛(ài)行動(dòng)、建立家屬就醫(yī)綠色通道、落實(shí)休息休假休養(yǎng)待遇、落實(shí)福利保障政策待遇等相關(guān)規(guī)定全面落實(shí),說(shuō)明：