醫(yī)療質(zhì)量安全核心規(guī)章制度范本

1、 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（初稿）一、首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕患者診治，做到熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭吵、推諉。（一）門診首診負(fù)責(zé)制度1門診患者經(jīng)分診到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治。如經(jīng)檢查后推斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患者到他科就診。2如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查。及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)，必要時邀請他科會診。3首診醫(yī)師邀請他科會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)及時會診，做好

2、病歷記錄，協(xié)助首診醫(yī)師進(jìn)行診治。4病情涉及到兩個科室以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則依照患者的要緊病情收住，如有爭議則由雙方的上級醫(yī)師商定，在確定同意科室前，由首診醫(yī)師對患者全面負(fù)責(zé)。（二）急診首診負(fù)責(zé)制度1患者經(jīng)分診到相關(guān)診室就診（危重患者按綠色通道制度執(zhí)行)，各科不得以任何理由推諉患者（尤其在對分診有疑義時）。護(hù)士分診時應(yīng)了解患者的差不多情況，關(guān)于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予差不多搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護(hù)等）。2首診醫(yī)師檢查患者后，推斷確實(shí)為他科疾患，應(yīng)書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其關(guān)于危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時實(shí)施搶救措施，同時提請有關(guān)科室會診或診治。如患者轉(zhuǎn)

3、科，應(yīng)與同意科室當(dāng)面交接患者后方可離開。在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。3凡遇到不能明確的診斷或治療上有困難的患者，首診醫(yī)師首先承擔(dān)診治責(zé)任，及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關(guān)科室會診。在未確定同意科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。4如不同科室的醫(yī)師會診意見不一致時，應(yīng)分不請本科上級醫(yī)師或科主任會診。如仍不一致時，正常工作時刻由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或指定，夜間或節(jié)假日由醫(yī)療總值班協(xié)調(diào)，必要時請示分管院長。5凡涉及多科室的危重患者，相關(guān)科室必須以患者為中心，協(xié)同搶救，不得擅自離開，各科室所做的相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時記錄。首診科室在

4、搶救過程中起要緊協(xié)調(diào)作用。6確需轉(zhuǎn)院者，必須經(jīng)科主任同意后方可轉(zhuǎn)院?；颊呱w征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前必須履行知情同意簽字手續(xù)。二、三級醫(yī)師查房制度1建立三級醫(yī)師查房體系，實(shí)行（副）主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師查房每周至少1次；副主任醫(yī)師查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次；住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀看病情變化并及時處理，必要時可隨時請主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房。4對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在

5、入院30分鐘內(nèi)查看患者，急癥病人需立即處置。主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5查房前要做好充分的預(yù)備工作，如病歷、影像資料、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可依照情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6查房內(nèi)容：(1)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、診斷不明、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者，檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，主動了解患者病情變化及需

6、求。(2)主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與分析，聽取住院醫(yī)師意見，傾聽患者的陳述，檢查病歷，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理等的意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。(3)（副）主任醫(yī)師查房，重點(diǎn)解決疑難病例；聽取主管醫(yī)師的匯報，審查新入院、危重患者的診斷、診療打算，決定重大手術(shù)及專門檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷。具備條件的科室積極開展外語查房、教學(xué)工作等。三、會診制度1門診會診：（1）首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請他科醫(yī)師對患者進(jìn)行會診：首診為住院醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科主治醫(yī)師

7、職稱及以上醫(yī)師會診，考慮有非本專科疾病，請其他科會診。首診為主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮患者有非本專科疾病，或合并他科疾病，可直接請他科主治及以上職稱醫(yī)師會診。首診為住院或主治醫(yī)師時，考慮本科疑難或復(fù)雜疾病，需請本科高級職稱醫(yī)師會診。（2）會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會診的科室及會診目的。做必要的輔助檢查。向患者或家屬解釋清晰，告知到他科會診的目的和程序，取得理解與配合。患者的流轉(zhuǎn)：A. 患者一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診。B. 患者一般狀態(tài)差，應(yīng)先聯(lián)系好會診醫(yī)師，由導(dǎo)診員護(hù)送。C. 患者為急診，且能夠轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，做好交接手續(xù)。D

8、. 患者為急危重患者，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請相關(guān)專科醫(yī)師到場會診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。（3）會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，提請必要的輔助檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療。前往會診的醫(yī)師應(yīng)為主治及以上職稱醫(yī)師，會診前做好本科工作交待。到他科會診，患者病情較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)先收治入院，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時，護(hù)送到病房。（4）門診多科會診：首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診。門診部主任或主任托付人向患者家屬做好解釋，取得理解與配合。對急危重患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。2急診科會診：（

9、1）急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診科首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：通過詢問病史、查體、輔助檢查初步排除本專科疾病。患者合并其他?？魄闆r，需要綜合治療。患者病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；危重患者搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。（2）首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作：依照患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確并及時記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等。為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)，并視病情進(jìn)行必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。向患者或家屬做好解釋講明工作，取得理解與配合。（3）會診醫(yī)師接

10、到會診請求后應(yīng)做好以下工作：到達(dá)時限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場；會診醫(yī)師在病區(qū)當(dāng)班的，應(yīng)在接到電話后10分鐘內(nèi)到場。綜合首診醫(yī)師的病情介紹、患者或家屬的陳述、?？企w檢、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置：病情較輕的患者可留急診用藥觀看；病情較重或診斷不明確的患者，建議入院進(jìn)一步檢查治療；病情危重的患者，應(yīng)現(xiàn)場與首診醫(yī)師共同實(shí)施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等。（4）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題：不能明確診斷；會診后通過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。3病房會診：（1）科間會診：會診的提出：A涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例，可提出科間會診

11、。B主管醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療組長或科主任同意后填寫會診單，會診單內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)，便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析。C會診可分急會診和一般會診，一般情況下施行一般會診。一般會診的含義是：其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。如需指定醫(yī)師會診，發(fā)會診單前應(yīng)該先聯(lián)系會診醫(yī)師。急會診（病區(qū)）的條件：A患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾病。B患者合并他科疾病，有加劇趨勢，需緊急治療。C危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。會診前預(yù)備：主管醫(yī)師及時記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中，與患者或家屬溝通，取得理解與配合。會診到達(dá)時限：A一般會診：48小時內(nèi)完成。B急會診：

12、自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。對會診醫(yī)師的要求：A必須為本院的主治及以上職稱醫(yī)師。B如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應(yīng)請本專業(yè)的上級醫(yī)師前來會診，解決問題。C病區(qū)急會診，值班醫(yī)師如為住院醫(yī)師，可先行會診，會診后必須向上級醫(yī)師請示再實(shí)施診療方案。會診：A會診醫(yī)師了解病情，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細(xì)記錄。B邀請會診病區(qū)的醫(yī)師應(yīng)陪同會診，做必要的病史補(bǔ)充。會診后：主管醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，主管醫(yī)師執(zhí)行會診意見，專門檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。（2）院際會診：會診提出：A疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上

13、仍存在困難的病例。B少見罕見的疑難疾病。C需手術(shù)指導(dǎo)的病人、或家屬提出需外請專家手術(shù)的病人。D醫(yī)療組填寫會診申請單，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)務(wù)處。E醫(yī)務(wù)處與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門電話聯(lián)系，請求落實(shí)，并告知時刻與地點(diǎn)，簡介患者病史等情況，陳述會診目的。會診前預(yù)備：A向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字。B主管醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像等資料收集齊全。會診：A醫(yī)務(wù)處長或托付人協(xié)調(diào)并落實(shí)會診人員。B提請會診的科室主任主持，主管醫(yī)師詳細(xì)報告病史，提出需解決的問題，醫(yī)療組長做病情補(bǔ)充。C會診醫(yī)師了解病情，提出診治意見。D醫(yī)務(wù)處處長或分管院長總結(jié)。會診后：A主管醫(yī)師將會診意見

14、詳細(xì)記錄于病歷中。B執(zhí)行會診意見。C主治及以上職稱醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)果，簽署知情同意書后方可進(jìn)行專門的檢查及治療。四、分級護(hù)理制度1分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依照患者病情和（或）生活自理能力進(jìn)行評定并確定實(shí)施不同級不的護(hù)理。分為四個級不：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。2. 依照患者 Barthel 指數(shù)總分確定自理能力的等級，Barthel指數(shù)評估細(xì)則如下：（1）評估內(nèi)容：共10項(xiàng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便操縱、小便操縱、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。評估時機(jī)：入院、病情變化時、手術(shù)后、出院前。評估方法：直接觀看或訪談。評定結(jié)果： 重度依靠：總分40分

15、，全部需要他人照護(hù)； 中度依靠：總分4160分，大部分需他人照護(hù)； 輕度依靠：總分6199分，少部分需他人照護(hù)；無需依靠：總分100分，無需他人照護(hù)。3. 護(hù)士依照Barthel指數(shù)評估量表進(jìn)行評估，當(dāng)班完成并記錄護(hù)理單中，匯報主管大夫或值班大夫，大夫依照患者病情和（或）生活自理能力開立護(hù)理級不醫(yī)囑。4. 護(hù)士依照醫(yī)囑，添加或更改患者床邊級不護(hù)理牌，并以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5. 護(hù)士長定期檢查護(hù)士對住院患者Barthel指數(shù)的正確性及患者需求滿足情況。6特級護(hù)理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為特級護(hù)理：維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)

16、護(hù)患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（2）護(hù)理要求：嚴(yán)密觀看患者病情變化，監(jiān)測生命體征。依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。依照醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。保持患者的舒適和功能體位。實(shí)施床旁交接班。7一級護(hù)理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力中度或重度依靠的患者。（2）護(hù)理要求：每小時巡視患者，觀看患者病情變

17、化。依照患者病情，測量生命體征。依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。8二級護(hù)理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀看，且自理能力輕度依靠的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依靠的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依靠的患者。（2）護(hù)理要求：每2小時巡視患者，觀看患者病情變化。依照患者病情，測量生命體征。依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。依照患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。9三級護(hù)理：

18、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依靠或無需依靠的患者護(hù)理要求：每3小時巡視患者，觀看患者病情變化。依照患者病情，測量生命體征。依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 10.生活護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：床鋪平坦、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。臥位舒適、符合病情和治療要求。口腔清潔，無口臭，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。指、趾甲、須發(fā)：潔凈。會陰、肛門：清潔、無異味。皮膚：清潔、完整無破損。滿足患者進(jìn)食的需求（鼻飼等）。滿足患者排泄、進(jìn)水的需求。依照肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕Ｎ?、值班、交接班制度（一）值班制?醫(yī)院實(shí)行一線、二線、三線值班制。原則上一線班為住院醫(yī)師

19、，二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師及以上人員。 2各科室依照實(shí)際工作需要，安排一線、二線或三線班。3一線班醫(yī)師原則上實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，二線、三線班確保通訊設(shè)施24小時開通，隨叫隨到，及時參加醫(yī)療搶救工作。4值班醫(yī)師在下午下班前15分鐘同意各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重患者病情，做好床頭交接及病程記錄。5值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科室醫(yī)療工作和患者臨時性情況處理，對急診入院患者及時檢查、書寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問題時應(yīng)請示上級醫(yī)師處理。6各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離崗，護(hù)理人員喚請時應(yīng)立即前往診視。因工作臨時離崗，除標(biāo)明去向外，還需告知聯(lián)絡(luò)方法及號碼，離崗呼叫不到而

20、阻礙搶救工作的要追究責(zé)任，承擔(dān)后果。7值班人員不得私自調(diào)班，原則上不安排參加擇期手術(shù)，情況專門而參加者，必須由同級或高一級醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護(hù)士和科室相關(guān)人員。850歲以上女性、55歲以上男性原則上不安排值班。各科低年資醫(yī)師在參加值班前，需向醫(yī)務(wù)處申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批后方可上崗。（二）交接班制度1各班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，接班醫(yī)師聽取交班醫(yī)師當(dāng)班情況的介紹，同意交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。2關(guān)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。交班醫(yī)師應(yīng)將患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時刻。3各病區(qū)設(shè)交接班記錄本，將危重、級護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況進(jìn)行

21、床頭或書面交接班，其他需要觀看、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。值班人員離崗前，必須向當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行交接班。4每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。5門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)科、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病區(qū)，并進(jìn)行床頭交班。6每天晨會交接班由科主任或護(hù)士長主持，時刻為8點(diǎn)，專門科室時刻自定。7檢驗(yàn)、放射、藥房等科室值班人員遇重要情況亦應(yīng)進(jìn)行書面交接班。 六、疑難病例討論制度1凡遇入院七天內(nèi)未明確診斷、治療方案不確定、療效不確切等疑難病例均應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論。2科內(nèi)疑難病例討論由科主任或副

22、高以上醫(yī)師主持，召集科內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3診斷未明確、治療方案不確定、療效不確切、病情嚴(yán)峻、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥等病例需組織全院疑難病例討論，由所在科室提請醫(yī)務(wù)處，科主任或醫(yī)務(wù)處主持。4主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言預(yù)備。討論時，主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論情況記錄于病歷內(nèi)。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員及其專業(yè)技術(shù)職稱、病情報告及討論目的、參加人員具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)意見記錄于病程錄中。 七、急危重患者搶救制度1對急危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時刻由醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時刻或?qū)?/p>

23、門情況（如主管醫(yī)師手術(shù)）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療總值班、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。2主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。3在搶救急危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要緊密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時刻應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以講明。4搶救室設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救工

24、作結(jié)束后，及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理，做好各項(xiàng)登記。5總結(jié)搶救中經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。八、術(shù)前討論制度1對下列情況必須進(jìn)行術(shù)前討論： 醫(yī)院規(guī)定的中等以上手術(shù)； 致殘（毀損性）、重要器官摘除手術(shù)； 重大、疑難、病情復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險高的手術(shù)； 非打算性二次手術(shù)； 多科聯(lián)合重大疑難手術(shù)； 新開展的手術(shù)。2術(shù)前討論由副高以上醫(yī)師或科主任主持，科內(nèi)醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士必須參加。3討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，術(shù)前預(yù)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施和替代方案，麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求，術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等。4術(shù)前討

25、論需記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名、參加討論者簽名。主持人小結(jié)意見記入病程錄。5關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提早2-3天上報醫(yī)務(wù)處，邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前評估。6關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜者，必要時請醫(yī)務(wù)處參與二次談話。7.關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)處或分管院長審批備案后方能實(shí)施。九、死亡病例討論制度1死亡病例討論一般情況為患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，專門情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論。2死亡病例由副高以上醫(yī)師或科室主任主持，科室醫(yī)護(hù)人員參加，也可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加，專門情況

26、請醫(yī)務(wù)處派人參加。參加人員要簽名并注明職稱與專業(yè)。3討論內(nèi)容包括：討論日期、入院診斷、診療過程、死亡緣故、死亡診斷、搶救通過和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。主管醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救通過等。醫(yī)療組長或主治醫(yī)師補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡緣故進(jìn)行分析。其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。4討論內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中。十、 查對制度1臨床科室：(1)處理醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性不、床號、住院號（門診號）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時刻、用法。

27、(3)清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，需詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放類藥品時需通過兩人核對；要注意藥品有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血時要嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對”：查血液的有效期、血液的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；對床號、住院號、受血者和供血者姓名、血袋號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。2手術(shù)室：(1)手術(shù)患者一律實(shí)行手術(shù)安全核查制度，未經(jīng)術(shù)前確認(rèn)不得實(shí)施任何麻醉和手術(shù)操作。(2)接收患者時，依照病歷及患者識不帶查對科不、床號、姓名、性不、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥（藥物試驗(yàn)結(jié)

28、果）。(3)手術(shù)前，手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方法及麻醉用藥，并填寫手術(shù)風(fēng)險評估表與手術(shù)安全核查表。(4)術(shù)前、縫合皮膚前與縫合后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄簽名。3藥房：(1)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對姓名、性不、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，有效期；交代用法及注意事項(xiàng)。4血庫：(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，需兩人“雙查雙簽”，一人工作時要重新核對一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科不、住院號、床號、姓名、性不、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血液有效期、血液質(zhì)量并簽名。5檢驗(yàn)科：(1

29、)采取標(biāo)本時，核對科不、床號、姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目。(2)收集標(biāo)本時，查對科不、姓名、性不、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，核對科不、姓名、住院號、床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果等。(5)發(fā)報告時，核對科不、姓名、住院號、床號等。6、病理科：(1)收集標(biāo)本時，核對科不、姓名、性不、住院號、標(biāo)本名稱并進(jìn)行編號。(2)制片（診斷）時，核對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷等。(3)發(fā)報告時，核對科不、姓名、性不、住院號、標(biāo)本名稱、診斷等。7放射科：(1)檢查時，核對科不、姓名、年齡、住院號、片號、檢查部位、檢查目的等。(2)治療時，查對科不、姓名、年齡、住院號、片

30、號、治療部位、條件、時刻、角度、藥品名稱及劑量等。(3)發(fā)報告時，核對科不、姓名、年齡、住院號、片號、檢查部位、檢查或治療結(jié)果等并雙簽名。8理療科及針灸科：(1)治療時，核對科不、姓名、性不、治療部位、種類。(2)低、中頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9消毒供應(yīng)室：(1)器械包消毒前，查對品名、數(shù)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，核對品名、消毒日期、有效期、外觀。(3)收器械包時，查對品名、數(shù)量、清潔度。10特檢科（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）：(1)檢查時，核對科不、床號、住

31、院號、姓名、性不、編號、臨床診斷、檢查部位、檢查目的。(2)診斷時，核對科不、床號、住院號、姓名、性不、編號、臨床診斷、檢查部位、檢查目的、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報告時，核對科不、床號、住院號、姓名、性不、編號、臨床診斷、檢查部位、檢查目的、檢查結(jié)果并簽名。十一、手術(shù)安全核查制度1手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分不在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 2本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識不信息的標(biāo)識以便核查。4手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主

32、持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。 5實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 （1）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性不、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 由手術(shù)大夫打鉤并簽名。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。由麻醉大夫打鉤并簽名。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者

33、身份（姓名、性不、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。由巡回護(hù)士打鉤并簽名。6手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提早填寫表格。 7術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依照情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 8住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 9手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 10醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施

34、情況的監(jiān)督與治理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十二、手術(shù)分級治理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)治理，依照醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及治理規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。1本制度適用于已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師和應(yīng)邀來我院會診的上級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師不能獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)，只能擔(dān)任助手。2手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級、各級醫(yī)師手術(shù)范圍及手術(shù)審批權(quán)限按醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及治理規(guī)范執(zhí)行。3各級醫(yī)師必須嚴(yán)格按照醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及治理規(guī)范所規(guī)定的本專業(yè)相應(yīng)級不手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍開展手術(shù)。開展范圍外手術(shù)由所在科室依照事實(shí)上際工作能力和水平初定后報

35、醫(yī)院審核，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。若遇緊急情況，需開展與其級不不相稱的手術(shù)，必須邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；若重新恢復(fù)手術(shù)級不，須報市衛(wèi)生局考核后裁定。5科研性項(xiàng)目手術(shù)必須取得倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者或家屬同意。(一)、手術(shù)分級治理方法為進(jìn)一步規(guī)范我院手術(shù)分級治理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，依照醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及治理規(guī)范（暫行），結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方法。各科室主任負(fù)責(zé)本科室的手術(shù)分級治理工作。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處對全院手術(shù)分級治理情況進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查。1手術(shù)分類

36、、手術(shù)醫(yī)師分級與各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）手術(shù)分類要緊依照手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)劃分為四類。四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險度大的各種重大手術(shù)。三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度、風(fēng)險度較大的各種大手術(shù)。二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度不大、風(fēng)險度中等的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度低、風(fēng)險度較小的各種一般手術(shù)。（2）手術(shù)醫(yī)師分級方法和級不確認(rèn)手術(shù)醫(yī)師分級：依照其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。A住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作年以內(nèi)，或臨床碩

37、士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作年以上，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師年以上者。B主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師年以上，或臨床博士生畢業(yè)年以上者。C副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作年以上者；高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師年以上者。D主任醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師級不的確認(rèn)：A各級手術(shù)醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。B從事某職稱工作的起始時刻以醫(yī)院聘任該任職資格的時刻為準(zhǔn)。當(dāng)符合上一級手術(shù)醫(yī)師條件時自動晉級為上一級手術(shù)醫(yī)師。（3）各級醫(yī)師

38、手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二類手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四類手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)，亦可依照實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。多學(xué)科研項(xiàng)目手術(shù)。2手術(shù)審批（1）范圍內(nèi)手術(shù)審批權(quán)限正常手術(shù)：A四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽

39、發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。專門手術(shù)須填寫重大疑難手術(shù)審批單，科主任依照科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處處長審批。B三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。C二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。D一類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。E開展重大的新手術(shù)以及探究性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。專門手術(shù)：A被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺同胞的。B被手術(shù)者系專門保健對象如高級干部、聞名專家、學(xué)者、知名人士及民主

40、黨派負(fù)責(zé)人。C各種緣故導(dǎo)致毀容或致殘的。D存在醫(yī)療糾紛；存在精神癥狀或明確診斷精神疾病者。E非打算性二次手術(shù)。F多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)。G.高風(fēng)險手術(shù)(患者年齡超過80歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)峻、專門體質(zhì)等)。H外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫重大疑難手術(shù)審批單（一式二份），科主任簽字報醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處長審批，一份歸入病歷，一份留醫(yī)務(wù)處存檔。由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。外請專家手術(shù)的病例，主刀醫(yī)師必須填寫專家，術(shù)前一

41、助查房寫明邀請緣故，專家意見等內(nèi)容，術(shù)前談話、手術(shù)記錄、術(shù)后談話可由本院一助簽名。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和行政總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。（2）超范圍手術(shù)的審批各科室和各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展手術(shù)范圍外手術(shù)由所在科室依照事實(shí)上際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核并報主管局批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級不，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。若遇緊急專門情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)

42、畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。超范圍手術(shù)的審批程序，由科室提出申請，醫(yī)務(wù)處報請醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報主管局批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件和復(fù)印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近兩年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；開展新手術(shù)的可行性論證報告；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；其他需要提供的材料。（二）、手術(shù)權(quán)限審批程序1醫(yī)院對各手術(shù)科室醫(yī)師（包含返聘專家）的手術(shù)權(quán)限實(shí)行院科兩級審批制。未經(jīng)醫(yī)院授權(quán)，任何醫(yī)師都不得以術(shù)者的身份進(jìn)行手術(shù)操作。2手術(shù)

43、權(quán)限審批程序：由手術(shù)醫(yī)師本人提出申請，填寫手術(shù)權(quán)限審批表（見附件），經(jīng)所在科室主任初審?fù)獠⒑炇鹨庖姾髨筢t(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。3醫(yī)院組織或授權(quán)科室定期（每年）對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行評估，書面提出調(diào)整手術(shù)權(quán)限建議，報醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)后實(shí)行。4手術(shù)權(quán)限審批內(nèi)容（1）確定申請人的手術(shù)醫(yī)師分級。按照規(guī)范中關(guān)于手術(shù)醫(yī)師分級的標(biāo)準(zhǔn)，依照申請人聘任相應(yīng)任職資格的時刻確定其手術(shù)醫(yī)師級不。對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格。（2）確定申請人手術(shù)范圍。在規(guī)范規(guī)定的各級醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)，依照申請人的實(shí)際工作能力確定其手術(shù)范圍，上限不得超過規(guī)定范圍。5手術(shù)權(quán)限審批要求（1）申請人必須取得

44、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書和住院醫(yī)師以上任職資格。（2）申請人必須在本院本崗位工作1月以上。（3）手術(shù)醫(yī)師級不提高后，需擴(kuò)大手術(shù)范圍的應(yīng)重新申請。（4）上級醫(yī)院下鄉(xiāng)專家來我院后經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核給予相應(yīng)級不手術(shù)權(quán)限，新調(diào)入醫(yī)師在入院3個月后經(jīng)所在科室主任考核合格后，填寫手術(shù)權(quán)審批表（見附件）后報醫(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。十三、新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)準(zhǔn)入治理制度為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低患者醫(yī)療風(fēng)險，對我院首次實(shí)施的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)，尤其是醫(yī)療風(fēng)險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大阻礙的技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)入治理。1新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有進(jìn)展趨勢的新

45、項(xiàng)目(即通過新手段取得的新成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。國內(nèi)首創(chuàng)、首次從國外引進(jìn)、醫(yī)療風(fēng)險大或?qū)ι鐣惱?、道德產(chǎn)生重大阻礙的技術(shù)如變性手術(shù)、斷骨增高、關(guān)節(jié)置換、人體器官移植技術(shù)、非血緣造血干細(xì)胞采集和移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)等，稱為重大技術(shù)。2新技術(shù)、新項(xiàng)目的分級（1）對開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級治理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、有用性、安全性分為國家級、省級、市級。（2）國家級：具有國際先進(jìn)水平的成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新項(xiàng)目。（3）省級：具有國內(nèi)先進(jìn)水平的成果，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用

46、的醫(yī)療、護(hù)理新項(xiàng)目。（4）市級：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新項(xiàng)目。3新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件（1）開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、具有創(chuàng)新性，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院進(jìn)展的趨勢，且有一定的研究水平。（3）起點(diǎn)高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。（4）課題設(shè)計合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。（5）技術(shù)或項(xiàng)目的開展，具備人員、時刻、設(shè)備等條件的保證。（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項(xiàng)，防止低水平的重復(fù)。（7）重大技術(shù)必須是成熟的、被業(yè)界同行認(rèn)可的，療效、適應(yīng)癥范圍、技術(shù)路徑得到明確，遠(yuǎn)期效果

47、確切的技術(shù)。（8）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。（9）擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。（10）擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的人員有相關(guān)的操作經(jīng)驗(yàn)，專門技術(shù)需有上崗證或資格證書。4新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入程序（1）申報新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的主持人應(yīng)具有副主任醫(yī)師及

48、以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。（2）填寫開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)申請表，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)處。申報新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)前需組織科內(nèi)討論，涉及相關(guān)科室的要邀請相關(guān)科室參加討論。（3）由主持人負(fù)責(zé)做好保障患者安全的相關(guān)措施和制定風(fēng)險處置預(yù)案。（4）醫(yī)務(wù)處審核合格后報醫(yī)院學(xué)術(shù)治理委員會審批，涉及倫理問題的需經(jīng)倫理委員會審核同意，重大技術(shù)需報上級衛(wèi)生主管部門審批。（5）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)經(jīng)審批后，需要新增加收費(fèi)項(xiàng)目的由價格治理科負(fù)責(zé)向市物價部門申報收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；涉及醫(yī)保報銷，由醫(yī)?？粕蠄笾潦嗅t(yī)保部門審批。（6）每年醫(yī)務(wù)處對新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的安全

49、性、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤與評價，完成項(xiàng)目時期總結(jié)，提出監(jiān)管評價。（7）醫(yī)務(wù)處依照監(jiān)管評價，審核新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)終止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。報學(xué)術(shù)委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。（8）評比與獎勵：每年由科教科組織專家對各科室上報的本年度開展的新技術(shù)新項(xiàng)目及重大技術(shù)情況進(jìn)行總結(jié)評比，對其中開展順利并取得較好經(jīng)濟(jì)和社會效益的項(xiàng)目按醫(yī)院獎懲條例給予獎勵。十四、危險值治理制度1.“危險值”是指出現(xiàn)某項(xiàng)檢查結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救機(jī)會。2醫(yī)技各科建立危險值檢查項(xiàng)目表、制定危險界限值。

50、對危險值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改、刪除或增加某些檢查項(xiàng)目，以適應(yīng)患者群體的需要。特不要關(guān)注來自急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等危重患者集中科室的標(biāo)本。3建立臨床、醫(yī)技人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報告危險值的程序，在危險值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，包括記錄檢查日期、患者姓名、病案號或門診號、科室床號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時刻（min）、報告人、備注等項(xiàng)目，同時為臨床診斷及處理提供預(yù)警提示。4臨床醫(yī)師接到各醫(yī)技科室危險值的報告后應(yīng)及時識不，若與臨床癥狀不符，嚴(yán)密觀看，如有必要應(yīng)重新（留取標(biāo)本）復(fù)查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并采取相應(yīng)措施，及時記錄，適時復(fù)查。5在醫(yī)技

51、相關(guān)人員操作手冊中應(yīng)包括危險值檢查的操作規(guī)程，并對所有和危險值檢查有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對培訓(xùn)進(jìn)行考核并記錄結(jié)果。6醫(yī)務(wù)處不定期進(jìn)行檢查，每年至少組織一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤危險值制度的執(zhí)行情況，制度是否規(guī)范、可行，提出“危險值報告”持續(xù)改進(jìn)的具體措施。危險值治理程序圖危險值項(xiàng)目（一）臨床實(shí)驗(yàn)室危險值項(xiàng)目K2.8mmol/L或6.0mmol/LNa115mmol/L或160mmol/LCa1.6mmol/L或3.5mmol/LGlu2.5mmol/L或27.8mmol/L膽紅素220umol/L（新生兒）PH7.100或7.590PO240mmHgPCO220mmHg或75mmHg

52、Hb50g/LWBC1.0 x109/L（血液病區(qū)） 2.0 x109/L（一般病房）或50 x109/LPLT10 x109/L（血液病區(qū)） 25x109/L（一般病房）或1000 x109/LAPTT20s或80s PT30s血凝分析（標(biāo)準(zhǔn)）：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2血凝分析（抗凝治療）：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3HIV抗體 陽性霍亂 陽性3P 陽性肌鈣蛋白I 0.4ug/L（二）輸血科： Rh陰性 稀有血型 不規(guī)則抗體陽性 配血不合（三）超聲科與心電圖室危險值項(xiàng)目1超聲危險結(jié)果預(yù)警指標(biāo)（1）急性心包填塞（2）主動脈夾層（3）急性瓣膜腱索斷裂伴心功能不全（4）心臟人工瓣膜急性故障（卡瓣）或嚴(yán)峻瓣周漏（5）中

53、等量以上胸腔出血、腹腔臟器破裂出血（6）胎盤早剝、完全性前置胎盤伴出血、臍帶繞頸2周以上伴心律失常；宮外孕、黃體破裂內(nèi)出血可能在1000ml以上（7）急性睪丸扭轉(zhuǎn)2心電圖危險結(jié)果預(yù)警指標(biāo)（1）急性心肌梗死（首次）（2）有癥狀室性心動過速（3）高度以上房室傳導(dǎo)阻滯（4）心室停博5秒（5）伴有血壓下降或其他血流淌力學(xué)障礙的心律失常（四）放射科相關(guān)的危險值項(xiàng)目：1急性腦干出血、腦疝。2頸、胸段脊柱爆裂骨折、脫位。3張力性氣胸。4肝、脾、腎等器官破裂。5絞窄性腸梗阻。6消化道穿孔。7急性主動脈夾層。8急性肺動脈栓塞。9氣管異物、損傷引起呼吸困難。十五、病歷（電子病歷）治理制度 （一）病歷治理制度 1建

54、立院科二級病歷質(zhì)量治理體系并定期開展工作。（1）一級病歷質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病案質(zhì)量治理。（2）二級質(zhì)控部門由醫(yī)院職能部門有關(guān)人員、臨床科主任等組成，負(fù)責(zé)每月抽查門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案，并進(jìn)行評定、總結(jié)，擬定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，并負(fù)責(zé)實(shí)施，做好相關(guān)記錄，將結(jié)果向病案治理委員會反饋，定期召開臨床大夫病歷分析反饋會。2貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委病歷書寫差不多規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定及浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表標(biāo)準(zhǔn)，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。書寫應(yīng)涉及患者的各個方面包括生理、心理、精神、教育狀況、自我保

55、健、醫(yī)療護(hù)理措施及患者的反映和出院后的康復(fù)需求。3書寫病歷限于下列人員：（1）醫(yī)療小組成員。（2）因執(zhí)行工作職責(zé)而需要在病歷中作記錄的醫(yī)務(wù)人員。（3）在上級大夫或其他醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下的實(shí)習(xí)學(xué)生或進(jìn)修生。4加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病歷的治理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、專門有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院記錄等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名（外院醫(yī)師主刀除外）。（2）平診患者入科后，醫(yī)師應(yīng)在半小時內(nèi)查看患者、詢問病史和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患

56、者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在本班內(nèi)完成。（3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄。（4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時刻應(yīng)具體到分鐘。病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗(yàn)單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失?；颊叱鲈汉笫盏降臋z查報告由科室主管醫(yī)師或護(hù)士統(tǒng)一送病案室并親自按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中。5患者住院病歷由相關(guān)科室負(fù)責(zé)保管，保持運(yùn)行病歷排列有序、整潔、正確，有利于治療小組人員記錄、查閱各種信息。6患者出院時科室經(jīng)治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，并在病

57、案首頁簽名。出院病歷在病員辦理出院手續(xù)后3天內(nèi)整理完成，專門病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時刻不超過1周，上交病案室歸檔。7加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不同意查詢或者復(fù)印，注意愛護(hù)患者信息隱私。復(fù)印運(yùn)行病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。（二）電子病歷治理制度1.依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定、病歷書寫差不多規(guī)范、電子病歷差不多規(guī)范（試行）及配套文件，促進(jìn)電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，實(shí)行全程維護(hù)。2. 電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的

58、大夫和取得相應(yīng)資格的護(hù)士填寫，由醫(yī)院分配登錄編號，個人設(shè)置密碼，登錄電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員妥善保管個人的登錄密碼，嚴(yán)禁將個人登錄信息泄漏給他人。3. 電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。對系統(tǒng)用戶實(shí)施用戶名及密碼治理，并對密碼強(qiáng)度設(shè)置規(guī)則。4. 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整，系統(tǒng)應(yīng)用水平不斷滿足臨床醫(yī)師需求。對時限性病歷書寫有提醒設(shè)置，對邏輯錯誤信息有糾錯功能，對病歷數(shù)據(jù)訪問設(shè)有訪問操縱功能，對運(yùn)行病歷質(zhì)量有操縱功能，建立系統(tǒng)災(zāi)難備份恢復(fù)機(jī)制。5. 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等能夠使用外文。

59、6. 各種知情同意書打印后由患者或法定代理人簽名、日期時刻、大夫手寫簽名。7. 電子病歷信息系統(tǒng)對病程記錄實(shí)施復(fù)制治理功能，下級醫(yī)師不能復(fù)制上級醫(yī)師內(nèi)容，同一患者相同信息復(fù)制必須校對，不同患者信息不得復(fù)制。8. 為保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，未歸檔電子病歷只能本人或上級醫(yī)師修訂，歸檔后由主任醫(yī)師審核修訂，病歷修訂審核留有痕跡。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核修訂簽字，下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師審核修訂簽字。9. 電子運(yùn)行病歷中入院記錄、首程病程記錄、手術(shù)記錄、疑難、手術(shù)病例討論記錄等在規(guī)定時限內(nèi)完成，審核修訂歸檔后及時打印，日常病程記錄歸檔后滿頁打印，并有相應(yīng)打印提示。1

60、0. 紙質(zhì)版電子病歷經(jīng)質(zhì)控員、上級醫(yī)師、科主任檢查審核后歸檔上交病案室，質(zhì)控處不定期檢查運(yùn)行電子病歷質(zhì)量，負(fù)責(zé)督促各科質(zhì)控小組工作和抽查歸檔病歷。11. 電子病歷打印歸檔上交病案室后，原則上不同意借出，如需借出的由本院大夫簽名，并于三天內(nèi)歸還。12. 各醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷過程中，若發(fā)覺有存在缺陷或認(rèn)為需改進(jìn)的，要及時向信息處、質(zhì)控處反饋，使電子病歷逐步完善。13. 出院前電子病歷信息由臨床醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)保管，出院后的電子病歷由信息處與病案室共同負(fù)責(zé)保管，前者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管，后者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管，相關(guān)人員嚴(yán)格遵守電子病歷信息保密制度，防止信息丟失、泄密。14. 歸檔后的電子病