缺血性腦血管病

1、關(guān)于缺血性腦血管病課件第一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血管疾病(CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱。 （1995年，分10類） 腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦 功能缺損綜合癥或急性腦血管病事件。腦卒中分為 缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 . 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血一.概述第二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二.短暫性腦缺血發(fā)作 概 念短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）是指 因腦血管病變引起

2、的 短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙， 癥狀持續(xù)10-20min，多在1h內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24h 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀 影像學(xué)檢查（CT、MRI）無(wú)責(zé)任病灶第三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 * 是缺血性卒中的總稱 *是因腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征三.腦梗死（cerebral infarction, CI）第四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦梗死的臨床分型：(OCSP分型) 完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死腦梗死的病因分型：(TOAST分型) 大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、

3、 其他病因型、不明原因型腦梗死的發(fā)病機(jī)制分型： 腦血栓形成、腦栓塞、血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死第五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦血栓形成（Cerebral Thrombosis）病因及發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因2.動(dòng)脈炎：3.其他原因：血液病、DIC、 煙霧病、等 腦部各動(dòng)脈分支 示意圖 (黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)第六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理及病理生理病變血管依次為 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A 腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80% 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20%1.病理第七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超早期

4、(1 6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì) 細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化急性期(624h): 缺血腦組織蒼白、輕度腫脹, 神經(jīng)細(xì)胞、 膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(24 48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞變, 中性 粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦組織萎 縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶 中風(fēng)囊 腦缺血性病變病理分期第八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月存在側(cè)支循環(huán)及部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)或腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡

5、 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra) 保護(hù)缺血半暗帶 恢復(fù)缺血腦組織的供血急性腦梗死病灶2.病理生理是急性腦梗死的治療關(guān)鍵第九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)再灌注時(shí)間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6小時(shí)之內(nèi)第十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重、完全，進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(6h)達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn) 性加重, 48h內(nèi)

6、仍不斷進(jìn)展, 直至嚴(yán)重缺損 (1) 完全性卒中(complete stroke)(2) 進(jìn)展性卒中(progressive stroke)臨床類型 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù) 存在, 可在3w內(nèi)恢復(fù) (3) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)第十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 椎-基底動(dòng)脈主干梗死 意識(shí)障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝(1) 大面積腦梗死 頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干、皮質(zhì)支

7、完全性卒中 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱 偏身感覺(jué)障礙 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹第十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮質(zhì)前型大腦前、中動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱、偏身感覺(jué)障礙 情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)皮質(zhì)后型-大腦中、后動(dòng)脈及大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支 分水嶺梗死 病灶位于頂、枕、顳交界區(qū) 偏盲,下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺(jué)障礙, 無(wú)偏癱或較輕 情感淡漠、記憶力減退、 Gerstmann綜合征 主側(cè)病變-經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ), 非主側(cè)-體象障礙第十三張，P

8、PT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)下型大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng) 脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核、等 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、等 (3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct) 腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出、繼發(fā)出血 常見(jiàn)于大面積腦梗死后 (4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 2個(gè)或2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致第十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于中老年人安靜或睡眠中發(fā)病 可有TIA前驅(qū)癥狀，如

9、肢體麻木、無(wú)力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h 或12d達(dá)高峰 意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙1.一般特點(diǎn)第十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過(guò)性黑矇，偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲等 優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或血管雜音（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞2.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 主干閉塞三偏癥狀：病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲頭、眼向病灶側(cè)凝視可有意識(shí)障礙 優(yōu)勢(shì)半球完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙（2）

10、大腦中動(dòng)脈閉塞 皮質(zhì)支閉塞上部分支閉塞 病灶對(duì)側(cè)面部、手、上肢輕偏癱及感覺(jué)缺失 伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)或體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球) 無(wú)意識(shí)障礙第十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 深穿支閉塞 常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)梗死 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱, 對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙, 對(duì)側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ) 皮質(zhì)支閉塞下部分支閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)(圖形覺(jué)、實(shí)體辨別覺(jué))明顯受損 無(wú)偏癱 優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)第十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）大腦前動(dòng)脈閉塞 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償) 分出前交通動(dòng)

11、脈后閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留或尿急(旁中央小葉受損) 淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等(額極胼胝體受損) 強(qiáng)握、吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)、上肢失用第十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中、后動(dòng)脈雙重供血) 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累命名性失語(yǔ)失讀不伴失寫(xiě)第二十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷及高熱 中腦受累中等大固定瞳孔 腦橋病變針尖樣瞳孔、眼球垂

12、直性反向偏斜、娃 娃頭、冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱 眼球向偏癱側(cè)同向凝視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可不受損第二十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱、對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))上丘錐體束黑質(zhì)紅核三叉神經(jīng)中腦核動(dòng)眼神經(jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)副核額橋束頂枕顳橋束內(nèi)側(cè)丘系中腦水管內(nèi)側(cè)縱束大腦腳底上丘WeberBenedit第二十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展及面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹及周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱) FovilleMillard-G

13、ubler面神經(jīng)外展神經(jīng)第二十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常(上丘、頂蓋前區(qū)受累) 一過(guò)性或持續(xù)的意識(shí)障礙(中腦及丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累) 對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征 (top of the basilar syndrome)基底動(dòng)脈末端分出大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供應(yīng)雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉、中腦、小腦等第二十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（6）小腦后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈閉塞綜合征 內(nèi)側(cè)丘系下橄欖核蝸神經(jīng)后核孤束核孤束前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核內(nèi)側(cè)縱束三叉神經(jīng)脊束核疑核頂蓋脊髓束錐體束前庭神經(jīng)下核蝸神經(jīng)前核被蓋中央束

14、脊髓小腦前束脊髓丘腦束三叉神經(jīng)脊束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)橄欖小腦束小腦下腳舌下神經(jīng)前置核 延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征腦干梗死最常見(jiàn)類型 1.眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 2.交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核及對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 3.同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 4.飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞(疑核) 5.同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體或小腦受損)第二十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查1.血液檢查及心電圖檢查2.神經(jīng)影像學(xué)檢查： 頭顱CT/MRI MRA、DSA、CTA3.腰穿檢查4. TCD5.心臟彩超第二十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 診斷

15、 中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎的可能 診斷及鑒別診斷第二十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(1) 腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h 或 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢

16、查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明可有血性(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)2. 鑒別診斷 第二十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰 心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急 性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)大面積腦梗死腦水腫及顱 內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作 (2) 腦栓塞 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆 CT 及MRI可確診 (3) 顱內(nèi)占位病變第二十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療急性期治療原則 超早期治療 提

17、高全民腦卒中的急癥及急救意識(shí)了解超早期治療重要性及必要性 力爭(zhēng)發(fā)病后36h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療個(gè)體化治療 根據(jù)病人年齡、卒中類型、病情、基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委熣w化治療, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法、對(duì)癥治療、早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、心臟病)第三十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.超早期溶栓治療尿激酶(UK) 50150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注、減輕神經(jīng)元損傷、挽救缺血半暗帶（1) 靜脈溶栓療法 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量15s,APTT40s,INR1.5,血小板10

18、0109/L血糖180/100mmHgCT顯示腦水腫第三十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞 肝素、低分子肝素、華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白)2. 抗凝治療 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶3. 降纖治療第三十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), 阿司匹林100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)4. 抗血小

19、板治療 自由基清除劑：Vit.E、Vit.C、依達(dá)拉奉 阿片受體阻斷劑：納洛酮 電壓門(mén)控性鈣通道阻斷劑：尼莫地平 興奮性氨基酸受體阻斷劑： 鎂離子 早期(2h)頭部及全身亞低溫許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定5. 腦保護(hù)治療第三十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹、過(guò)度灌流腦內(nèi)盜血6. 其它藥物 中藥制劑：銀杏、川芎嗪、三七、葛根、丹參 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究 一般性治療：血壓、血糖、感染、腦水腫、癲癇、等 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重、占位效應(yīng) 及腦疝形成征象開(kāi)顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)7. 外科治療第三十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8. 康復(fù)治療 降低致殘率、增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、 提高生活質(zhì)量、重返社會(huì) 盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓、糖尿病、心房纖顫、頸動(dòng)脈狹窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果9. 恢復(fù)期治療第三十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 SU由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救、治療、護(hù)理、康復(fù)等為一體 使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診斷、治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量、縮短住