產(chǎn)后出血 - 副本課件

1、產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量500ml；胎兒娩出后24h內(nèi)，剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量1000ml。難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。娩出24小時(shí)后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血定 義 產(chǎn)后出血的四大原因是：子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、 妊娠合并貧

2、血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。胎盤因素 （10%）1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入 4.胎盤部分殘留1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會(huì)陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或沒有接產(chǎn)分娩軟產(chǎn)道裂傷(20%)凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等. 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視

3、和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量（ kg） x7%（ 1+40%），或非孕期體質(zhì)量（kg）x10%1、稱重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量。2、容積法： 接血，實(shí)量 用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測(cè)量其總出血量。 該法簡(jiǎn)單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。3、面積法： 血濕面積按10cm10cm10ml 簡(jiǎn)單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量

4、欠準(zhǔn)確。失血量的測(cè)定和估計(jì)（1）點(diǎn)我返回失血量的測(cè)定和估計(jì)監(jiān)測(cè)生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量占血容量比例（%）脈壓差毛細(xì)血管再充盈速度尿量（ml）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30正常20-30偏低延遲20-30不安31-40低延遲40低缺少0嗜睡或昏迷點(diǎn)我返回點(diǎn)我返回血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml紅細(xì)胞：下降1.01012 /LHGB下降30-40g/L（1500ml）HCT：下降3%約失血500ml重癥標(biāo)志：失血速度150ml/min3小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)血容量的50%24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量失血量的測(cè)定和估計(jì)（4）點(diǎn)我返回1.血常規(guī)：HGB，HCT，甚至RBC 2.DIC指標(biāo)

5、：PT延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原下降，D二聚體3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無(wú)血腫等情況輔助檢查1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehan syndrome)休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。并發(fā)癥（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。（二）積極處理第三產(chǎn)程 積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦（I級(jí)證據(jù)）。產(chǎn)后出血的預(yù)防2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新

6、的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后13 min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級(jí)證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I級(jí)證據(jù)）。處理第三產(chǎn)程3.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（I級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。處理第三產(chǎn)程1、針對(duì)出血原因，迅速止血；2、補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；3、預(yù)防感染，糾正貧血。產(chǎn)后出血處理原則子宮收縮乏力性出血：子宮松軟、輪廓不清，出血多為

7、間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊；胎盤因素：間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力；產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)；I度裂傷：指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；II度裂傷：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；III度裂傷：指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整；IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。凝血功能障礙：出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克。失血

8、原因預(yù)測(cè)雙手壓迫和按摩子宮雙手壓迫按摩子宮法縮宮素卡貝縮宮素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麥角新堿宮縮劑藥物 劑量用法注意事項(xiàng)縮宮素(Oxytocin) 靜脈：1040U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U 持續(xù)性 避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓 麥角新堿(Methergine) IM：0.2mg 每24h 高血壓者禁用 欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每590min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 地諾前列酮（prostin E2） 栓劑：陰道或直腸20 mg針劑：0.51mg宮體注射或點(diǎn)滴每2h 低血壓禁用；常見

9、發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時(shí)解凍 米索(Cytotec,PGE1) 直腸：8001000ug 宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物ACOG公報(bào)2006 止血藥物 推薦使用氨甲環(huán)酸， 1次 1.00g靜滴或靜注， 1日用量為0.75-2.00g。宮腔填紗宮腔水囊填塞髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)動(dòng)脈栓塞子宮切除術(shù)子宮次全切子宮全切 等待胎盤自然剝離 膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 確認(rèn)胎盤剝離不全,粘連 人工徒手剝離胎盤胎盤因素有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤人工剝離胎盤異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置Normal Implantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta

10、:胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜考慮行子宮切術(shù);若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳. 胎盤植入的處理應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血 宮頸裂傷縫合外陰血腫會(huì)陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于

11、（50-75）109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用,治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50109/L以上；2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量0.1-0.15U/Kg；4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g， 補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均100mmHg2、脈搏30mmHg4、尿量3

12、0ml/h休克糾正的指標(biāo)成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。產(chǎn)后出血的輸血治療 病程早期Hb和HCT不能反應(yīng)失血量，失血早期可正常。失血量20%,早期休克，常無(wú)癥狀；失血量30%,明顯休克，癥狀不明顯；失血量40%,重度休克，明顯癥狀；產(chǎn)后出血因代償能力強(qiáng)常被忽略，同時(shí)大量的科研結(jié)論均提示臨床醫(yī)生對(duì)出血量估計(jì)比實(shí)際出血量少估計(jì)3050%，故建議超估。大量輸血指成人患者在24h輸注紅細(xì)胞懸液18U，或100g/L不考慮輸注紅細(xì)胞 HGB60g/L輸注紅細(xì)胞 HGB70g/L應(yīng)輸注紅細(xì)胞 2U紅細(xì)胞HGB 10g/L產(chǎn)后出血的

13、輸血治療2、凝血因子 在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子（rFa）作為輔助治療的方法。 應(yīng)用劑量：90 ug/kg 可在15-30min內(nèi)重復(fù)給藥產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度下降而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC以及難以控制的出血。 過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）。 國(guó)