護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則

1、 護(hù)理工作質(zhì)量考核細(xì)則(草稿）為了穩(wěn)步提高我院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，增強(qiáng)醫(yī)院各科室及護(hù)理人員對(duì)核心制度的執(zhí)行力度，根據(jù)醫(yī)院管理的相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本院護(hù)理質(zhì)量與安全管理考核細(xì)則一、“三基”考試考核1、考試：理論60分合格，操作90分合格。2、凡無(wú)故不參加醫(yī)院組織的各種考試考核者（特殊情況經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)者除外）每人每次扣2分。3、凡考試考核成績(jī)未達(dá)合格分?jǐn)?shù)者，每人次扣2分，補(bǔ)考不合者扣3分，舞弊者成績(jī)作0分處理，同時(shí)扣3分。4、全年平均考試考核成績(jī)納入個(gè)人技術(shù)檔案，與外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)、續(xù)聘掛勾。5、年度繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)者，扣2分，且影響當(dāng)年晉級(jí)晉升。6、三基理論考

2、試獲得前三名給予獎(jiǎng)勵(lì)2分。（二）、護(hù)理質(zhì)量與安全1、護(hù)理部、大科每月質(zhì)量檢查一次，不合格項(xiàng)目每項(xiàng)扣2分，綜合排名末位者扣3分。2、護(hù)理不良事件扣分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生3-4級(jí)護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告者，可免責(zé)處罰，不及時(shí)上報(bào)，一次扣責(zé)任人1分，隱瞞不報(bào)者扣2分。發(fā)生1-2級(jí)護(hù)理安全（不良）事件，扣10-20分，造成不良后果按照醫(yī)院規(guī)章執(zhí)行，非責(zé)任人主動(dòng)報(bào)告者獎(jiǎng)2分。3、科室有過(guò)期藥品、物品，發(fā)現(xiàn)一次扣科室5分，護(hù)士長(zhǎng)2分。4、凡治愈一例院外帶來(lái)期壓瘡者，獎(jiǎng)該科室1分。治愈一例期壓瘡者，獎(jiǎng)該科2分（以上均須護(hù)理部鑒定認(rèn)可）。非評(píng)估性院內(nèi)壓瘡扣5分，經(jīng)評(píng)判不合乎難免壓瘡條件發(fā)生壓瘡，扣1分，發(fā)生壓瘡未在規(guī)定24

3、小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部扣1分。5、對(duì)輸液病員不按時(shí)巡視患者或巡視不認(rèn)真，液體滲漏造成肢體腫脹、管道脫落每次扣1-2分，各管道不通暢，扣1分；對(duì)病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一次扣1分，發(fā)現(xiàn)病情變化未及時(shí)報(bào)告，扣2分；以上情況若造成不良后果按醫(yī)院規(guī)定處理。6、不認(rèn)真交接班，抽查對(duì)科室危重病員病情未掌握，一次扣0.5分，危重病員安全防范措施落實(shí)不到位，扣1分，若造成不良后果按醫(yī)院規(guī)定處理。7、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，扣0.5分，造成不良后果者2-5分，引起糾紛者按醫(yī)院規(guī)定處罰。8、不遵守操作規(guī)程，進(jìn)行違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，造成不良后果按醫(yī)院規(guī)定處理。9、治療室、辦公室各種物品放置凌亂、不規(guī)范，未按規(guī)定進(jìn)行整理，一次扣

4、0.5分。10、病室物品未按規(guī)定放置，床單元凌亂、臟，當(dāng)班護(hù)士未進(jìn)行有效管理，一次扣0.5分。11、交接班發(fā)現(xiàn)床單元有血跡、污漬、尿液浸濕未及時(shí)進(jìn)行更換，扣交班者0.5分/次。12、冰箱內(nèi)存放私人物品，每次扣0.5分。13、病區(qū)吵鬧、未及時(shí)干預(yù)，每次扣0.5分。14、負(fù)責(zé)領(lǐng)取一次性物品不計(jì)劃，造成物品堆積或不夠用，每次扣1分。17、各項(xiàng)管理記錄未按要求執(zhí)行，扣責(zé)任人0.5分。18、各班對(duì)所有病人必須嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班（新收病員、危重病員、術(shù)前術(shù)后病員、分娩者、病情變化的病員、特殊檢查治療、特殊需求的病員、精神科（三防病員、保護(hù)性約束、輸液病員等），未按要求扣1分，造成不良后果按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。2

5、0、對(duì)新入院的病員未做入院宣教、行護(hù)理評(píng)估或不全面，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分/次；住院期間對(duì)病員特殊的治療、檢查等未認(rèn)真交待、指導(dǎo)，延誤檢查或治療，發(fā)現(xiàn)一次扣2分；出院時(shí)未做護(hù)理評(píng)估及健康指導(dǎo)，扣1分，造成不良后果按醫(yī)院規(guī)定處理。21、漏執(zhí)行醫(yī)囑，視情節(jié)輕重，未對(duì)患者造成不良后果，每次扣1分，情節(jié)輕者扣2分，較重者扣3-5分，若引起醫(yī)療糾紛還需承擔(dān)醫(yī)院處罰責(zé)任。22、因查對(duì)不認(rèn)真，給病員加錯(cuò)藥、輸錯(cuò)液，未按規(guī)定時(shí)間輸入等但未造成不良后果者，一次扣2分，造成不良后果扣責(zé)任人5-10分外，還需承擔(dān)其他的處理責(zé)任。23、 精神科病房發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)物品，一次扣2分，護(hù)欄、門(mén)窗損壞未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或維修，扣2-5分。

6、24、病員進(jìn)（禁）食、服藥未按規(guī)定執(zhí)行，一次1分，造成不良后果將加重處罰。25、精神科約束病員未實(shí)行隔離管理、專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)一次扣3分，未遵醫(yī)囑執(zhí)行3分，約束期間未加強(qiáng)巡視，關(guān)注病員的心理感受，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，若造成損傷，扣2-5分，造成嚴(yán)重不良后果按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。26、測(cè)量生命體征弄虛作假，發(fā)現(xiàn)一人次扣1分27、病人蒙頭睡覺(jué)或衣著不適時(shí)，工作人員未發(fā)現(xiàn)或未干預(yù)，扣1分28、病員衣著、顏面不潔、有臭味、指甲長(zhǎng)、胡須、頭發(fā)長(zhǎng)，每項(xiàng)目扣1分。29、病房有臭味，扣1分，地面不潔、有水跡、果皮等扣1分。30、住院期間危重、行動(dòng)不便的病員檢查無(wú)工作人員陪送，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。31、無(wú)執(zhí)業(yè)資格護(hù)士單獨(dú)操作，

7、發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人1分，帶教老師扣2分。32、執(zhí)行非搶救的口頭醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次，扣1分，33、臥床患者未按時(shí)翻身，每次扣0.5分，若因此發(fā)生壓瘡，則扣2-5分。34、對(duì)崗位職責(zé)、本科常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案、安全指引不熟悉，抽查護(hù)士不知曉，每次扣0.5分。35、急救車(chē)管理未實(shí)行專(zhuān)人管理、護(hù)士長(zhǎng)未定期督查、物品、藥品不齊全、無(wú)交接、擺放亂等每項(xiàng)扣1分。36、急救設(shè)備未處于功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。37、毒麻藥、精神類(lèi)藥、特殊藥品等，未進(jìn)行交接，用后未及時(shí)登記、補(bǔ)充，扣1分；高危藥品及危險(xiǎn)化學(xué)物品管理未進(jìn)行分區(qū)放置、專(zhuān)人管理、無(wú)醒目標(biāo)識(shí)，扣1分/項(xiàng)。38、搶救患者及時(shí)，若醫(yī)生反映護(hù)士搶救患者流程不熟悉，配合欠佳，

8、扣1分。39、護(hù)理記錄不真實(shí)、存在捏造，每次扣1分，若因此引發(fā)護(hù)理糾紛，按醫(yī)院規(guī)定處理；護(hù)理記錄不及時(shí)，欠規(guī)范等每次扣1分，各項(xiàng)護(hù)理記錄缺執(zhí)業(yè)護(hù)士簽字的每處扣1分.41、護(hù)士在實(shí)施治療護(hù)理操作時(shí)需要暴露病員隱私，未采取保護(hù)措施，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，操作中接接電話，扣2分，造成不良后果按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。42、危重、手術(shù)、老年等因安全防范措施未落實(shí)，發(fā)生患者墜床，扣5-10分，造成不良后果按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。43、輸血前，無(wú)二人查對(duì)發(fā)血單及血制品（查血袋標(biāo)簽、各項(xiàng)內(nèi)容、有無(wú)破損、血液顏色是否正常）；輸血時(shí)，無(wú)二人帶病歷共同到病床旁查對(duì)相關(guān)內(nèi)容（床號(hào)、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、血型、病室等）；輸血畢，未按規(guī)定

9、簽字，未將血袋于24小時(shí)內(nèi)送檢驗(yàn)科保存?zhèn)洳?，缺一?xiàng)扣責(zé)任人1分，護(hù)士長(zhǎng)未對(duì)每次輸血進(jìn)行督查，扣2分。44、病人發(fā)生私自外走，尚未出住院樓就及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即追回的不扣分。一旦出了住院樓1小時(shí)內(nèi)找回的扣3分，6小時(shí)內(nèi)找回的扣5分， 24小時(shí)找回或找到下落，扣10-20分，延后找回或未找回扣30分外，還需按醫(yī)院規(guī)定另行處理。45、帶病人輔助檢查時(shí)，工作人員認(rèn)真履行職責(zé)，病人發(fā)生出走，及時(shí)追回，不扣分。若工作人員在帶檢查的過(guò)程中，與人聊天或玩手機(jī)等不再工作狀態(tài)，病人出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未出醫(yī)院大門(mén)即被追回者，扣2分，一旦出醫(yī)院大門(mén)，按照從病房?jī)?nèi)出走進(jìn)行考核。46、不節(jié)約用水、用電等一次扣1分。47、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)

10、節(jié)（輸液卡、醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、輸血單、各科皮試結(jié)果、手術(shù)病人核對(duì)與交接、危重病人交接、入院評(píng)估單、交班報(bào)告等）的簽字，必須真實(shí)、及時(shí)、字跡清楚，做到誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽名，誰(shuí)負(fù)責(zé)，不得代簽或提前簽名，一項(xiàng)未做到扣0.5分。48、禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，禁止雙手回套針帽，禁用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器，否則扣當(dāng)事件0.5分/次。49、科室所有備用藥品、一次物品至少每月清點(diǎn)一次，并有記錄。未按要求做扣2分/項(xiàng)。50、各科醫(yī)療設(shè)備、危險(xiǎn)物品、無(wú)菌物品、搶救物品、手術(shù)室(標(biāo)本、二氧化碳)、冰箱等必須實(shí)行專(zhuān)人管理、明確職責(zé)、管理人員定期督查，并有相關(guān)記錄，一項(xiàng)未做到扣2分。51、手術(shù)室必須堅(jiān)持術(shù)

11、前術(shù)后訪視制度，術(shù)后必須與病房護(hù)士當(dāng)面交接，并簽字，未做到扣責(zé)任人1分，護(hù)士長(zhǎng)1分。52、門(mén)診護(hù)理按要求做好病人的預(yù)檢分診工作，設(shè)立體溫測(cè)量站，引導(dǎo)發(fā)熱病人、腸道病病人及傳染病人到指定科室就診，未執(zhí)行每次扣責(zé)任人1分，護(hù)士長(zhǎng)0.5分。53、門(mén)診護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)各診室、大廳等似乎病員的巡視，對(duì)病情較重的病員要優(yōu)先安排就診，親自護(hù)送到相關(guān)科室就診、檢查、住院，未做到每次扣1分。54、消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格掌握清潔、消毒、滅菌的程序和時(shí)間，每鍋均有質(zhì)量監(jiān)測(cè)，一環(huán)節(jié)未做到，扣責(zé)任0.5分，發(fā)出的無(wú)菌包潮濕或未達(dá)到滅菌要求，一次扣1分。55、各種醫(yī)療器械包需按標(biāo)準(zhǔn)打卡、打標(biāo)、打包消毒滅菌，包內(nèi)指示卡必須注明包名、

12、日期、找包者，包外必須落實(shí)雙人簽名。否則每次每項(xiàng)扣責(zé)任人0.5分。56、各室拖把、抹布分開(kāi)掛放，標(biāo)志明顯無(wú)誤，缺一項(xiàng)扣責(zé)任人0.5分。57、對(duì)出院病員未做床單元終末消毒，扣0.5分。58、凡是急危重病員到科室，護(hù)士應(yīng)立即采相應(yīng)的護(hù)理措施，如安置床位、吸氧、輸液、監(jiān)護(hù)儀等，并立即通知醫(yī)生。未做到扣1分/次，若病員有投訴，扣2-5分。59、未落實(shí)三級(jí)護(hù)理查房，一次扣責(zé)任組長(zhǎng)2分，護(hù)士長(zhǎng)2分。（三）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、與病人、陪護(hù)爭(zhēng)吵者，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人1分（病人無(wú)理取鬧例外）。2、工作人員之間上班時(shí)間發(fā)生吵架扣當(dāng)事人各2分。3、因服務(wù)態(tài)度惡劣、生硬，與患者爭(zhēng)吵、頂撞，由病人、陪護(hù)人員反映到護(hù)理部，經(jīng)調(diào)查

13、情況屬實(shí)者，扣當(dāng)事人2-5分。造成不良影響者，按醫(yī)院規(guī)定處罰。4、未實(shí)行首問(wèn)首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)一次扣2分，造成不良后果按醫(yī)院規(guī)定處理。5、接待患者不熱情、主動(dòng)，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，對(duì)病員及家屬提問(wèn)不耐心解釋?zhuān)斐苫颊咄对V，每次扣2分。6、接電話時(shí)、與患者交流時(shí)、對(duì)待來(lái)訪者，態(tài)度冷淡、言語(yǔ)生硬、不熱情，每次扣1分7、按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，實(shí)行清單制，如發(fā)現(xiàn)科室多收、少收、錯(cuò)收、漏收和巧立名目亂收費(fèi)等現(xiàn)象，扣科室2分。8、對(duì)病員及家屬提出的問(wèn)題未積極處理，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。9、體罰、辱罵病員發(fā)現(xiàn)一次，扣5-10分，造成不良影響者按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。10、患者最滿(mǎn)意護(hù)士獎(jiǎng)1分（每月一次），收到病員表?yè)P(yáng)信，一次獎(jiǎng)1分。

14、11、接受病人吃請(qǐng)，一次扣1分，收病員紅包扣2分，主動(dòng)索取扣5-10分。（四）、護(hù)士素質(zhì)1、上班儀表端莊，衣著整潔，佩戴胸牌，帶表。不準(zhǔn)穿高跟響底鞋、不準(zhǔn)穿長(zhǎng)裙風(fēng)帽超出工作服，帶燕尾帽者，長(zhǎng)發(fā)需帶發(fā)網(wǎng)或發(fā)結(jié)，不能有披肩發(fā)，不準(zhǔn)化濃妝和帶金戒子、耳環(huán)、耳丁、手鏈，操作時(shí)不接手機(jī)、不接電話等，凡違反上述任何一項(xiàng)者每次扣1-2分。2、加強(qiáng)思想作風(fēng)建設(shè)，保持嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)。上班嚴(yán)格遵守護(hù)理人員行為守則，按“四輕”、 “十不交接”要求。違反者，每次扣當(dāng)事人1分，尤其是上班時(shí)間電話聊天、讓朋友、親朋陪坐或者睡值班室等，發(fā)現(xiàn)一次扣2-5分3、接待處置病人時(shí)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定使用文明用語(yǔ)，否則，每次扣1分。4、缺乏

15、全局觀念，工作不主動(dòng)，說(shuō)風(fēng)涼話，造成同事間關(guān)系緊張，導(dǎo)致科室工作氣氛緊張，經(jīng)發(fā)現(xiàn)，每次扣1-2分。5、工作中不配合、不主動(dòng)，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)安排的任務(wù)拖沓，不按時(shí)完成，每次扣1-2分6、工作因推諉或不配合造成不良后果，每次扣1-3分，若因此引發(fā)糾紛按醫(yī)院規(guī)定處理。（五）、組織紀(jì)律1、上班遲到、早退，每次扣1分。超過(guò)半小時(shí)按半天曠工處理，超過(guò)1小時(shí)按一天曠工處理，曠工扣分標(biāo)準(zhǔn)參照醫(yī)院崗位考核執(zhí)行。2、上班時(shí)間不得玩手機(jī)；不得在治療、辦公室扎堆聊天、開(kāi)玩笑；不得看電視及與專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的書(shū)籍；不得吃零食等，發(fā)現(xiàn)一次扣1-2分，造成不良影響按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。3、上班時(shí)間脫崗、睡覺(jué)，每次扣3分，若因此引發(fā)患者投訴、糾

16、紛，則扣3-5分，造成不良后果者按醫(yī)院規(guī)定處理。4.、經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意私自換班，每次扣雙方各3分。5、不服從組織領(lǐng)導(dǎo)，不服從排班，扣2-5分，不按規(guī)定完成各項(xiàng)目工作任務(wù)扣1-2分/次。遇有突發(fā)事件時(shí)，不服從安排，一次扣5分，不積極的扣1分。6、老師不在場(chǎng)時(shí)，帶教學(xué)生單獨(dú)執(zhí)行治療、護(hù)理者，扣帶教老師1分。7、開(kāi)會(huì)、學(xué)習(xí)遲到者罰扣1分（上班除外），早退扣1分，學(xué)習(xí)簽字無(wú)效，不參加一次扣1分。開(kāi)展各種活動(dòng)不積極參加或有抵觸情緒者扣0.5分。8、凡無(wú)故不參加醫(yī)院、科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)者扣1分。9、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到下班不接，上班不離，違者按扣2分。10、因請(qǐng)假未獲準(zhǔn)而離崗者扣 2-5分。11、上班時(shí)間

17、酗酒、打架、斗毆、賭博，扣1-5分；12、嚴(yán)禁酒后上崗，嚴(yán)禁搶救急危重病人和為病人手術(shù)及正在完成各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)、接聽(tīng)電話，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。凡是未涉及內(nèi)容參照醫(yī)院崗位考核及科室獎(jiǎng)懲規(guī)定執(zhí)行，涉及到護(hù)理人員獎(jiǎng)勵(lì)與違規(guī)行為處理制度中的內(nèi)容除了按上述扣分外，還需按照制度中的處理規(guī)定執(zhí)行，獎(jiǎng)勵(lì)條款按績(jī)效考核加分項(xiàng)目及醫(yī)院崗位考核方案執(zhí)行，護(hù)工獎(jiǎng)懲管理參照本規(guī)定執(zhí)行。（本規(guī)定適用全院各護(hù)理單元、護(hù)理人員，見(jiàn)習(xí)護(hù)士、護(hù)工）。護(hù)理管理人員工作質(zhì)量考核管理辦法1、對(duì)未本院注冊(cè)的護(hù)士單獨(dú)排班，發(fā)現(xiàn)一次扣2分，對(duì)未注冊(cè)的護(hù)士、實(shí)習(xí)生未明確帶教老師負(fù)責(zé)，在排班上也未體現(xiàn)發(fā)現(xiàn)一次扣1分。抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立

18、執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣1分。2、排班本上未如實(shí)體現(xiàn)出勤，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3、科室有過(guò)期藥品，過(guò)期無(wú)菌包，扣5分。4、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每天本科室新入病員、大手術(shù)病員、危重病員、特殊檢查治療、“三防”病員以及發(fā)生病情的變化未按要求巡視、檢查，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 5、科室急救器械、設(shè)備等未處工能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。6、由于護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理行為、護(hù)理服務(wù)等方面的過(guò)錯(cuò)、過(guò)失引發(fā)護(hù)理糾紛，給醫(yī)院造成不良影響的，按醫(yī)療爭(zhēng)議規(guī)定處理外，扣1-5分。7、緩報(bào)、瞞報(bào)護(hù)理不良事件、緩報(bào)者扣1分，瞞報(bào)者扣2分，造成其他事件還要另行按醫(yī)院規(guī)定處理。8、因護(hù)士服務(wù)態(tài)度引起護(hù)理投訴到醫(yī)院扣1分/次，科室發(fā)生1-2級(jí)的護(hù)理不良事件扣2-5分.9、執(zhí)行相關(guān)規(guī)定不力，扣2分，不執(zhí)行扣3分。10、科室各項(xiàng)目管理記錄未及時(shí)登記，扣1分/次。11、未按要求召開(kāi)各