產(chǎn)后出血的治療和預(yù)防

1、產(chǎn)后出血的治療和防范產(chǎn)后出血仍舊是如今產(chǎn)科嚴(yán)峻的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦殞命的重要緣故原由之一。樂成的防范和操縱產(chǎn)后出血，低落其產(chǎn)生率是低落孕產(chǎn)婦殞命率的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血的界說為胎兒娩出后2h內(nèi)出血量400l或至胎兒娩出后24h內(nèi)出血量500l1。產(chǎn)后出血的重要原由于子宮緊縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留，其次為生殖道血腫、子宮破碎或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血機(jī)制停滯。此中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的傷害因素有產(chǎn)程延伸、胎盤和胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、前兆子癇及子癇、多胎妊娠、宏大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及前次產(chǎn)后宮縮乏力史等2。1產(chǎn)后出血的機(jī)制產(chǎn)后出血是子宮肌纖維的布局特點(diǎn)和血液凝固機(jī)制配合決定

2、的。子宮緊縮的動(dòng)因來自于內(nèi)源性催產(chǎn)素和前線腺素的開釋，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子是肌肉快樂-緊縮耦聯(lián)的活化劑，催產(chǎn)素可以開釋和促進(jìn)鈣離子向肌細(xì)胞內(nèi)活動(dòng)，而前線腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復(fù)合體，將鈣離子攜帶入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌動(dòng)卵白、肌漿卵白的結(jié)合引起子宮緊縮與縮復(fù)，對(duì)宮壁上的血管起抑制止血的作用。同時(shí)由于肌肉縮復(fù)使血管迂回曲折，血流停滯，有利于血栓形成、血竇封閉。但是子宮肌纖維緊縮后還會(huì)放松，因此受抑制的血管可以再度表露開放并繼承出血，因此根底的止血機(jī)制是血液凝固。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，在內(nèi)源性前線腺素作用下血小板大量聚攏，聚攏的血小板開釋血管活性物質(zhì)，加強(qiáng)血管緊縮，同時(shí)亦加強(qiáng)引起粘

3、性變形形成血栓，導(dǎo)致凝血因子的大量開釋，進(jìn)一步產(chǎn)生凝血反響，形成的凝血塊可以有用地堵塞胎盤剝離面表露的血管到達(dá)天然止血的目的。因此通常影響子宮肌纖維猛烈緊縮，滋擾肌纖維之間血管抑制閉塞和導(dǎo)致凝血成效停滯的因素均可引起產(chǎn)后出血1。2產(chǎn)后出血的治療治療原那么為針對(duì)緣故原由敏捷止血、增補(bǔ)血容量改正休克及防治熏染。2.1胎盤因素出血的處置懲罰1假設(shè)胎盤已剝離未排擠，膀胱過分膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，用手推拿使子宮緊縮，另一手輕輕牽拉臍帶幫助胎盤娩出。2胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤。3胎盤植入的處置懲罰：徒手剝離胎盤時(shí)創(chuàng)造胎盤與宮壁干系精細(xì)，界限不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)

4、陷，大概為胎盤植入，應(yīng)立即制止剝離，思量行子宮切除術(shù)，假設(shè)出血不多，需保存子宮者，可守舊治療，如今用甲氨蝶呤治療，結(jié)果甚佳。4殘留胎盤胎膜構(gòu)造徒手取出困難時(shí)，可用大號(hào)刮匙掃除。5胎盤嵌頓在子宮局促環(huán)以上者，可在靜脈滿身麻醉下，待子宮局促環(huán)松解后用手取出胎盤2。2.2子宮緊縮乏力性出血的處置懲罰天下產(chǎn)后出血防治協(xié)作研究創(chuàng)造第三產(chǎn)程的時(shí)間對(duì)產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血率有明顯影響，當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程10in，產(chǎn)后出血量顯著增長；第三產(chǎn)程20in產(chǎn)后出血量增長越發(fā)顯著。故第三產(chǎn)程時(shí)間的淘汰，子宮緊縮精良是淘汰因子宮緊縮乏力引起的產(chǎn)后出血的關(guān)鍵3。加強(qiáng)宮縮是最敏捷有用的止血要領(lǐng)，詳細(xì)要擁有：1推拿子宮：助產(chǎn)者一連用一

5、手置于宮底部：拇指在前壁，別的4指在后壁，勻稱有節(jié)律性地推拿子宮底，經(jīng)推拿后子宮緊縮，亦可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對(duì)緊壓子宮并做推拿。按壓時(shí)間以子宮規(guī)復(fù)正常緊縮，并能保持緊縮狀態(tài)為止。推拿時(shí)應(yīng)留意無菌操縱。通常一連15in多能見效。2催產(chǎn)素：催產(chǎn)素可以或許選擇性的快樂子宮平滑肌，既能增長子宮平滑肌的緊縮頻率，又能加強(qiáng)其緊縮力。臨床上催產(chǎn)素的用法通常為肌注或靜點(diǎn)1020u，24h內(nèi)用量不凌駕40u。但宮體注射、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法結(jié)果那么更佳。宮頸注射催產(chǎn)素20u法，臍靜脈注射催產(chǎn)素10u法，產(chǎn)后2h出血量與肌注催產(chǎn)素組和靜脈注

6、射催產(chǎn)素組差異有明顯性。3可肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿0.20.4g心臟并高血壓患者慎用，麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段乃至宮頸的猛烈緊縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時(shí)應(yīng)用結(jié)果較佳4。4前線腺素：前線腺素是一種普及存在于人體多種構(gòu)造的20碳不飽和脂肪酸，PGE2對(duì)妊娠期子宮有快樂作用，能增長子宮平滑肌的節(jié)律緊縮作用，比年來文獻(xiàn)報(bào)道多用于產(chǎn)后出血的防范和治療。米索前線醇是前線腺素E1的雷同物，口服后能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前線醇酸。服藥后2in內(nèi)即可在血循環(huán)中檢出，10in內(nèi)血漿程度達(dá)岑嶺，半衰期為1.5h。給藥要領(lǐng)：在胎兒娩出后立即賜與米索前線醇600g口服68。此法與給催產(chǎn)素20u肌注法比擬，其第

7、三產(chǎn)程出血量、產(chǎn)后2h總出血量及第三產(chǎn)程的時(shí)間差異均無明顯性。故第三產(chǎn)程早期口服米索前線醇可以用于防范子宮緊縮乏力引起的產(chǎn)后出血。利用便利并可常溫保存是其重要長處?？ㄇ熬€甲酯栓系我國20世紀(jì)80年代初研制合成的前線腺素F2PGE2衍生物，即15-甲基PGF2甲酯，其對(duì)子宮平滑肌有很強(qiáng)的緊縮作用。比年到臨床上經(jīng)陰道或直腸給藥用于防范產(chǎn)后出血，其結(jié)果更被充實(shí)必定。有文獻(xiàn)報(bào)道：于第二產(chǎn)程末胎頭娩出前將卡前線甲酯栓1g舌下含服9，10，使其天然溶解與胎兒娩出后靜脈注射催產(chǎn)素20g法比力，創(chuàng)造其具有比催產(chǎn)素更強(qiáng)的子宮緊縮作用，僅用1g就能使第三產(chǎn)程收縮，產(chǎn)后2h出血量淘汰，產(chǎn)后出血率減低，而且不影響新生

8、兒清醒。5垂體后葉素：垂體后葉素可使小動(dòng)脈及毛細(xì)血管緊縮，同時(shí)也有快樂平滑肌并使其緊縮的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道：對(duì)刮宮術(shù)中胎盤剝離面頑固出血病例將垂體后葉素12u參加生理鹽水1819l，配成20l溶液，在出血部位黏膜下多點(diǎn)注射，每點(diǎn)1l，出血一樣平常很快制止，如再有出血可繼承注射至出血制止。用此要領(lǐng)10in之內(nèi)出血制止未創(chuàng)造副作用。因此發(fā)起在其他藥物治療不克不及操縱出血時(shí)可以應(yīng)用垂體后葉素黏膜下注射11。產(chǎn)后出血的防范要領(lǐng)亦可用于產(chǎn)后出血的治療?？梢詭追N要領(lǐng)同時(shí)利用，以加強(qiáng)結(jié)果。假設(shè)用推拿子宮、藥物治療仍不克不及見效那么接納以下方法：1填塞宮腔：其要領(lǐng)為經(jīng)消毒后，術(shù)者用一手在腹部結(jié)實(shí)宮底，用另一只手

9、或持卵圓鉗將2寬的紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必需自宮底開始由內(nèi)而外填塞，應(yīng)塞緊。宮腔填塞紗布條后應(yīng)嚴(yán)密不雅察生命體征及宮底高度和巨細(xì)，鑒戒因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼承出血而陰道不流血的止血假象。24h后遲鈍抽出紗布條，抽出前應(yīng)先肌肉注射催產(chǎn)素、麥角新堿等宮縮劑。在缺乏輸血和手術(shù)條件時(shí)，此要領(lǐng)不失為精良應(yīng)急方法。有文獻(xiàn)報(bào)道：宮腔水囊抑制止血法結(jié)果亦佳12。要領(lǐng)為廉價(jià)水囊：接納乳膠手套一只，用絲線結(jié)扎5個(gè)手指，反轉(zhuǎn)后安排16號(hào)橡膠導(dǎo)尿管1根，絲線結(jié)扎手套口以不漏水為宜，并取一縫制好的無菌紗墊厚4層，巨細(xì)為1818，將紗墊一角與手套口處用絲線再次結(jié)扎結(jié)實(shí)，紗布?jí)|包裹手套外部不影響手套膨脹為準(zhǔn)，便于打仗宮壁并

10、能增長水囊韌性。將制成的水囊送入宮腔底部，視子宮巨細(xì)注入無菌生理鹽水150200l，將導(dǎo)尿管尾端折疊，絲線結(jié)扎，并包一紗布塞在陰道內(nèi)。假設(shè)宮腔過大，可同時(shí)安排2個(gè)水囊抑制止血。此要領(lǐng)輕便易行，止血結(jié)果好，所用質(zhì)料隨時(shí)可齲有文獻(xiàn)報(bào)道：用紗布條填塞宮腔的要領(lǐng)偶然忽略兩側(cè)宮角留有清閑，可產(chǎn)生隱匿性出血，而且填塞過緊影響宮體自身節(jié)律性緊縮。而水囊有可塑性，抑制面積普及，不會(huì)造成死腔積血，更不會(huì)影響宮體自身緊縮，此要領(lǐng)宮腔抑制時(shí)間12h比力適中。兩種要領(lǐng)均應(yīng)留意應(yīng)用抗生素防范熏染。2結(jié)扎盆腔血管止血：用以上要領(lǐng)不克不及止血時(shí)應(yīng)實(shí)時(shí)舉行結(jié)扎血管以止血。重要用于子宮緊縮乏力、前置胎盤及DI等所致的嚴(yán)峻產(chǎn)后出

11、血而又急迫盼望保存生養(yǎng)成效的產(chǎn)婦?？山蛹{：結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支：消毒后用兩把長鼠齒鉗鉗夾宮頸前后唇，輕輕向下牽引，在宮頸陰道部兩側(cè)上端用2號(hào)腸線縫扎雙側(cè)壁，深化構(gòu)造約0.5，如無效應(yīng)敏捷開腹，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，即在宮頸內(nèi)口平面距宮頸側(cè)壁1處，觸之無輸尿管始進(jìn)針，縫扎宮頸側(cè)壁，進(jìn)入宮頸構(gòu)造約1，兩側(cè)同樣處置懲罰，假設(shè)見到子宮緊縮那么有用。結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈：經(jīng)上述處置懲罰無效，可分散出髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，以7號(hào)絲線結(jié)扎。結(jié)扎后一樣平常可見子宮緊縮精良。此法可保存子宮，在剖宮產(chǎn)時(shí)易于實(shí)驗(yàn)。如今有報(bào)道髂內(nèi)動(dòng)脈注射腎上腺素、血管加壓素或栓塞盆腔血管止血的報(bào)道。3髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)4：比年髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難以操縱的

12、產(chǎn)后出血受到器重。該法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將參與導(dǎo)管直接導(dǎo)入髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，有選擇性地栓塞子宮的供血?jiǎng)用}。選用中效可溶解的物質(zhì)作栓塞劑，常用明膠海綿顆粒，在栓塞后23周可被汲取，血管復(fù)通。假設(shè)患者處于休克狀態(tài)應(yīng)先積極抗休克，待一樣平常環(huán)境改進(jìn)后才行栓塞術(shù)，且應(yīng)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞以確保療效。4子宮切除：結(jié)扎血管、填塞宮腔、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)無效的難以操縱并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血，在積極輸血增補(bǔ)血容量同時(shí)施行子宮次全切除術(shù)，假設(shè)歸并中心性或部門性前置胎盤應(yīng)施行子宮全切術(shù)。不成夷由不決而失去救濟(jì)機(jī)遇。2.3軟產(chǎn)道裂傷出血的處置懲罰實(shí)時(shí)正確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有用地止血。1宮頸裂傷：疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下表

13、露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口標(biāo)的目的牽拉，順時(shí)針標(biāo)的目的漸漸挪動(dòng)卵圓鉗，直視下不雅察宮頸環(huán)境，假設(shè)裂傷淺且無顯著出血，可不予縫歸并不作宮頸裂傷診斷，假設(shè)裂傷深且出血多需用腸線或化學(xué)合成可汲取縫線縫合。縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，末了一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5處止，以淘汰日后產(chǎn)生宮頸口局促的大概性。假設(shè)裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。2陰道裂傷：縫適時(shí)應(yīng)留意縫至裂傷底部，制止遺留死腔，更要制止縫線穿過直腸，縫合要到達(dá)構(gòu)造對(duì)合好及止血的結(jié)果。3會(huì)陰裂傷：按剖解部位縫合肌層及黏膜下層，末了縫合陰道黏膜及會(huì)陰皮膚。2.4凝血成效停滯出血的處置懲罰如患者所患的

14、滿身出血性疾病為妊娠禁忌證，在妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師幫助下，盡早行人工流產(chǎn)術(shù)停頓妊娠。于妊娠中、晚期創(chuàng)造者，應(yīng)積極治療，奪取去除病因，只管淘汰產(chǎn)后出血的產(chǎn)生。對(duì)臨盆期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外，還應(yīng)留意對(duì)病因治療，如血小板淘汰癥、再生停滯性血虛等患者應(yīng)輸奇怪血或身分輸血等，如產(chǎn)生布滿性血管內(nèi)凝血應(yīng)努力救濟(jì)。2.5產(chǎn)后出血的預(yù)后產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床的重要題目之一，占孕產(chǎn)婦殞命緣故原由的首位。嚴(yán)峻產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克是引起殞命的重要緣故原由，歸并產(chǎn)褥熏染的發(fā)病率大大增長。還大概歸并輸血引起的腎成效衰竭、肝炎、AIDS、后遺垂體前葉成效減退Sheehans綜合征。比年來另有關(guān)于產(chǎn)后出血產(chǎn)婦產(chǎn)生丘腦成

15、效低下和糖尿病的報(bào)道。故積極防范產(chǎn)后出血有著緊張意義。2.6產(chǎn)后出血防范做好產(chǎn)后出血的防范事情，可以大大低落其發(fā)病率。防范事情應(yīng)貫串在以下各個(gè)環(huán)節(jié)：1做好孕前及孕期的保健事情，孕早期開始產(chǎn)前查抄監(jiān)護(hù)，不宜妊娠者實(shí)時(shí)在早孕時(shí)停頓妊娠。2對(duì)具有較高產(chǎn)后出血傷害的產(chǎn)婦做好趕早處置懲罰的預(yù)備事情，這類產(chǎn)婦包羅：多孕、多產(chǎn)及曾有屢次宮腔手術(shù)者；高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征；歸并糖尿并血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延伸；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，特殊是并用宮縮劑更需留意；死胎等。3第一產(chǎn)程嚴(yán)密不雅察產(chǎn)婦環(huán)境，留意水分及營養(yǎng)的增補(bǔ)，制止產(chǎn)婦過分疲憊，需要時(shí)可酌情肌注度冷丁，使產(chǎn)婦有蘇息機(jī)遇。4器重第二產(chǎn)程處置懲罰，引導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)及準(zhǔn)確利用腹壓。對(duì)有大概產(chǎn)消費(fèi)后出血者，應(yīng)擺設(shè)有較高業(yè)務(wù)程度的醫(yī)師在場(chǎng)等待。有指征者適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰正中切開。接產(chǎn)技能操縱要范例，準(zhǔn)確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎頭順?biāo)烀涑?。?duì)已有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，即肌注催產(chǎn)素10u，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，以加強(qiáng)子宮緊縮，淘汰出血。5準(zhǔn)確處置懲罰第三產(chǎn)程，正確網(wǎng)絡(luò)并丈量產(chǎn)后出血量。待胎盤天然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎