阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床醫(yī)學(xué)研究 (OSAS)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床醫(yī)學(xué)研究 (OSAS)阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床醫(yī)學(xué)研究(SAS)【關(guān)鍵詞】SAS；檢測(cè)SAS是最常見(jiàn)的睡眠呼吸紊亂病癥，大概有2%到5%的女性，3%到7%的男性患有此綜合癥。其臨床特點(diǎn)是打鼾，夜間呼吸暫停及白天過(guò)度嗜睡。絕經(jīng)后的婦女同男性有同樣高的發(fā)病率，因此荷爾蒙是男女性發(fā)病率差異的原因。一般來(lái)說(shuō)，肥胖是SAS發(fā)病的重要誘因，除此之外包括解剖和/或顱面畸形等原因?qū)е碌纳虾粑廓M窄(扁桃體及腺樣體肥大，舌根增生等)。SAS有家族頻發(fā)性和兒童頻發(fā)性。兒童SAS患者通?；加斜馓殷w及腺樣體肥大。相對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，兒童SAS患病率沒(méi)有性別差異，后者在文獻(xiàn)中約占2%。1病理生理學(xué)

2、由于低呼吸或完全的無(wú)呼吸導(dǎo)致口咽及會(huì)咽肌肉松弛而產(chǎn)生了睡眠時(shí)的上呼吸道狹窄，此結(jié)果導(dǎo)致了呼吸氣流缺乏，致使肺通氣缺乏甚至缺失，從而影響氣體交換(低血氧癥)。同時(shí)，呼吸肌正常運(yùn)動(dòng)，胸腔內(nèi)壓下降，導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加。對(duì)于呼吸暫停，身體反響為覺(jué)悟，對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，覺(jué)悟是由于咽部化學(xué)及機(jī)械感受器互相左右的結(jié)果，在腦電圖中可見(jiàn)大腦皮層的覺(jué)悟反響，從而增加了口咽部肌肉的活性，進(jìn)而消除了上呼吸道阻塞及呼吸暫停的現(xiàn)象。呼吸暫停在某些病例中可持續(xù)60秒或更長(zhǎng)的時(shí)間，嚴(yán)重的情況下，可出現(xiàn)每小時(shí)80次或更多。由于反復(fù)的覺(jué)悟，導(dǎo)致睡眠間歇，深度睡眠比例減少，這被定義為睡眠碎片。呼吸暫停出現(xiàn)的頻率及維持時(shí)間，覺(jué)悟的次數(shù)

3、，動(dòng)脈血氧濃度決定了SAS的臨床分級(jí)。2SAS的并發(fā)癥根據(jù)睡眠時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的連續(xù)記錄可以看出，在每個(gè)呼吸暫停階段，出現(xiàn)了心率及血壓的顯著升高，這個(gè)急性的通?？赡娴慕桓猩窠?jīng)的激活，反復(fù)的低血氧癥，導(dǎo)致了慢性的心血管系統(tǒng)的負(fù)荷增加。臨床研究和實(shí)驗(yàn)證明，高血壓和SAS有著直接的聯(lián)絡(luò)，可以證明，SAS同高血壓有因果關(guān)系的重要指標(biāo)是：在通過(guò)應(yīng)用正壓呼吸機(jī)對(duì)SAS的治療后出現(xiàn)了明顯的降壓效果，對(duì)于難以調(diào)節(jié)的高血壓，應(yīng)把SAS作為鑒別診斷，由SAS引起的反復(fù)氧化應(yīng)激反響，系統(tǒng)性炎性反響，內(nèi)皮組織功能障礙及凝血因子的升高，使得心梗及腦梗的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，SAS的嚴(yán)重程度是對(duì)心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率的預(yù)警

4、器。3SAS的病癥SAS的主要病癥通常是大聲不規(guī)那么的打鼾及呼吸暫停，后者被認(rèn)為是該癥的特異性診斷，另一個(gè)主要病癥是白天過(guò)度嗜睡，嗜睡的程度與睡眠的破碎化有直接關(guān)系，作為白天嗜睡的臨床評(píng)估，推薦使用愛(ài)德華嗜睡尺度，這是目前為止世界上最廣泛使用的主觀測(cè)試。SAS患者的其他病癥還包括，睡眠窒息感，晨起頭痛，及注意力不集中，有些患者同時(shí)還患有盜汗，夜尿等病癥。4診斷除了睡眠診斷外，一個(gè)呼吸系統(tǒng)?？漆t(yī)生的根本檢查亦是不可缺少的，用以排除夜間發(fā)病的呼吸道疾病，例如，慢性梗阻性肺病(PD)。耳鼻喉的?？茩z查診斷也非常重要，用以排除引起上呼吸道狹窄的解剖和/或功能的病因。肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治?，SAS患者并無(wú)

5、肺功能下降。肥胖的患者在肺功能測(cè)試中多出現(xiàn)受限的肺活量。同肺功能測(cè)試一樣，SAS患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲆矝](méi)有明顯的改變。在嚴(yán)重的肥胖患者或患有慢性肺病(如PD)的患者會(huì)出現(xiàn)由于通氣缺乏而引起的血二氧化碳濃度的升高。5耳鼻喉?？茩z查耳鼻喉專科醫(yī)生可以確定是否存在機(jī)械性呼吸道梗阻，從而導(dǎo)致SAS，特別是扁桃體及舌頭大小，懸雍垂長(zhǎng)度及軟腭的張力和鼻腔的解剖。6簡(jiǎn)易睡眠呼吸檢測(cè)簡(jiǎn)易睡眠呼吸檢測(cè)是一種簡(jiǎn)單常見(jiàn)的門診檢查形式，不需要記錄電生理變量。該項(xiàng)檢查記錄呼吸流量，學(xué)養(yǎng)飽和度，呼吸運(yùn)動(dòng)，及睡眠中的體位變化。一個(gè)客觀的檢查，測(cè)試患者是否入睡，睡眠長(zhǎng)度，在沒(méi)有腦電圖檢查的情況下是不可能的，假如該項(xiàng)檢查結(jié)果與臨

6、床病癥不相符，那么需要多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)檢查。7多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)在睡眠實(shí)驗(yàn)室的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是睡眠呼吸疾病的臨床黃金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)SAS的診斷?；颊邔⒃谒邔?shí)驗(yàn)室至少度過(guò)一夜，在睡眠期間，將有一系列的生物信號(hào)被記錄下來(lái)。假如檢查期間存在超過(guò)10秒的口鼻氣流的完全連續(xù)(或至少下降80%)被稱為呼吸暫停。呼吸暫停并同時(shí)保持胸腹呼吸狀態(tài)稱之為阻塞性呼吸暫停，相對(duì)于中樞神經(jīng)性睡眠呼吸暫停，后者記錄不到胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)。假如呼吸氣流減少到50%或更低，并且至少持續(xù)10秒，血氧濃度降低3%或覺(jué)悟，那么被定義為低呼吸，同時(shí)存在阻塞性和中樞神經(jīng)性呼吸暫停，被稱之為混合呼吸暫停。通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的結(jié)果可計(jì)算出無(wú)呼吸-低呼吸的指

7、數(shù)，即：平均每小時(shí)睡眠所出現(xiàn)的無(wú)呼吸-低呼吸的次數(shù)(AHI)。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)根據(jù)AHI將呼吸睡眠暫停分為三級(jí)：輕度睡眠呼吸暫停：AHI5-15次/小時(shí)中度睡眠呼吸暫停：AHI15-30次/小時(shí)重度睡眠呼吸暫停：AHI大于30次/小時(shí)8治療方法在決定是否施行治療及施行什么樣的治療時(shí)，必須考慮到睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度及所并存的心腦血管疾玻SAS的治療目的是：盡量在任何睡眠體位和睡眠階段都可以使得睡眠構(gòu)架不受到呼吸暫停的影響，并保持正常血氧濃度。六十年代末，首次記錄了SAS的介入治療法：氣管切開(kāi)術(shù)。通過(guò)氣管切開(kāi)術(shù)，繞開(kāi)了上呼吸道狹窄的局部，改善了SAS的病癥。如今，在SAS的治療中，可采用不同的治

8、療方案，并盡可能的采用微創(chuàng)治療。9根本治療保證睡眠衛(wèi)生(防止飲酒及鎮(zhèn)靜劑，減少吸煙，保持規(guī)律的作息時(shí)間等)，這是SAS的標(biāo)準(zhǔn)治療建議，特別是苯二氮降低下頦肌肉的活性，酒精降低了口咽肌肉張力，從而延長(zhǎng)了呼吸暫停階段，并推延了覺(jué)悟反響。10減輕體重臨床研究說(shuō)明，體重減少10%可降低SAS的嚴(yán)重程度25%，雖然證明體重減輕對(duì)睡眠紊亂有明顯的改善作用，但是只有極少的患者可以用保守治療方法到達(dá)預(yù)期減肥的目的并保持，并且在某些病例中雖然通過(guò)減肥使得睡眠呼吸正?；窃谥蟮牟〕涕_(kāi)展中即使保持正常體重也再次發(fā)生睡眠呼吸暫停的病癥。11藥物治療SAS的藥物治療并沒(méi)有很重要的意義，并且有特殊的適應(yīng)癥。論文聯(lián)盟

9、.Ll.莫達(dá)非尼是一種進(jìn)步中樞系統(tǒng)警覺(jué)的藥物，最初被用于過(guò)度嗜睡癥，最近的研究說(shuō)明，該藥物在對(duì)于SAS患者的白天嗜睡病癥有明顯療效，即使在有效的PAP治療下也應(yīng)限制莫達(dá)非尼的使用，因?yàn)槟_(dá)非尼對(duì)交感神經(jīng)皮層有一定的副作用。普羅替林是一種非鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)抗抑郁藥，對(duì)于輕度的SAS有一定療效。這種藥物的作用基于對(duì)RE睡眠的抑制和口咽肌肉活性的進(jìn)步。由于頻發(fā)的抗膽堿能的副作用，而限制了這種藥物的使用，以目前的數(shù)據(jù)來(lái)看，仍沒(méi)有一種有效的治療SAS的藥物。12抑仰臥睡眠法這種療法適用于仰臥位中輕度的SAS患者，這組患者占SAS患者的20%左右，論文聯(lián)盟.Ll.他們?cè)谘雠P睡眠時(shí)，舌及軟組織阻塞上呼吸道。這

10、些患者可以通過(guò)防止仰臥睡眠從而得到幫助。該療法也可以有助于加強(qiáng)呼吸機(jī)治療的效果，通過(guò)在睡衣上縫制小球，或是使用防仰臥的背心來(lái)防止仰臥睡眠。在經(jīng)常使用該療法的前提下，其成功率在該組患者中約占50%。13下頜矯正牙套這種定制的牙套，目的在于使得下頜及舌在睡眠中保持靠前的位置，從而防止了上呼吸道的狹窄。它的主要應(yīng)用范圍是中輕度SAS，其成功率可達(dá)70%，相對(duì)于PAP治療，前者對(duì)于睡眠參數(shù)的改變并不明顯，但在病癥改善上，卻有異曲同工的作用，它的主要副作用是流涎，頜關(guān)節(jié)疼痛，口干及咬合問(wèn)題。14持續(xù)正壓通氣治療(PAP)PAP正壓面罩療法，是SAS治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)療法，所有的中度及重度SAS患者，都應(yīng)至少

11、承受一次PAP治療，通過(guò)定制的口鼻或口面罩，給患者提供了持續(xù)的正壓吸氣，通過(guò)PAP面罩治療，患者可以獲得痊愈，但由于這是一種物理療法，患者必須終身使用。SAS患者對(duì)于長(zhǎng)期治療的承受率約占70%左右，在治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，如鼻炎，幽閉恐懼癥等，使得30%的患者提早終止治療。很多情況下，建議在正壓呼吸機(jī)上連接加濕器，以保證吸入空氣的潮濕，防止上呼吸道枯燥。先進(jìn)的治療設(shè)備，除了記錄應(yīng)用數(shù)據(jù)外，還可以限制空氣流量，記錄面罩泄漏情況，從而保持最正確治療效果，實(shí)現(xiàn)家庭監(jiān)控。正壓呼吸機(jī)需要在睡眠實(shí)驗(yàn)室，由專業(yè)人員來(lái)設(shè)置，因?yàn)榻馄屎蜕砩系膫€(gè)體差異，對(duì)于應(yīng)用壓力有不同需求，大多數(shù)患者5-12厘米水柱的正壓足

12、以。在調(diào)試后，患者需要學(xué)習(xí)呼吸機(jī)的應(yīng)用及護(hù)理，一般情況下，在使用呼吸機(jī)的三個(gè)月內(nèi)，應(yīng)進(jìn)展睡眠實(shí)驗(yàn)室的第一次復(fù)查(最好在前4-6周)，在這里患者將被詢問(wèn)其病癥和治療的耐受性，及其中所記錄的數(shù)據(jù)也將被審核。經(jīng)過(guò)復(fù)查，進(jìn)步了患者對(duì)于治療的信心。最后建議患者每年到專業(yè)醫(yī)生或睡眠研究中心復(fù)查，有必要時(shí)也可提早。在治療過(guò)程中，假如沒(méi)有足夠的療效或病癥復(fù)發(fā)，體重大幅度改變，應(yīng)重新設(shè)置PAP呼吸機(jī)的最正確壓力。很小的一局部SAS患者，大約10-15%，特別是需要高壓力的或者存在阻塞性低通氣的患者那么需要高壓通氣呼吸機(jī)的治療(BiPAP)，BiPAP治療的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于不同的呼吸形式可單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣和呼氣的壓力。15手術(shù)治療兒童SAS的最常見(jiàn)原因是腺樣體扁桃體肥大，因此手術(shù)治療是首眩腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)對(duì)于兒童SAS治療有很高的成功率。對(duì)耐受性差或不能承受PAP治療的成年人，也可進(jìn)展手術(shù)治療。這里特別指出，鼻子的整形手術(shù)，其主要的應(yīng)用癥是消除鼻內(nèi)的阻塞，從而改善對(duì)鼻罩PAP的耐受性。在SAS中，被最廣泛應(yīng)用的手術(shù)是腭咽成形術(shù)(UPPP)，扁桃體切除術(shù)。手術(shù)目的是消除過(guò)剩的軟腭組織，UPPP是一個(gè)疼痛的手術(shù)，也可造成軟腭