房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督文書(shū)參考范本

1、 PAGE - 20 - PAGE - 19 -示范文本目錄1.施工安全監(jiān)督備案表； 1-1工程概況及主要管理人員一覽表；1-2危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單；1-3超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單； 1-4施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況表； 2.安全生產(chǎn)承諾書(shū)； 2-1建設(shè)單位安全生產(chǎn)承諾書(shū)；2-2施工單位安全生產(chǎn)承諾書(shū)；2-3監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書(shū)；3.施工安全監(jiān)督備案現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)表； 4.施工安全監(jiān)督告知書(shū)； 5.施工安全監(jiān)督計(jì)劃書(shū)； 6.施工安全監(jiān)督交底書(shū)； 7.限期整改通知書(shū)；8.停工整改通知書(shū)；9.安全隱患整改報(bào)告書(shū)； 10.恢復(fù)施工通知書(shū)； 11.施工安全監(jiān)督記錄； 12.中止施

2、工安全監(jiān)督手續(xù)申請(qǐng)書(shū)； 13.中止施工安全監(jiān)督告知書(shū)； 14.恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)申請(qǐng)書(shū)； 15.恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書(shū)； 16.終止施工安全監(jiān)督手續(xù)申請(qǐng)書(shū)；17.終止施工安全監(jiān)督告知書(shū)；18.施工安全監(jiān)督檔案目錄。 示范文本1 省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督備案表年 月 日說(shuō) 明1建設(shè)單位應(yīng)通過(guò)省建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理系統(tǒng)如實(shí)填報(bào)本表并上傳相關(guān)材料，同時(shí)將本表及上傳材料打印裝訂成冊(cè)，并對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。2表中工程名稱及相關(guān)責(zé)任主體名稱應(yīng)填寫(xiě)全稱。3監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)建設(shè)單位提交的施工安全監(jiān)督備案資料進(jìn)行查驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)踏勘，符合要求的，在5個(gè)工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放施工安全監(jiān)督告知書(shū)

3、；不符合要求的，自收到備案資料之日起5個(gè)工作日內(nèi)退回并說(shuō)明理由。4此表1式5份。示范文本1-1 工程概況及主要管理人員一覽表工程名稱工程地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式建筑面積地下面積層 數(shù)地下層數(shù)基坑深度建筑高度造 價(jià)中標(biāo)通知書(shū)及施工合同編號(hào)計(jì)劃施工工期自至建設(shè)單位（章）年 月 日資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系電話法人代表資質(zhì)證書(shū)編號(hào)職 務(wù)姓 名性 別年 齡學(xué) 歷專 業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人施工單位（章）年 月 日資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法人代表項(xiàng)目經(jīng)理姓名注冊(cè)建造師執(zhí)業(yè)證號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話職 務(wù)姓 名性 別年 齡職 稱專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員專職安全員專職安全員監(jiān)理單位（章）年 月

4、日法人代表資質(zhì)等級(jí)聯(lián) 系 人聯(lián)系電話職 務(wù)姓 名性 別年 齡學(xué) 歷專 業(yè)資格證書(shū)號(hào)項(xiàng)目總監(jiān)監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師 分包單位（章） 年 月 日法人代表安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)等級(jí)職 務(wù)姓 名性別年齡職 稱專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員專職安全員勘察單位（章）年 月 日法人代表資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位（章）年 月 日法人代表資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話我單位承諾表中內(nèi)容及報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位（蓋章） 年 月 日示范文本1-2 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)建筑高度施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師建設(shè)單

5、位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施起止時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程 開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程 雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程二、土方開(kāi)挖工程 土方開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采

6、用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁(yè)）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

7、施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：其他單位（蓋章）年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明本項(xiàng)目所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，在以上欄目所列相應(yīng) “”內(nèi)打上“”，沒(méi)有的在“”內(nèi)打“”示范文本1-3超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)建筑高度施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施起止時(shí)間一、深基坑工程 開(kāi)挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑(槽)的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程 開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）

8、物安全的基坑(槽)的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工

9、程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開(kāi)挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程

10、安全管理措施（可另附頁(yè)）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）:其他單位（蓋章）年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明本項(xiàng)目所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，在以上欄目所列相應(yīng)“”內(nèi)打上“”，沒(méi)有的在“”內(nèi)打“”示范文本1-4施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施

11、選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測(cè)資料10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日注：本頁(yè)由建設(shè)單位負(fù)責(zé)填寫(xiě)，可另附頁(yè)。示范文本2 省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程安全生產(chǎn)承諾書(shū)項(xiàng)目名稱： 建設(shè)單位： 施工單位： 監(jiān)理單位： 示范文本2-1建設(shè)單位安全生產(chǎn)承諾書(shū)本單位及該

12、工程項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人承諾，在該工程施工過(guò)程中認(rèn)真履行下列職責(zé)，并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：一、依法將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，不違法分包、違法肢解發(fā)包工程，不隨意壓縮合同約定的工期。二、向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測(cè)資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料，并保證資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。三、按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和合同約定支付安全作業(yè)環(huán)境及安全施工設(shè)施所需費(fèi)用。四、不對(duì)勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位提出不符合安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求；不明示或暗示施工單位購(gòu)買(mǎi)、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、

13、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材。五、督促施工單位嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定制定危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案，并對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案進(jìn)行專家論證。六、協(xié)調(diào)、組織、制定防止多臺(tái)塔式起重機(jī)相互碰撞的安全措施。七、監(jiān)督、檢查各參建單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任制度落實(shí)情況。八、依法依規(guī)如實(shí)上報(bào)生產(chǎn)安全事故。建設(shè)單位（蓋章）：法定代表人簽字：項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人簽字：承諾日期： 年 月 日示范文本2-2施工單位安全生產(chǎn)承諾書(shū)本單位及該工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾，在該工程施工過(guò)程中認(rèn)真履行下列職責(zé)，并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：一、建立健全安全生產(chǎn)保障體系，按照有關(guān)規(guī)定足額配備安全管理人員。認(rèn)真落實(shí)安全生

14、產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。二、保證安全生產(chǎn)條件所需資金的投入，不挪用安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施費(fèi)。三、保證安全管理人員和建筑起重機(jī)械司機(jī)、安裝拆卸工、起重信號(hào)工、架子工、建筑電工、焊工等特種作業(yè)人員持證上崗。四、加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。作業(yè)人員在進(jìn)場(chǎng)前進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；施工前負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進(jìn)行交底。五、按規(guī)定編制、審批和實(shí)施施工組織設(shè)計(jì)中安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案；編制、審批和實(shí)施危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案，并對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案進(jìn)行專家論證。六、按規(guī)定辦理建筑

15、起重機(jī)械備案、安拆告知及使用登記。七、嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。八、認(rèn)真開(kāi)展施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，對(duì)查出的隱患及時(shí)整改，并做好安全檢查記錄情況。九、加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)文明施工、環(huán)境保護(hù)、揚(yáng)塵治理、職業(yè)健康等管理。十、制定施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援方案并適時(shí)組織演練。十一、認(rèn)真開(kāi)展施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)工作。十二、依法依規(guī)如實(shí)上報(bào)生產(chǎn)安全事故。施工單位（蓋章）：施工單位法人簽字：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 承諾日期： 年 月 日示范文本2-3監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書(shū)本單位及該工程項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人承諾，在該工程施工過(guò)程中認(rèn)真履行下列職責(zé)，并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：一、建立健全安全監(jiān)理責(zé)任制，

16、合理配備監(jiān)理人員，所設(shè)監(jiān)理人員與委托監(jiān)理合同的服務(wù)內(nèi)容、期限、工程環(huán)境、工程規(guī)模等因素相適應(yīng)，滿足項(xiàng)目安全監(jiān)理工作的需要。二、針對(duì)工程項(xiàng)目特點(diǎn)和現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，確定安全監(jiān)理工作內(nèi)容、程序、方法和措施并實(shí)施。三、認(rèn)真核查施工總承包單位和分包單位的企業(yè)資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證，以及安全管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗情況。四、嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案及危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案。五、認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理。發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，及時(shí)下達(dá)限期整改或停工整改指令，并對(duì)隱患整改情況進(jìn)行復(fù)查。施工單位拒絕按要求限期整改或停工整改

17、的，及時(shí)將情況向建設(shè)單位和建設(shè)主管部門(mén)報(bào)告。六、按照有關(guān)規(guī)定留存安全監(jiān)理資料，并分類歸檔、妥善保管。七、依法依規(guī)如實(shí)上報(bào)生產(chǎn)安全事故。監(jiān)理單位（蓋章）：法定代表人簽字：項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人（總監(jiān)理工程師）簽字： 承諾日期： 年 月 日PAGE 46 PAGE 45示范文本3 施工安全監(jiān)督備案現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)表工 程 名 稱工程造價(jià)（萬(wàn)元）工 程 地 址工程結(jié)構(gòu)類型建 筑 面 積（）層數(shù)計(jì)劃開(kāi)竣工日期施工總承包單位資質(zhì)等級(jí)施工的職工人數(shù)安全許可證編號(hào)標(biāo) 牌（七牌三圖）大 門(mén)（有企業(yè)標(biāo)志，設(shè)置門(mén)衛(wèi)）圍檔封閉（高度主干道不小于2.5m施工現(xiàn)場(chǎng)不小于1.8m）職工宿舍（高度不小于2.5m，通道寬度不小于0.9m，人

18、均使用面積不小于2m2，有消防器材）“三通一平”，道路硬化（面積8000m2或工期一年以上的工程應(yīng)采用混凝土硬化）食 堂（有衛(wèi)生許可證，炊事人員持健康證上崗，距廁所、垃圾存放點(diǎn)30m或進(jìn)行有效隔離）材料堆放（分類放置，合理有序）廁 所（水沖或移動(dòng)式）現(xiàn)場(chǎng)保潔（有固定垃圾存放點(diǎn)，有專人清掃，有污水、泥漿排放網(wǎng)絡(luò)）淋浴室（能滿足現(xiàn)場(chǎng)職工使用）安全標(biāo)志辦公室（高度不小于2.5m）防 火（現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置消防通道、消防水源，配備消防器材和滅火措施）衛(wèi)生與防疫（現(xiàn)場(chǎng)配備常用藥品或急救器材）防塵防噪（對(duì)裸露土方應(yīng)采用密目網(wǎng)覆蓋等方式）車輛沖洗設(shè)施應(yīng)急救援（現(xiàn)場(chǎng)配備必要的應(yīng)急救援器材）監(jiān)控設(shè)施項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：勘驗(yàn)

19、意見(jiàn)：年 月 日監(jiān)督員（簽字）：注：此表由監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。示范文本4 施工安全監(jiān)督告知書(shū)備案編號(hào)： (建設(shè)單位名稱):你單位報(bào)送的 工程施工安全監(jiān)督備案資料已收悉,經(jīng)查驗(yàn)符合要求,予以辦理施工安全監(jiān)督備案。你單位在辦理完施工許可手續(xù)后，我機(jī)構(gòu)將組織施工安全監(jiān)督工作交底會(huì)，正式實(shí)施監(jiān)督工作。監(jiān)督工作負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 簽收情況建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話簽收時(shí)間監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日 注：此表1式2份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)單位各1份。示范文本5施工安全監(jiān)督計(jì)劃書(shū)編號(hào)：工程名稱工程地址建筑面積單位工程數(shù)量建筑高度基礎(chǔ)類型/結(jié)構(gòu)形式建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工安全監(jiān)督備案編號(hào)

20、計(jì)劃開(kāi)工時(shí)間計(jì)劃竣工日期監(jiān)督人員姓名證件編號(hào)職務(wù)抽查頻次在施工安全監(jiān)督周期內(nèi)，計(jì)劃在該工程的基礎(chǔ)、主體、裝修階段各抽查1次；當(dāng)該工程含有以下情況，或施工過(guò)程中發(fā)生了生產(chǎn)安全事故，或監(jiān)督過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該工程存在較多安全隱患情況時(shí)，將適當(dāng)增加安全監(jiān)督抽查次數(shù)。1.含有超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程情況：共有 項(xiàng)。深基坑工程；模板工程及支撐體系；起重吊裝安裝拆卸工程；腳手架工程；拆除、爆破工程；其他。2.施工企業(yè)近1年內(nèi)發(fā)生生產(chǎn)安全事故情況：未發(fā)生；發(fā)生過(guò)（共 起）。主要監(jiān)督內(nèi)容1.抽查工程建設(shè)責(zé)任主體履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況；2.抽查工程建設(shè)責(zé)任主體執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章、制度及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情

21、況；3.抽查建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)展情況；4.組織或參與工程項(xiàng)目施工安全事故的調(diào)查處理；5.依法對(duì)工程建設(shè)責(zé)任主體違法違規(guī)行為實(shí)施行政處罰；6.依法處理與工程項(xiàng)目施工安全相關(guān)的投訴、舉報(bào)。監(jiān)督措施1.要求工程建設(shè)責(zé)任主體提供有關(guān)工程項(xiàng)目安全管理的文件和資料；2.進(jìn)入工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)督抽查；3.發(fā)現(xiàn)安全隱患，責(zé)令整改或暫時(shí)停止施工；4.發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，按權(quán)限實(shí)施行政處罰或移交有關(guān)部門(mén)處理；5.對(duì)不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，危及施工安全的工藝設(shè)備、限制或禁止使用材料和安全防護(hù)用具等，予以查封、扣押，并在15日內(nèi)依法作出處理決定；6.采用復(fù)印、錄像、拍照、錄音等方式，如實(shí)記錄安全監(jiān)督抽查

22、情況；7.向社會(huì)公布工程建設(shè)責(zé)任主體安全生產(chǎn)不良信息。廉政要求為確保施工安全監(jiān)督有序開(kāi)展，監(jiān)督人員必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)廉政規(guī)定，不得接受被檢查單位（個(gè)人）可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的各種饋贈(zèng)和宴請(qǐng)；不得借工作之便向建設(shè)、施工單位推薦設(shè)備、材料等，或者謀取其他利益。監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日注：此表由監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工和監(jiān)理單位各留存1份。示范文本6施工安全監(jiān)督交底書(shū)依據(jù)國(guó)家、省有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本工程項(xiàng)目的施工安全監(jiān)督進(jìn)行交底。一、監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督職責(zé)1抽查工程建設(shè)責(zé)任主體履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況；2抽查工程建設(shè)責(zé)任主體執(zhí)行法律、法

23、規(guī)、規(guī)章、制度及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況；3抽查建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)展情況；4組織或參與工程項(xiàng)目施工安全事故的調(diào)查處理；5依法對(duì)工程建設(shè)責(zé)任主體違法違規(guī)行為實(shí)施行政處罰；6依法處理與工程項(xiàng)目施工安全相關(guān)的投訴、舉報(bào)。二、監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督程序（一）日常監(jiān)督程序1聽(tīng)取工作匯報(bào)或情況介紹；2查閱文件資料和資質(zhì)資格證明；3向被檢查的單位和有關(guān)人員調(diào)查了解情況，確定工程項(xiàng)目抽查范圍、部位和內(nèi)容，重點(diǎn)抽查工程項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程；4抽查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)狀況、工程建設(shè)責(zé)任主體履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)展情況；5反饋監(jiān)督抽查情況和意見(jiàn)。（二）中止、終止監(jiān)督程序1中止施工安全監(jiān)督程序（1）工程項(xiàng)

24、目因故中止施工的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理中止施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交中止施工的時(shí)間、原因、在施部位及安全保障措施等資料。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的資料后，經(jīng)查驗(yàn)符合要求的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放中止施工安全監(jiān)督告知書(shū)。監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)工程項(xiàng)目中止施工期間不實(shí)施施工安全監(jiān)督。（2）中止施工的工程項(xiàng)目恢復(fù)施工，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章的復(fù)工條件驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的復(fù)工條件驗(yàn)收?qǐng)?bào)告后，經(jīng)查驗(yàn)符合復(fù)工條件的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書(shū)，對(duì)工程項(xiàng)目恢復(fù)實(shí)施施工安全監(jiān)

25、督。2終止施工安全監(jiān)督工程項(xiàng)目完工辦理竣工驗(yàn)收前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理、施工單位確認(rèn)的工程施工結(jié)束證明，施工單位應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理單位審核的項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)材料。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的資料后，經(jīng)查驗(yàn)符合要求的，在5個(gè)工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放終止施工安全監(jiān)督告知書(shū)，同時(shí)終止對(duì)工程項(xiàng)目的施工安全監(jiān)督。監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化作出評(píng)定，并向施工單位發(fā)放項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書(shū)。將工程建設(shè)責(zé)任主體安全生產(chǎn)不良行為及處罰結(jié)果、工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果記入施工安全信用檔案，并向社會(huì)公開(kāi)。三、監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督抽查內(nèi)容（一

26、）對(duì)建設(shè)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查的主要內(nèi)容1按規(guī)定辦理安全監(jiān)督手續(xù)情況；申領(lǐng)施工許可證時(shí)，提供建設(shè)工程有關(guān)安全施工措施的資料情況；2向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測(cè)資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料，并保證資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整情況；3有無(wú)對(duì)勘察、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，以及壓縮合同約定的工期行為；4按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和合同約定支付安全作業(yè)環(huán)境及安全施工設(shè)施所需費(fèi)用情況；5有無(wú)明示或暗示施工單位購(gòu)買(mǎi)、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、

27、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材的行為；6協(xié)調(diào)、組織、制定防止多臺(tái)塔式起重機(jī)相互碰撞的安全措施情況；7對(duì)施工、監(jiān)理單位履約管理情況。（二）對(duì)勘察設(shè)計(jì)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查的主要內(nèi)容1勘察單位按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘察，提供的勘察文件真實(shí)、準(zhǔn)確，滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)的需要情況；2勘察單位在勘察作業(yè)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物的安全情況；3設(shè)計(jì)單位按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，防止因設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生情況；4設(shè)計(jì)單位考慮施工安全操作和防護(hù)的需要，對(duì)涉及施工安全的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)在設(shè)計(jì)文件中注明，并對(duì)防范生產(chǎn)安全事故提出指

28、導(dǎo)意見(jiàn)情況；5采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程，設(shè)計(jì)單位在設(shè)計(jì)中提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議情況。（三）對(duì)監(jiān)理單位安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查的主要內(nèi)容1審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案及危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案情況；2針對(duì)工程項(xiàng)目特點(diǎn)和現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，確定安全監(jiān)理工作內(nèi)容程序、方法、措施并實(shí)施情況；3按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理情況；4在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在事故隱患，要求施工單位限期整改或停工整改情況。（四）對(duì)施工單位安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查的主要內(nèi)容1安全生產(chǎn)許可證持證情況； 2安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)教育培

29、訓(xùn)制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等制定和實(shí)施情況； 3安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)立及按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員情況； 4安全管理人員經(jīng)建設(shè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)考核情況； 5建筑起重機(jī)械司機(jī)、安裝拆卸工、起重信號(hào)工、架子工、建筑電工、焊工等特種作業(yè)人員持證上崗情況； 6保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入情況，是否有挪用安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施費(fèi)情況；7安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝的提供及使用管理情況； 8施工組織設(shè)計(jì)中安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案編制、審批及實(shí)施情況；按照有關(guān)規(guī)定編制、審查和實(shí)施危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案，并對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案進(jìn)行專家論證

30、情況；9建筑起重機(jī)械備案、安拆告知及使用登記等手續(xù)辦理情況；10對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查和隱患整改，并做好安全檢查記錄情況；11安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作開(kāi)展情況；12施工現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范情況；13施工現(xiàn)場(chǎng)文明施工、環(huán)境保護(hù)、揚(yáng)塵治理、職業(yè)健康管理等情況； 14生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的建立與落實(shí)情況； 15生產(chǎn)安全事故的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和調(diào)查處理情況。 四、監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督措施1要求工程建設(shè)責(zé)任主體提供有關(guān)工程項(xiàng)目安全管理的文件和資料；2進(jìn)入工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)督抽查；3發(fā)現(xiàn)安全隱患，責(zé)令整改或暫時(shí)停止施工；4發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，按權(quán)限實(shí)施行政處罰或移交有關(guān)部門(mén)處理；5對(duì)不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或

31、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，危及施工安全的工藝設(shè)備、淘汰材料和安全防護(hù)用具等，予以查封、扣押，并在15日內(nèi)依法作出處理決定；6采用復(fù)印、錄像、拍照、錄音等方式，如實(shí)記錄安全監(jiān)督抽查情況；7向社會(huì)公布工程建設(shè)責(zé)任主體安全生產(chǎn)不良信息。五、其他事項(xiàng)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督人員實(shí)施施工安全監(jiān)督抽查時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示有效證件。發(fā)現(xiàn)監(jiān)督人員存在濫用職權(quán)、營(yíng)私舞弊、玩忽職守等行為，任何單位和個(gè)人可以向監(jiān)督機(jī)構(gòu)舉報(bào)投訴。舉報(bào)投訴電話： 。監(jiān)督機(jī)構(gòu)簽字（蓋章） 建設(shè)單位簽字（蓋章）年 月 日 年 月 日施工單位簽字（蓋章） 監(jiān)理單位簽字（蓋章） 年 月 日 年 月 日勘察單位簽字（蓋章） 設(shè)計(jì)單位簽字（蓋章） 年 月 日 年 月 日示范文本7

32、限期整改通知書(shū)編號(hào)： (單位名稱)： 經(jīng)抽查，你單位施工的 工程(項(xiàng)目名稱)，發(fā)現(xiàn)存在下列安全隱患： ?，F(xiàn)責(zé)令你單位接到本通知書(shū)后，立即整改，于 年 月 日前整改完畢。整改期間，你單位應(yīng)組織全面自查，并采取有效措施，保證整改期間安全。整改完畢后，由監(jiān)理單位組織驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后形成安全隱患整改報(bào)告，經(jīng)建設(shè)、施工、監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章，報(bào)送我監(jiān)督機(jī)構(gòu)。簽發(fā)人: 施工單位簽收人:監(jiān)理單位簽收人: 建設(shè)單位簽收人: 年 月 日注：本通知書(shū)1式4份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位各1份。示范文本8停工整改通知書(shū)編號(hào)： (單位名稱)：經(jīng)抽查，你單位施工的 工程(項(xiàng)目名稱)，發(fā)現(xiàn)存在下列

33、安全隱患： 。 現(xiàn)責(zé)令自 年 月 日 時(shí)起暫時(shí)停止施工，撤出危險(xiǎn)區(qū)域人員，并立即整改。停工整改期間，你單位應(yīng)組織全面自查，并采取有效措施，保證整改期間安全。整改完畢后，由監(jiān)理單位組織驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后形成安全隱患整改報(bào)告，經(jīng)建設(shè)、施工、監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章，報(bào)送我監(jiān)督機(jī)構(gòu)。接到監(jiān)督機(jī)構(gòu)簽發(fā)的恢復(fù)施工通知書(shū)后方可恢復(fù)施工。簽發(fā)人: 施工單位簽收人:監(jiān)理單位簽收人: 建設(shè)單位簽收人: 年 月 日注：本通知書(shū)1式4份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位各1份。示范文本9安全隱患整改報(bào)告書(shū)施工單位工程名稱通知書(shū)編號(hào)整改情況項(xiàng)目經(jīng)理： 施工單位負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日 年 月 日監(jiān)理

34、單位 項(xiàng)目總監(jiān)： （公章） 年 月 日建設(shè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日注：1.整改情況要包括整改人、整改時(shí)間、整改措施及整改結(jié)果等內(nèi)容； 2.附整改前后影像資料。示范文本10恢復(fù)施工通知書(shū)編號(hào)： （單位名稱）：我監(jiān)督機(jī)構(gòu)于 年 月 日向你單位 工程發(fā)出停工整改通知書(shū)（編號(hào)： ），你單位按要求報(bào)送了安全隱患整改報(bào)告。經(jīng)我監(jiān)督機(jī)構(gòu)查驗(yàn)，符合復(fù)工要求。現(xiàn)通知你單位恢復(fù)施工，希望你單位能夠汲取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好后續(xù)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日 施工單位簽收人： 聯(lián)系電話： 年 月 日注：本通知書(shū)1式4份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位各1份。

35、示范文本11施工安全監(jiān)督記錄編號(hào)：工程名稱形象進(jìn)度檢查時(shí)間抽查范圍抽查部位抽查內(nèi)容檢查記錄： （現(xiàn)場(chǎng)檢查影像資料可另附）檢查意見(jiàn)：參加檢查人員建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位其它單位監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員示范文本12中止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū) （監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：我單位 （建設(shè)單位）建設(shè)的 工程項(xiàng)目，工程地址 ，已于 年 月 日辦理了施工安全監(jiān)督手續(xù)（備案編號(hào)： ），由于下述原因 ，該項(xiàng)目于 年 月 日開(kāi)始停止施工，現(xiàn)施工形象進(jìn)度： ，申請(qǐng)辦理中止施工安全監(jiān)督手續(xù)。（后附1.由建設(shè)、監(jiān)理、施工單位驗(yàn)收合格的中止施工期間現(xiàn)場(chǎng)安全保障措施；2.申請(qǐng)中止施工時(shí)工程形象影像資料）建設(shè)單位負(fù)責(zé)人：(簽字)建設(shè)單位：（蓋章） 年 月 日示范文本13中止施工安全監(jiān)督告知書(shū)編號(hào): （建設(shè)單位）：你單位 年 月 日提交的位于 （工程地址）的 工程項(xiàng)目（備案編號(hào)： ）中止施工安全監(jiān)督的申請(qǐng)已收