醫(yī)療救護基本技術(shù)-心肺復(fù)蘇 - 副本課件

1、醫(yī)療救護基本技術(shù)心肺復(fù)蘇王奕庚溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 急救中心醫(yī)療救護基本技術(shù)常見病情、傷勢的判斷。心跳、呼吸驟停的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。止血技術(shù)。骨折固定技術(shù)。傷口的清理和包扎技術(shù)。搬運傷病員脫險技術(shù)。呼吸的技巧。各種災(zāi)害傷病員的脫險技術(shù)。急救時的催吐、灌腸、注射、給氧、搬運、體位等操作技術(shù)和四大生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）的監(jiān)測。傷病員的心理治療。醫(yī)療救護技術(shù)培訓(xùn)的要求 簡單 可行 易學(xué) 有效 徒手意 義 (Significance)心跳、呼吸驟停是臨床上最危急的事件。CPR是搶救重要措施，瞬間決定病人生死。因此，CPR是每個醫(yī)務(wù)工作者必需掌握的基本技能。 “四化” - 程序化、規(guī)范化、社

2、會化、專業(yè)化基本現(xiàn)狀心跳驟停（被發(fā)現(xiàn)并得到及時救治的)死亡60自主循環(huán)恢復(fù)40死亡80存活出院20永久CNS損傷30基本正常70最安全的城市西雅圖美國每年約有40萬人、歐洲每年約有70萬人發(fā)生心臟驟停，其中約2/3患者得到復(fù)蘇治療。按照Ustein模式報告院外復(fù)蘇搶救存活出院率約2-7%，院內(nèi)存活出院率約10-40%。美國成年人中有85%經(jīng)CPR初步訓(xùn)練，結(jié)果使身邊40%心臟驟停者復(fù)蘇成功，每年搶救了約20萬人的生命。中國每年心臟驟停的發(fā)病人群為54萬，幸存者小于1。 心臟驟停：人類生命的一大殺手在西雅圖,有80%以上的成年人會此技術(shù),而在國外其對悴死病人的救活率超過40%.反觀國內(nèi),在緊急救

3、護網(wǎng)體制尚未健全下,依一項研究顯示,患者到醫(yī)前的救活率只有百分之一點四,這其中原因乃是我國醫(yī)院及社團不重視CPR和ACLS訓(xùn)練,且大多數(shù)人無受過正規(guī)的心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練史記： 記載復(fù)蘇成功事例金匱要略,華佗神方,肘后方： 描述胸外按壓、口對口吹氣事例圣經(jīng)、猶太教經(jīng)： 記述口對口吹氣法復(fù)蘇兒童成功心肺復(fù)蘇的發(fā)展：遠古以來的求索1000 提出用金屬管道放入喉部支持呼吸（Avicenna）1530 應(yīng)用風(fēng)箱對口咽部吹氣1543 提出間隙正壓通氣（Vesalius）1744 報告對成人口對口人工呼吸復(fù)蘇成功（Tossach）1754 應(yīng)用氣管插管復(fù)蘇成功新生兒窒息（Benjamin）1788 報告電擊法復(fù)

4、蘇1例（Kite）1858 首次報告心臟按壓病例（Balassa）1859 使用除顫法恢復(fù)心律（Friedburg）1874 抬頜暢通氣道（Heiberg）1878 貓胸外心臟按壓實驗（Boehm）1883 胸外心臟按壓復(fù)蘇成功6例（Koenig）1892 胸外心臟按壓（頻率120次/分）復(fù)蘇成功2例（Maass）1901 直接心臟按壓首獲成功（Ioelsrud）1910 提出腦作為復(fù)蘇的靶器官（Guthrie）1914 胸外心臟按壓，同時使用腎上腺素復(fù)蘇成功1例（Crile）1943 報告犬心臟驟停后心臟按壓可增加體循環(huán)動脈壓（Tournade）1955 報告心臟按壓復(fù)蘇成功1例（王源昶 ）

5、心肺復(fù)蘇：求索的歷程人胸外電除顫復(fù)蘇獲得成功 （Zoll MP, N Engl J Med,1956,254）1958 口對口人工呼吸 （Safar P, N Engl J Med,1958,258）胸外按壓人工循環(huán) （Kouwenhoven W, JAMA,1960,173） 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR） ABC（BLS） 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素： 胸外按壓、人工呼吸、電除顫CPR 訓(xùn)練模型 復(fù)蘇安妮 Laerdal1975 第一期 ACLS（ALS） 學(xué)習(xí)班 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展1984 AHA提出復(fù)蘇的全過程為心肺腦復(fù)蘇(CPCR)：PLS1992 AHA提出“生命鏈”概念：4 E1998 早

6、期應(yīng)用AED “心臟驟停的滅火器” 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展1975 第1屆1980 第2屆1985 第3屆1996-2005 第4 - 8屆 心肺復(fù)蘇研究 與 Wolf Creek 復(fù)蘇會議1988 中華急診醫(yī)學(xué)分會復(fù)蘇學(xué)專業(yè)組成立 心肺腦復(fù)蘇操作訓(xùn)練規(guī)范制訂 全國復(fù)蘇學(xué)學(xué)術(shù)年會（2009年第13次）1994 心肺復(fù)蘇術(shù)普及培訓(xùn)規(guī)程制訂2000 心肺復(fù)蘇指南（討論稿）2006 羊城復(fù)蘇論壇（2010年第3屆） 全國復(fù)蘇學(xué)年會、羊城復(fù)蘇路論壇 概念 心肺復(fù)蘇（CPR / Cardiopulmonary resuscitation）：是指針對心跳呼吸驟停時所采取的一系列急救操作技術(shù)，其目的是保護患者腦

7、、心、肺等重要臟器，并保障盡快恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸。心肺腦復(fù)蘇研究主要內(nèi)容是研究心跳呼吸驟停后，缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發(fā)生機制以及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法。 腦復(fù)蘇（Cerebral resuscitation）： 在心肺復(fù)蘇功能的早期即加強腦保護措施，以最大程度地恢復(fù)腦的功能；腦損傷的治療措施。心肺腦復(fù)蘇：CPCR / Cardiopulmonary Cerebral resuscitation 心肺復(fù)蘇 + 腦復(fù)蘇 心跳呼吸驟停的診斷主要條件：突然意識喪失（CA30秒內(nèi)）或抽搐（CA10秒內(nèi)）大動脈博動消失心音消失次要條件：嘆息樣呼吸（CA30秒內(nèi)）或呼吸停止，紫紺瞳

8、孔散大神經(jīng)反射消失手術(shù)創(chuàng)口不出血輔助診斷條件：心電圖: 室顫、停搏、電-機械分離（無脈電活動）意識突然消失：凝視、眼球上翻、呼之不應(yīng)大動脈（頸動脈或股動脈）搏動不能觸及自主呼吸停止瞳孔散大、紫紺 要求：1530 判斷清楚 切忌檢測血壓、心電圖、反復(fù)聽診心室顫動 即電機械分離，心臟有持續(xù)的電活動，但沒有有效的機械收縮功能。心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在2030次/分 無脈性電活動心臟停搏 心臟驟停的心電圖表現(xiàn)臨床死亡： 病人心跳和呼吸已經(jīng)停止，猝死即突然、意外的臨床死亡 是有可能逆轉(zhuǎn)的，應(yīng)考慮為接近或表面上的死亡 當(dāng)心跳停止 4秒鐘,黑蒙 10-20秒鐘,意識喪失、

9、抽搐 30秒鐘,呼吸停止 45秒鐘后,瞳孔散大 1-2分鐘后,瞳孔固定 4分鐘后,糖無氧代謝停止 5分鐘后,腦內(nèi)ATP耗竭、能量代謝完全停止 4-6分鐘以上,腦神經(jīng)元不可逆損害 生物學(xué)死亡（或稱分子性死亡）： 病人由于缺氧而致的永久性腦死亡，是最終而且不可逆的病理生理病理生理 基礎(chǔ)機制 電衰竭 心搏停止、室顫、電機械分離（無脈電活動） 動力衰竭 心肌動力衰竭、心包填塞、周圍性大動脈破裂、大塊肺栓塞 基本問題 缺氧 基本改變 缺氧、缺血 導(dǎo)致 1、機體能量代謝障礙 2、細胞代謝損害 3、再灌注損傷病理生理：缺氧對腦的影響安靜時 耗氧量占全身20%腦循環(huán)障礙時腦血流量占正常的40-50%時可造成大

10、腦功能抑制、昏迷 15%導(dǎo)致神經(jīng)細胞損害胸外心臟按壓時 血壓可維持在6.7-8.0 Pa(50-60mmHg) 能保持正常腦血流量的30-50%腦細胞代謝障礙 大腦皮層腦組織對缺氧的耐受時間為35分鐘腦水腫 流行病學(xué)資料表明,60%70%猝死發(fā)生在家中,在急救車到來時病人已死亡。因此,在公眾中普及CPR知識對猝死復(fù)蘇有益。 心臟驟停存活的最重要決定因素是現(xiàn)場有受過訓(xùn)練的急救者。高級生命支持治療對于生存率的任何改善均小于在社區(qū)內(nèi)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動體外除顫項目所取得的成果。 培訓(xùn)目標：能夠識別急癥，啟動EMS系統(tǒng)，進行CPR和使用AED。 CPR的培訓(xùn)心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證各種原因引起的

11、心跳/呼吸停止心肺復(fù)蘇的反指征復(fù)蘇成功，自主循環(huán)恢復(fù)。出現(xiàn)尸斑。疾病終末期。腦死亡。長時間不間斷高級復(fù)蘇仍無心跳呼吸跡象，心電圖一直線30分鐘以上。60年代Safar CPCR程序三個階段九步驟（一）基礎(chǔ)生命支持期(初期復(fù)蘇) （BLS basic life support）的任務(wù)和步驟主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官(特別是心臟和腦)的血液灌流和供氧。歸納為ABC三步驟： A 保持氣道通暢 （Airway Control ） B 進行有效的人工呼吸 （ Breathing Support ） C 建立有效的人工循環(huán)（Circulation Support ）60年代Safar CPCR程序三

12、個階段九步驟(二)進一步生命支持期即后期復(fù)蘇（advanced life support，ALS） 是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備及先進的復(fù)蘇技術(shù)和知識以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段。繼續(xù)BLSD：藥物和液體(Drug and Liquid)E：心電圖監(jiān)測(EKG)F：除顫治療(Defibrillation) 60年代Safar CPCR程序三個階段九步驟(三)長程生命支持期即復(fù)蘇后處理(post-resuscitation treatment，PRT)： 防治多器官功能不全，促進腦功能恢復(fù)。G：判斷和治療心跳驟停的原因，判斷病 人存活的可能性（Gauge ）H：人的精神行為，腦復(fù)蘇后腦功能的恢

13、 復(fù)情況（Human mentation ） I：對全身生命支持的加強醫(yī)療護理 (Intensive care）心搏驟停：1、2階段ABCD圍心搏驟停期：3、4、5階段ABCD 3、給氧-開放靜脈-監(jiān)測-補容 4、體溫-血壓-心率-呼吸 5、容量-周圍血管阻力-心泵功能-心率 心肺復(fù)蘇方法：五階段四步法（1999） A 識別 assessment 保持氣道通暢 airway control 開放氣道B 恢復(fù)呼吸 breathing support 人工呼吸C 恢復(fù)循環(huán) circulation support 心臟按壓D 除顫 defibrillation AED基本生命支持 BLS：第一個AB

14、CD A：(airway) 氣管內(nèi)插管（高級氣道支持） B：(breathing) 呼吸支持，正壓通氣、糾正低氧血癥 C：(circulation) 維持循環(huán)，靜脈通道、藥物，輔助循環(huán)技術(shù) D：(differential diagnosis) 鑒別病因，特殊的病因治療高級生命支持 ACLS：第二個ABCD 基本操作： 徒手 設(shè)備確定現(xiàn)場是否安全患者是否有反應(yīng)（有否昏迷）有否持續(xù)性受傷害、有否頸外傷輕拍或輕柔地搖動患者，同時大喊“你好嗎？”呼救識別、呼救除根據(jù)脈搏、無循環(huán)體征、身體活動及呼吸判斷外： 病人僅有臨終呼吸應(yīng)判為心臟停搏, 即應(yīng)做CPR; 急救人員應(yīng)該詢問旁觀者關(guān)于倒地病人生命體征表現(xiàn)

15、，特別注意臨終呼吸的識別，并將其作為心臟停搏的標志。 評價病人的無反應(yīng)性啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)撥打“120”或其他緊急救援系統(tǒng)提供以下信息： 1.緊急事件發(fā)生的位置 2.打出求救電話的電話號碼 3.發(fā)生了什么事情-心臟病發(fā)作，車禍等 4.有多少人需要幫助 5.患者的情況 6.患者正接受何種形式的急救 7.任何其他需要的信息 救助者一手放在 頸后方，另一手 扶住病人右肩， 使病人按縱軸整 體翻轉(zhuǎn)，防止頸 椎損傷加重復(fù)蘇體位患者應(yīng)仰臥于堅硬平坦的平面上；沒有呼吸的患者應(yīng)該保持仰臥，同時將手臂放于身體兩側(cè)；注意頭和脊髓損傷的可能；頭部與頸部必須與身體保持在同一個平面。患者體位用于沒有反應(yīng)而有呼吸和循環(huán)

16、的患者復(fù)蘇姿勢施救者跪于患者肩部，并與患者肩部垂直仰頭抬頦法：壓額抬頜法頭后仰、頦上提、嘴張開開放氣道head tilt-chin lift 打開呼吸道-壓額抬頜法AAirway有頸部外傷：雙手托頜法 / 下顎前推法開放氣道托頸壓額法注意：頭頸部損傷者禁用AAirway 開放氣道打開病患口腔,檢查、清除呼吸道中異物。 清除異物：腹部擠壓-臥位清除異物：腹部擠壓-站位B Breathing評估：確認沒有呼吸或呼吸不足“一看二聽三感覺”看胸部是否有起伏；聽是否有空氣在呼氣時溢出感覺空氣的流動需10秒口對口人工呼吸無法打開口腔口腔嚴重受傷難以形成緊密的口對口閉合胃擴張口對鼻人工呼吸口對導(dǎo)氣管/面罩人

17、工呼吸：阻隔裝置規(guī)范面罩手法 - EC球囊-面罩通氣開放氣道與呼吸支持球囊-面罩通氣 潮氣量：無氧源 10 ml / kg；吸氧 6-7ml / kg見胸廓抬起，應(yīng)避免過度吹氣或吹氣過用力 給予人工呼吸的建議如果患者無呼吸，5秒內(nèi)緩慢給予2次呼吸（每次呼吸持續(xù)1秒）如果只做人工呼吸，每分鐘給予約10-12次呼吸當(dāng)按壓與通氣同時進行時，按壓與通氣比例為30：2無氧供：7001000ml(10ml/kg)有氧供：400600ml (67ml/kg)確定胸部抬起為有效C - Circulation評估：檢查循環(huán)征象 1.方法：醫(yī)護人員首選觸摸頸動脈 2.尋找循環(huán)征象評估過程10秒食指及中指先摸到喉結(jié)

18、處,在向外滑至同側(cè)氣管與頸部肌肉所形成的溝中,按壓觀察頸動脈5-10秒。如果有循環(huán)征象而無呼吸每5秒給予一次呼吸2分鐘后再次評估如果有循環(huán)征象，則不予胸外按壓 如果患者沒有循環(huán)及呼吸、咳嗽或動作，立即胸部按壓或接上AED正常的心臟解剖簡單定位：劍突與胸骨交界點向上二橫指( 平乳頭線） 雙側(cè)乳頭連線與胸骨交界處 按壓部位： 胸骨中、下1/3交界處 CPR機制有效的CPR 提供正常1/4-1/3血流；胸泵機制 心泵機制心前區(qū)扣擊部位：胸骨下段,乳頭連線與胸骨正中交界處方法：距離胸壁2025cm垂直捶擊23次注意事項：扣擊不宜反復(fù)進行，最多不能超過3次?？蹞魰r用力不宜過猛，嬰幼兒禁用心前區(qū)叩擊不主張

19、應(yīng)用心前區(qū)叩擊能產(chǎn)生相當(dāng)于5焦耳的電能可使部分室顫病人復(fù)律目擊患者發(fā)病不超過1分鐘者可使用效果最好若時間過長,效果不佳,甚至使可未停搏的心臟發(fā)生室顫。胸外心臟按壓患者體位： 仰臥于硬板床：頭后仰10cm兩手交插互扣,指尖翹起,避免接觸肋骨。按壓手法按壓姿勢：施救者雙肘關(guān)節(jié)伸直、借臂、肩和 上半身的力量垂直向下用力按壓 胸外心臟擠壓錯誤肘部彎曲 錯誤手掌交叉 按壓深度：迅速下壓4 - 5cm按壓重量：4 5 kg按壓頻率：100 bpm每次按壓后允許胸廓完全的松弛（回復(fù)到原來位置），按壓與放松的時間應(yīng)大致相等勤換人員（2分鐘1次）以保證按壓的質(zhì)量與胸廓的放松用力、快速位置肘部伸直按壓力度放松時胸

20、廓完全回彈胸部按壓胸外心臟按壓兩手交插互扣，指尖翹起，避免接觸肋骨成人體外心臟按壓術(shù)嬰兒、兒童復(fù)蘇胸外按壓與通氣比 胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果,因此,胸部不間斷地按壓被認為可增加生存率； 在CPR最初幾分鐘僅胸外按壓有效,胸外按壓中斷常與通氣(吹氣)有； 152可導(dǎo)致過度通氣,而過度通氣會引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷,胸部也不能完全松弛,對復(fù)蘇不利； 為減少過度通氣,也不致于中斷胸外按壓, 建議將胸外按壓與通氣比由152改為302,而對嬰幼兒雙人搶救則可為152。Consensus / Recommendations 2005單人、雙人施救心臟按壓:人工呼吸=30:2與人工呼吸同時進行對于幼童應(yīng)酌情施壓；

21、1-8歲左右患者, 可改用單掌施壓；人工呼吸改用口對口鼻；心臟按壓:人工呼吸=15:2（雙人）、30:2（單人）對于嬰幼兒應(yīng)酌情施壓, 可改用兩指施壓,使用中指及無名指,按摩位置為乳頭連線中點下一指,人工呼吸改用口對口鼻。比率5：1，新生兒3：1。 有效的胸外按壓才可能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难?要求 “用力和快速地按壓”,按壓頻率至少100次/分 每次按壓后使胸廓完全恢復(fù)到正常位置，壓/放時間相等 應(yīng)盡量控制中斷胸外按壓的時間 位置在兩乳頭與胸骨交叉處強調(diào)有效的心臟按壓在做完5個周期的CPR,需檢查脈搏3-5秒;若無脈搏則繼續(xù)心臟按壓, 以後每5個周期的CPR或3-5分鐘檢查一次。 胸外按壓有效的標志大

22、動脈處可捫及搏動紫紺消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤可測得血壓散大的瞳孔開始縮小甚至出現(xiàn)自主呼吸推薦 如心搏停止45分鐘，在電擊前先做2分鐘CPR。首次VF幾分鐘內(nèi)給予通氣不重要。但對窒息性心跳停止很重要（兒童溺水系非心原性）?；A(chǔ)生命支持的并發(fā)癥胸部按壓：肋骨骨折胸骨骨折肋骨與胸骨分離氣胸、血胸、肝脾裂傷、肺挫傷等人工呼吸：胃部脹氣嘔吐Chain of survival 1992 AHA指南 四個早期 識別 呼救 啟動EMS CPR 體外除顫 ACLS生存鏈：復(fù)蘇成功的四個基本環(huán)節(jié)Chain of survival 2010 AHA指南 五個環(huán)節(jié) 識別 呼救 啟動EMS CPR 體外除顫 ACLS PCA

23、S生存鏈的延伸生存鏈的內(nèi)容1. 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2. 盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級生命支持 5. 綜合的心臟驟停后治療 Immediate recognition and activation Early CPR Rapid defibrillation Effective advanced life support Integrated post-cardiac arrest care2010 AHA 指南 對根據(jù)無反應(yīng)的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng)，以及在患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始進行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進

24、。 從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”。 更改了單人施救者的建議程序，即先開始胸外按壓，然后進行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。單人施救者應(yīng)首先從進行 30 次按壓開始心肺復(fù)蘇，而不是進行 2 次通氣，這是為了避免延誤首次按壓。胸外心臟按壓 2010 AHA 指南施救者位置：站或跪在病人一側(cè)胸旁部位：胸骨下半部（在兩乳頭與胸骨交叉處）手指不接觸肋骨，手不離開胸壁幅度：成人至少 5 cm ，嬰兒或兒童至少1/3胸廓深度（至少 4 或5 cm）頻率：至少100次/分時間：按壓與放松時間比 1: 1按壓與通氣比例：30: 2保證每次按壓后胸部回彈，盡可能減少胸外按壓的中斷，避免過度通氣一

25、旦放置氣管插管（高級氣道支持），復(fù)蘇者按壓循環(huán)即不再受通氣節(jié)律的擾，以100次/分連續(xù)按壓；人工呼吸8-10次/分每2分鐘（5個30: 2循環(huán)）交換一次按壓者，輪換應(yīng)在5 秒鐘以內(nèi)完成 旁觀者如果未經(jīng)過 CPR 培訓(xùn)，應(yīng)進行 Hands-Only（單純胸外按壓）的 CPR，即為突然倒下的成人患者僅進行胸外按壓并強調(diào)在胸部中央“用力快速按壓， 或者按照急救調(diào)度的指示操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達且可供使用，或者急救人員或其他相關(guān)施救者已接管患者。 所有經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M行胸外按壓。另外，如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進行人工呼吸，應(yīng)按照

26、 30 次按壓對應(yīng) 2 次呼吸的比率進行按壓和人工呼吸。施救者應(yīng)繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達且可供使用， 或者急救人員已接管患者。2010 AHA 指南關(guān)于“早期除顫”心臟驟停： 1 min 內(nèi)開始作 CPR，存活率達 40-64 % 1 min 內(nèi)開始電除顫， 存活率可達 90 % 4-6 min 內(nèi)開始電除顫，存活率可達60% 10 min 開始電除顫，存活率低于5%心室顫動： 是心臟驟停最常見的心律失常（占80%以上） 每延遲 1 min除顫， 成功率下降 7-10 % 早期除顫：院外5 min完成，院內(nèi)3min內(nèi)完成2005 / 2010指南： 現(xiàn)場復(fù)蘇需電除顫時僅做1次電擊，

27、之后立即行CPR，應(yīng)在給 5 組30: 2 CPR（約2min）后再檢查心律 2000指南：連續(xù)3次電擊普及公眾除顫(PAD)8歲或8歲以上兒童(體重超過25 kg)， 可使用自動體外除顫器（AEDs），8歲以下兒童或嬰幼兒不建議行AED。成功電除顫取決從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時間?，F(xiàn)場急救人員行早期電除顫的目標是：在醫(yī)院任何地方或救護車內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi)。院內(nèi)復(fù)蘇反應(yīng)時間為：必須經(jīng)糾正后記錄的除顫時間才被認為是可靠的。除顫與CPR結(jié)合的重要性目擊倒下的室顫型心臟驟停患者，如沒有提供CPR，每延遲1分鐘除顫，其生存率下降7-10%；如有旁觀者CPR，生存率

28、約平均每分鐘下降3-4% 旁觀者CPR能使生存的成人患者保持完整的神經(jīng)系統(tǒng)功能，尤其是突發(fā)心臟驟停后約5分鐘內(nèi)實施除顫者；CPR能延長室顫的時間（延長窗口期使除顫成為可能）并提供心、腦組織一定的血氧灌注單純依賴基礎(chǔ)的CPR是無法消除室顫并恢復(fù)灌注型節(jié)律的為獲得最佳的生存機會，此類病人應(yīng)三管齊下：啟動急救系統(tǒng)開始CPR使用AED/除顫儀 盲目除顫？在無心電監(jiān)護或心電圖診斷的情況下，實施的除顫稱為盲目除顫。目前盲目除顫的必要性已不大。因為手動式除顫儀均配備快速顯示的監(jiān)測器。強調(diào)1次除顫后立即進行CPR連續(xù)除顫浪費時間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷時間的延長動物實驗研究顯示，因節(jié)律分析或呼吸復(fù)蘇而頻繁、長時

29、間地中斷胸外按壓與復(fù)蘇后心肌功能不全和生存率下降有關(guān)，與室顫轉(zhuǎn)復(fù)可能性的降低有關(guān)3次除顫導(dǎo)致除顫后進行的按壓時間延擱達37秒；1次除顫未成功，進行CPR的價值大于再次的除顫 除顫自動體外除顫(AED)在院前AED流程中,1分鐘內(nèi)使用第1次的成功率可達94%。推薦在院內(nèi)使用AED,特別是有除顫特征時。使用雙向波除顫是安全有效的,研究表明雙向波比單向波更有效,所用的能量低(200 J)。可選用單向波、雙向波、手工或AED進行除顫,但是何種方法最好目前尚無定論單向波： 360 J單峰雙相波(雙向方形波/截斷指數(shù)波/MTE)：150-200 J直線雙相波：120J 成人非同步除顫能量 對于嬰兒，應(yīng)首選

30、使用手動除顫器而不是 AED 進行除顫。如果沒有手動除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒童劑量衰減器的 AED。如果二者都沒有，可以使用普通 AED。除顫 - 2010 AHA 指南除顫能量的選擇初次除顫與隨后使用的劑量為：成人：單相波360J，雙相波150-200J （雙相截斷指數(shù)波）或120J（直線雙相波）不明確為何類型的雙相波機器時用200J兒童：單相和雙相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同或更高劑量），建議使用兒童電極片，如無條件，也可用成人電極片替代AED操作第一步 打開電源 按下電源開關(guān)或掀開顯示器的蓋子，儀器發(fā)出語音提示，指導(dǎo)操作者進行以下步驟。第二步 安放電極（默

31、認位置-AHA） 一個電極放在患者右上胸壁(鎖骨下方)，另一個電極放在左乳頭外側(cè)，上緣距腋窩 7cm 左右。除顫電極的放置常規(guī)胸骨右緣第二肋間心尖部（腋中線）第三步：分析心律 急救人員和旁觀者應(yīng)確保不與患者接觸，避免影響儀器分析心律。心律分析需要5 -15秒。如果患者發(fā)生室顫，儀器會通過聲音報警或圖形報警提示。第四步：電擊除顫 按“電擊”鍵前必須確定已無人接觸患者，或大聲宣布“離開”。 除顫后，繼續(xù)進行 2 分鐘的胸外按壓和人工呼吸。AED操作無反應(yīng)（包括無脈搏、不動、無呼吸及臨終呼吸）開放氣道, 檢查生命體征CPR 302, 直到除顫/監(jiān)測有電擊心律, 給1次電擊除顫CPR 302, 5個周

32、期 （除兒童、溺水和過敏者外,其他可省略通氣,先做5個周期CPR。 因為兒童患者、溺水及過敏者的心臟停搏主要是氣道阻塞,因此 通氣是主要的）突出了連續(xù)胸外按壓在CPR時的重要性減少吹氣和除顫,主要是為減少拖延的時間,堅持連續(xù)心臟按壓Consensus / Recommendations 2005：修訂的CPR流程圖C：(circulation) 心外按壓A：(airway) 開放氣道B：(breathing) 正壓通氣D：(defibrillation) 除顫 （以前除顫為第二階段）BLS第一個CABD心肺復(fù)蘇中的失誤呼吸復(fù)蘇中的失誤（1）氣道開放不理想（2）口或鼻封閉不嚴密（3）吹氣量過大，

33、流速過快引起胃膨脹（4）吹氣量不足（5）胃內(nèi)容物反流，引起窒息114115116117 Chain of survival Guidelines 20001) 不應(yīng)強調(diào)ABC2) CAB理由更充分： 腦對缺氧耐受力缺血 對動物僅進行心臟按壓4分鐘, SaO2仍90% 心臟按壓和自主氣喘可以維持早期血氣水平 血流動力有利于代謝毒物排泄 首次胸前按壓/扣擊可終止室顫/阿-斯征發(fā)作3) 對窒息所致者：可用ACB ，亦可用 CAB； 但無需以腹式?jīng)_擊( Heimlich)或盲目用手指清除口中異物。關(guān)于“ABC順序”心跳驟停時規(guī)范BLS的順序操作評估意識反應(yīng)打電話給“120”（或其他緊急求救電話號碼）開

34、放呼吸道評估呼吸（看、聽及感覺）10秒給予二次人工呼吸檢查循環(huán)（脈搏、呼吸、咳嗽或動作） 10秒如果沒有循環(huán)征象，給予胸外按壓（按壓與通氣比例30：2）2分鐘（人工胸外按壓及呼吸5個循環(huán)）后再評估，以后每數(shù)分鐘再評估直到除顫119開胸心臟按壓優(yōu)點：可能使心腦的灌流接近正常。部位：開胸切口位于左側(cè)第4肋間，距離胸骨左緣22.5cm處起，止于左腋中線。 按壓頻率：80100次/分地點：宜在急診室施行操作技術(shù)：注意無菌操作 病因和預(yù)防、特殊情況的復(fù)蘇 藥物應(yīng)用：腎上腺素、血管加壓素、抗心律失常藥物 技術(shù)與設(shè)備：氣管插管、機械通氣、監(jiān)護、輔助循環(huán)技術(shù) 復(fù)蘇后的處理： 防治高熱、抗凝、抽搐控制、血糖控制

35、、改善VF后的神經(jīng)功能預(yù)后高級生命支持 ACLS / ALS高級心血管生命支持（ACLS） 第二個ABCD A：(airway) 氣管內(nèi)插管 B：(breathing) 評估氣管插管正壓通氣 C：(circulation)靜脈通道、輸液藥物 D：(differential diagnosis) 判斷鑒 別病因，予特殊的病因治療皮囊-面罩通氣所有基礎(chǔ)生命支持的提供者都必須熟悉支持氧合和通氣的皮囊-面罩裝置復(fù)蘇的最初幾分鐘或高級氣道設(shè)施的放置被延擱或未成功時，皮囊-面罩裝置對病人尤其有益使用時，給予足夠使胸廓抬起的潮氣量有灌注節(jié)律者進行通氣支持時，可給予10-12次/分的呼吸復(fù)蘇，用大于1秒的時間

36、給予伴有嚴重肺部梗阻性疾患或呼氣阻力增加者應(yīng)避免無意中造成內(nèi)在呼末正壓（auto-PEEP）的形成，可給予較低的呼吸頻率（6-8次/分）以允許更多完全呼氣的時間皮囊-面罩通氣可引起胃膨脹和其他并發(fā)癥，如返流、誤吸和肺炎，胃膨脹可使膈肌上抬、限制肺的活動以及減少呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性Basic life support氣道輔助設(shè)施口咽通氣道：用于昏迷（無反應(yīng)）病人且無咳嗽或咽喉反射者，必須由經(jīng)過培訓(xùn)的人員放置鼻咽通氣道：用于氣道梗阻或有發(fā)展為氣道梗阻危險的患者，尤其是如牙關(guān)緊閉而無法放置口咽通氣道者，耐受性好于口咽（非深昏迷者可用），安全的使用需要足夠的培訓(xùn)、練習(xí)和再培訓(xùn)。皮囊-面罩通氣與高級氣道設(shè)施

37、CPR時通氣支持可選擇皮囊-面罩通氣或皮囊-高級氣道設(shè)施（氣管導(dǎo)管，食道-氣道復(fù)合管或喉罩）通氣氣管插管被認為是心臟驟停時較為理想的氣道管理措施，但由無經(jīng)驗人員插入或因?qū)Ч芪恢帽O(jiān)測不到位而使并發(fā)癥的發(fā)生率非常高。院前急救人員如經(jīng)過高級氣道設(shè)施培訓(xùn)的使用是安全的，提供通氣的有效性等同于皮囊-面罩裝置沒有證據(jù)顯示高級氣道管理的方法可改善院前心臟驟停患者的生存率氣管插管：高級氣道呼吸支持 須了解復(fù)蘇時氣管插管的危險和益處,插管可能要中斷按壓的許多時間,急救人員要衡量對按壓及氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前幾分鐘,氣管插管可以稍緩。為減少難以察覺的氣管導(dǎo)管位置錯誤或移動,氣管插管后、轉(zhuǎn)運車輛上和患者移動

38、時,應(yīng)立即確認氣管插管的放置。復(fù)蘇時盡快作氣管插管的優(yōu)點效果確切預(yù)防食物返流入氣管便于清除呼吸道異物與應(yīng)用呼吸器Consensus / Recommendations 2005其他可選擇的高級氣道設(shè)施心臟驟停時急救人員使用喉罩（ LMA ）或食道氣道導(dǎo)管（ ETC ）作為氣管導(dǎo)管之外的另一氣道管理的選擇方法是可以接受的插入技術(shù)比氣管導(dǎo)管更為容易通氣效果類似于氣管導(dǎo)管并發(fā)癥類似于氣管導(dǎo)管氣管插管優(yōu)點：保持氣道通暢，促進氣道分泌物的吸出，能提供高濃度的氧，提供一些藥物的給藥途徑，能按設(shè)定給予潮氣量，有套囊的導(dǎo)管還可保護氣道防誤吸。并發(fā)癥：口咽部創(chuàng)傷、對按壓與通氣較長時間的干擾 、低氧血癥等，尤其是

39、不熟練者操作時。故操作者應(yīng)有足夠的培訓(xùn)和反復(fù)的練習(xí)；適應(yīng)癥：通過皮囊和面罩不能對昏迷病人進行有效通氣，或病人的氣道保護反射消失（昏迷、或心臟驟停者）給藥途徑外周靜脈：藥物在體循環(huán)達高峰時間為1.5-3 min 以 20 ml 液體稀釋推注，循環(huán)時間可縮短40% 稀釋液體宜用生理鹽水，避免用糖水中心靜脈：藥效佳，但插管時影響按壓，有并發(fā)癥 以大孔徑的肘中靜脈插管最合適氣管內(nèi)： 藥量應(yīng)大2-2.5倍 僅為靜脈途徑不能建立時的替代途徑 可給腎上腺素、利多卡因、阿托品骨內(nèi)： 脛骨、踝骨、肱骨、胸骨腎上腺素 臨床應(yīng)用100多年，作為復(fù)蘇基本用藥50多年標準劑量：1mg/次，每3-5分鐘1次 較大劑量：2

40、-5mg/次超大劑量：5mg/次最佳劑量：應(yīng)考慮個體化？ 停跳時間短 - 首次用標準量 停跳時間長 - 首次用較大量 反對每次超大量1mg 靜脈推注、每3-5分鐘1次仍是首選沒有證據(jù)提示放棄或證明其長期的益處 - Consensus/Recommendations 2005 / 2010血管加壓素：血管加壓素是非腎上腺素能血管收縮藥，能作為復(fù)蘇藥物在第1次或第2次替代腎上腺素用于CPR 。有研究顯示，2個劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素,認為2種藥物合用效果可能會更好。2010 AHA 指南： 40單位即可替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素。阿托品：用于停搏前或復(fù)蘇后的緩慢心律

41、，1mg/次，最大劑量用3次。2010 AHA 指南：不再建議在治療無脈性心電活動 (PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。Consensus / Recommendations 2005 / 2010抗心律失常藥物： 沒有證據(jù)證明心臟驟停常規(guī)使用抗心律失常藥能增加存活出院率。 胺碘酮與安慰劑或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。可以用于對CPR、除顫和對血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無脈VT。首劑300mg，第二次劑量150mg。 Consensus / Recommendations 2005 / 2010堿性藥物：在CPR時,不作為一線用藥在高級生命支持時,可以使用對已存在代謝性酸中毒、高鉀

42、血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量,應(yīng)用碳酸氫鈉有益Consensus / Recommendations 2005 / 2010ACLS Cardiac Arrest Circular AlgorithmACLS 環(huán)形流程圖 - AHA 2010CPR技術(shù)研究有報告許多CPR技術(shù)可改善血液灌流,包括：插入性腹壓CPR (IACCPR)高頻(快速按壓率)CPR主動性加壓減壓CPR (ACDCPR)同步通氣按壓CPR(SVCCPR)自動負荷分布帶(LDB-CPR)階段性胸腹加壓減壓CPR (PTACDCPR)氣背心CPR機械(活塞)CPRLund University Cardiac Arrest Sys

43、tem (LUCAS)阻力單向活瓣 (ITD)開胸CPR按壓的有效性- Consensus / Recommendations 2010 研究認為，機械性循環(huán)支持的有效性，在于是否達到微循環(huán)流動的效果。 CPR規(guī)范化的培訓(xùn) 相關(guān)裝置的研究與應(yīng)用：心肺復(fù)蘇機、AEDwhile undergoing CT scan or similar diagnostic studies, when provision of manual CPR would be difficult心臟停搏原因包括窒息、藥物中毒如可卡因?qū)е率宜?室顫、藥物導(dǎo)致無效電活動、低溫、溺水、外傷、電解質(zhì)紊亂、過敏、哮喘及急性肺動脈栓塞

44、等,識別不同原因引起的心臟停博對救治非常有益。對心臟性猝死，盡快使用AED；對缺氧性（窒息性）猝死，如溺水，應(yīng)該先進行5個循環(huán)（約2分鐘）CPR，并重視通氣。哮喘致心臟驟停時因肺過度充氣,電阻增大,除顫易失敗,需要使用高能量除顫。氮氧混合氣體吸入通氣有益,應(yīng)及早插管通氣,但應(yīng)避免大潮氣量、快頻率的通氣方式。 在高度懷疑為肺動脈栓塞導(dǎo)致的心臟停搏時,有理由應(yīng)用溶栓劑。在溶栓過程中,繼續(xù)進行CPR。溶栓治療有助于復(fù)蘇成功,在初次復(fù)蘇時可用溶栓,對高齡肺動脈栓塞病人也可用溶栓治療。Consensus / Recommendations 2005：及時識別心臟停搏原因低血容量缺氧氫離子（酸中毒）低鉀血

45、癥/高鉀血癥低溫張力性氣胸心臟填塞毒素肺動脈血栓形成冠狀動脈血栓形成Consensus / Recommendations 2010： - 可逆病因15種特殊心臟驟停情況的治療建議 - 2010 AHA CPR Guidelines 哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥、肺栓塞、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩、溺水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI) 、心臟填塞、心臟手術(shù)特殊情況下的心肺復(fù)蘇淹溺低溫電擊、雷擊創(chuàng)傷中毒妊娠心肺復(fù)蘇：觸電、雷擊 觸電通常引起致命性的心律失常和呼吸暫停。100mA1A的交流電一般來說引起心室顫動，而大于10A的交流電可引起心室靜止。 雷擊由于其強大的電流可以直接導(dǎo)

46、致心室靜止和長時間的呼吸停止。心肺復(fù)蘇：中毒 中毒引起的心搏驟停具有毒物相關(guān)性的特異性癥狀，針對中毒的特異性治療非常重要但可能不是很快起效。對此類病患有必要應(yīng)用各種有效的手段進行延長時間的復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇：低溫 對嚴重低溫誘發(fā)的心臟驟停，復(fù)蘇成功的關(guān)鍵取決于能否安全、積極地復(fù)溫。 心肺復(fù)蘇：淹溺 淹溺是窒息的一種形式，通常表現(xiàn)為心動過緩。由于淹溺往往伴隨體溫過低，類似于對體溫過低心臟驟停患者的搶救，此類患者往往需要超常規(guī)時間的復(fù)蘇搶救。 復(fù)蘇有效指征動脈搏動 大動脈搏動，為按壓有標志 心跳恢復(fù)后，可觸及脈搏色澤自主呼吸神志瞳孔 瞳孔縮小說明治療有效復(fù)蘇最佳效果：患者恢復(fù)清醒狀態(tài)、有知覺、自主呼吸

47、恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC)脈搏和血壓PETCO2 突然持續(xù)增加（通常 40 mm Hg） 自主動脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動脈波動 終止CPR的指征1、腦死亡： 深昏迷 對疼痛刺激無任何反應(yīng) 自主呼吸停止（15分鐘無呼吸） 瞳孔散大固定 腦干反射消失 （眼球頭反射、眼前庭反射、瞳孔對光反射、角膜和吞咽反射、瞬目和嘔吐動作） 腦電圖平波2、有效連續(xù)心肺復(fù)蘇超過30-60分鐘，病人仍未出現(xiàn)任何復(fù) 蘇有效表現(xiàn)（心臟死亡） 復(fù)蘇后治療綜合措施 糾正酸中毒：充分換氣、有效循環(huán)、補充堿性藥物維持有效循環(huán)：持血壓、處理心功能不全和心律失常維持有效的呼吸功能：呼吸道通暢、給氧、呼吸興奮劑、機械通氣防治腎功能不全：維持有

48、效循環(huán)、避免過多的血管收縮劑應(yīng)用、糾酸、 早期應(yīng)用利尿脫水劑、緩解腎血管痙攣防治感染：呼吸道、泌尿系統(tǒng)、氣管切口、口腔、敗血癥預(yù)防和救治 MODS控制體溫：改善腦損傷鎮(zhèn)靜：控制低氧產(chǎn)生的抽搐 ，腦電圖監(jiān)測改善腦水腫藥物：脫水劑（甘露醇），地塞米松控制血糖：超過10mmol/L即應(yīng)控制維持病人平均動脈壓于正?；蚵愿咚?Consensus / Recommendations 2005/2010：復(fù)蘇后綜合治療CA后缺血缺氧性腦損傷： 血流動力學(xué)紊亂、能量代謝異常、神經(jīng)細胞損傷、分子水平機制復(fù)蘇后 短期存活者中有50%死于神經(jīng)功能障礙 長期存活者中20%-50%存在神經(jīng)功能障礙治療措施： 綜合治療

49、：減少缺血時間，提升復(fù)流后腦動脈灌注壓， 應(yīng)對復(fù)蘇后綜合征、MODS、內(nèi)環(huán)境異常 低溫治療：已在臨床研究中證實有效 藥物治療：鎮(zhèn)靜、鈣通道拮抗劑、氧自由基清除劑、凋亡抑制劑、溶栓抗凝劑 其他治療：轉(zhuǎn)基因治療（凋亡抑制基因BCL-2）、干細胞治療腦復(fù)蘇 治療性亞低溫成人心臟驟停復(fù)蘇后ROSC仍無意識可使用亞低溫治療輕度低體溫（32-34）, 維持12-24h對病人有益主張獲得ROSC后4-6h開始使用并發(fā)癥：心律失常、凝血障礙等6個月后判斷結(jié)果（歐洲 HACA 研究組）：腦功能評級（CPC 1級、2級）： 亞低溫組： 55%（75/137） 常溫組： 41%（56/138） 死亡率： 亞低溫組： 41%（56/137） 常溫組： 55%（76/138） 治療性亞低溫 許多大樣本隨機研究表明，在復(fù)蘇后即將溫度降至（32-34）可以改善不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后（絕對風(fēng)險降低16%-23%），6個月生存率顯著改善，其機制可能與保護心肌，保護腦組織，降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血性損傷有關(guān)。 治療性低溫：局部或全身？Nasal Cooling Method：鼻腔迅速降溫至2腦部從前部至后部迅速降溫軀體被較慢地降溫（通過鼻導(dǎo)管降溫已做100多例） 治