非藥品類易制毒化學(xué)經(jīng)營備案證明申請書

1、附件3:申請編號:受理編號:申請日期:受理日期:非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營申請書申請事項(xiàng)：第一類口 第二類口 第三類口 生產(chǎn)口經(jīng)營口許可口備案口許可證變更口申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣表1、申請單位基本情況表申 請 單 位 基 本 情 況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編 號法定代表人或主要負(fù)責(zé)人企業(yè)類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人 數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）僅 經(jīng) 營 單 位 填 寫經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)儲存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲存能力（噸）申請單位意見本單位在申請書中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對此及其后果負(fù)責(zé)。主要負(fù)責(zé)人（簽

2、字）：（公章）年月日表3、經(jīng)營單位 申請表序號品名銷售量（噸 /年）主要流向注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位，在標(biāo)識“許可”的方框中打 第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位， 在標(biāo)識“備案”的方框中打表5、提交材料清單序號提交材料名稱備注表7、經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表序號經(jīng)營條件要素內(nèi)容提交材料 編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要經(jīng) 營范圍2危險化學(xué)品經(jīng)營許可證編號3經(jīng)營場所面積，是否固定；經(jīng) 營場所屬于租賃的，是否有書 面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批發(fā)、 零售）情況；若存在分銷機(jī)構(gòu)， 說明其機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理情況， 以及代理商的資質(zhì)和分布情 況5法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和 銷售、管理人員具有

3、易制毒化 學(xué)品肩關(guān)知識考核情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和 銷售、管理人員無毒品犯罪記 錄的說明以及出具證明材料 的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn) 品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位，免填第 i項(xiàng)內(nèi)容表9、易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施情況表序號項(xiàng)目內(nèi)容提交材 料編號1庫房或倉儲場所建筑面 積，儲存的易制毒化學(xué)品 名稱及數(shù)量2同庫儲存的其他化學(xué)品名 稱、數(shù)量3庫房或倉儲場所后元符合 規(guī)定的隔離措施，安全、防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、 數(shù)量及儲存的易制毒化學(xué) 品名稱5倉儲設(shè)施是否符合國家標(biāo) 準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評價6其他需要說明的事項(xiàng)表11、易制毒化學(xué)品管理制度情況表序號項(xiàng)目內(nèi)容交料號F材編1易制毒化學(xué)品銷售管理制 及要點(diǎn)2易制毒化學(xué)品出入庫管理 制度要點(diǎn)3易制毒化學(xué)品各級責(zé)任 人、各部門責(zé)任制要點(diǎn)4易制