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1、海船船員培訓合格證辦理事項表(個人)時間: 年 月 日姓 名漢語拼音性別國籍貼照片處身份證明號碼出生日期年 月 日現(xiàn)持培訓合格證書證書號碼: 簽發(fā)機關: 簽發(fā)日期:健康證明編號:簽發(fā)日期:辦理形式初次申請 再有效換證 損壞換發(fā) 遺失補辦 事故補發(fā) 信息變更證書項目申請項目已持證項目新增項目通過考試滿足資歷通過更新備注Z01Z02Z03Z04Z05Z06Z07Z08Z09T01T02T03T04T05T06-1T06-2T06-3T07T08-1T08-2T08-3T08-4T08-5T09T10T11T12T13T14海上服務資歷職 務船 名船舶種類航區(qū)總噸或主機功率上船任職日期解職離船日期附

2、送材料: 有效身份證件及其復印件 船員服務簿、相關船上證明及其復印件 培訓證明 其它有關材料及其復印件 符合海事管理機構要求的照片 委托證明及委托人和被委托人證明及復印件海船船員培訓合格證書及其復印件海船船員健康證明及其復印件已知曉申請培訓合格證書的要求,上述填寫內容屬實,提供的材料真實有效,在上述船舶任職期間未發(fā)生負有主要責任的一般事故及以上等級事故,若申請材料內容存在虛假,后果自負。辦理人(個人): (簽名) 單位經(jīng)辦人: (蓋章) 年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話海船船員培訓合格證辦理事項表(培訓機構)時間: 年 月 日單位名稱(船員培訓機構名稱)辦理項目培訓期數(shù)培訓期間通過考試日期附送材料: 有效身份證件及其復印件 培訓證明 海船船員健康證明及其復印件 辦理人員名單姓 名漢 語 拼 音證件號碼性別國籍出生日期個人近照聲明對以上填寫內容的真實性負責。如有

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