內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)：微創(chuàng)手術(shù)治療幽門狹窄的新概念翻譯

1、精品文檔內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)：微創(chuàng)手術(shù)治療幽門狹窄的新概念背景和爭(zhēng)辯目的：幽門狹窄目前治理使用開(kāi)放式或腹腔鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)；然而, 隨著最近的靈敏的內(nèi)窺鏡儀器和技術(shù)的最新改進(jìn) , 完全經(jīng)口內(nèi)鏡方法可以削減 myotomic 程序的侵襲；本爭(zhēng)辯的目的是在豬模型上建立內(nèi)鏡黏膜下幽門環(huán)肌切 開(kāi)術(shù)的可行性和有效性；方法：四頭豬被列入了初步爭(zhēng)辯,并在另外四頭豬進(jìn)行為期 2 周的存活爭(zhēng)辯；一 個(gè)esophagogastroduodenoscop 插 e入經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)；生理鹽水溶液從近端幽門 注 射到粘膜下空間；胃粘膜切開(kāi)并創(chuàng)建一個(gè)5 厘米的粘膜下隧道；黏膜下隧道的肌 層暴露后,進(jìn)行直到縱向肌肉層,達(dá)到了環(huán)形

2、肌層的肌切開(kāi)術(shù)；一旦肌切開(kāi)術(shù)完成后,內(nèi)窺鏡夾被用來(lái)重新接近粘膜切口；結(jié)果：黏膜下剝離術(shù),環(huán)形肌肉層的識(shí)別,而幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)在全部的動(dòng)物得以實(shí)現(xiàn)；急性并發(fā)癥,如出血,穿孔,在任何情形下,沒(méi)有觀看到；平均 SD 幽門靜息壓力從肌切開(kāi)術(shù)前 16.5 毫米汞柱下降至術(shù)后僅 6.1 毫米汞柱, 在術(shù)后 14 天為毫米汞柱；結(jié)論：經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下幽門環(huán)肌切開(kāi)似乎是技術(shù)上可行和有效的；在額外的存活爭(zhēng)辯確認(rèn)安全后,可能會(huì)考慮潛在的臨床應(yīng)用,如用于嬰兒肥厚性幽門狹窄或食管術(shù)后胃排空推遲；介紹微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)進(jìn)展主要沿著腹腔鏡手術(shù),但自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）最近 獲得的關(guān)注,顯示出內(nèi)鏡外科技術(shù)可以在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)

3、揮重要的作用 1 ；通 過(guò)改進(jìn)內(nèi)窺鏡手術(shù)器械和技術(shù),內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)癥也逐步增加,新的內(nèi)鏡策略已經(jīng)建立,以防止需要開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)2 ；腔內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療腸內(nèi)肌肉肥大是在微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新的治療概念之一；事實(shí)上,最近的一項(xiàng)爭(zhēng)辯說(shuō)明,在粘膜下的空間工作,給賁門失弛緩癥模型的大型動(dòng)物使用內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)是安全有效的3 ；本爭(zhēng)辯旨在探討內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療幽門狹窄的可行性；材料和方法動(dòng)物在四頭豬試點(diǎn)急性驗(yàn)證爭(zhēng)辯（體重25 - 30 千克）進(jìn)行了建立幽門的內(nèi)鏡肌切開(kāi)術(shù)和使用測(cè)壓評(píng)估肌切開(kāi)術(shù)的成效；四頭豬被人道地處死后馬上答應(yīng)檢查手術(shù)的成效；四頭豬相像的年齡和體重,然后進(jìn)行相同的手術(shù)操作；術(shù)后第 14

4、 天法醫(yī)進(jìn)行剖腹探查,以排除腹腔及腸腔內(nèi)并發(fā)癥；全部動(dòng)物涉及的爭(zhēng)辯協(xié)議已經(jīng)全部被我們機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn),和依據(jù)對(duì)動(dòng)物的使用和護(hù)理的法國(guó)法律和歐洲共同體理事會(huì)指令治理動(dòng)物；86/609/ EEC；預(yù)備手術(shù)前豬禁食24 小時(shí)；作為術(shù)前用藥的氯胺酮（7 毫升）和二甲苯胺噻嗪（3毫升,Stresnil;楊森大藥廠,貝爾瑟,比利時(shí)）于手術(shù)前 1 小時(shí)賜予（豬）肌注；接受靜脈異丙酚（10 mL/30kg）聯(lián)合泮庫(kù)溴銨（2mL）中實(shí)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)；仰臥動(dòng)物的氣管插管后用 2異氟醚進(jìn)行麻醉保護(hù)；測(cè)壓從初步爭(zhēng)辯的四頭豬中和從生存爭(zhēng)辯（MARK II 測(cè)壓灌注泵,Dentsleeve 私有限公司,澳大利亞）四頭豬中各

5、自選三個(gè)豬進(jìn)行測(cè)量幽門靜息壓；人 這測(cè)壓導(dǎo)管精品文檔第 1 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔經(jīng)過(guò)口來(lái)進(jìn)入幽門是不夠長(zhǎng)的,所以一個(gè)鈍頭套管針（OMS- T10BT ; Covidien 公司,曼斯菲爾德,馬薩諸塞州,美國(guó)）最初通過(guò)皮膚插入胃的上部,在該端口經(jīng)口內(nèi)鏡的幫忙下,一個(gè)測(cè)壓導(dǎo)管被推動(dòng)到十二指腸；即測(cè)量幽門靜息壓力,動(dòng)物在存活爭(zhēng)辯的情形下,術(shù)后在肌切開(kāi)術(shù)術(shù)前,術(shù)后立 14 天也測(cè)量（幽門靜息壓）；在后一種情形下,手術(shù)后需要取出導(dǎo)管和鈍頭套管,縫合關(guān)閉胃壁和皮膚；通過(guò)一個(gè)小剖腹重新插入測(cè)壓導(dǎo)管和在術(shù)后 內(nèi)鏡外科手術(shù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的esophagogastroduodenoscop（14 天尸體剖檢時(shí)測(cè)定幽門

6、靜息壓；13801 PKS / NKS ;卡爾斯托斯,圖特林根,德國(guó)）診斷與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)帽（奧林巴斯,日本東京）被用于此過(guò)程；經(jīng)口插入內(nèi)窺鏡進(jìn)入胃后,用生理鹽水進(jìn)行胃灌洗,直到全部的顯而易見(jiàn)食品原料已被沖洗干凈；用注射針（注射器力最大的注射針 ;奧林巴斯）把加有靛藍(lán)胭 脂紅的生理鹽水溶液注射到粘膜下層,粘膜起重的腔的曲率越大,接近于幽門；（ 圖1a）；然后用一個(gè)4 毫米Microvasive 針刀（波士頓科學(xué)公司,馬薩諸塞州Natick 郡,美國(guó)）創(chuàng)建的一個(gè)1-1.5 厘米粘膜切口；內(nèi)窺鏡被推動(dòng)到粘膜下空間,并用幫忙空氣吹入的三角形尖頭刀（KD-640 L,奧林巴斯）切開(kāi)松散含水結(jié)締組織（

7、“圖 1b）；經(jīng)過(guò)粘膜下層的解剖部位的血管,用電灼進(jìn)行仔細(xì)凝固；黏膜下隧道的建立是為了清楚地暴露環(huán)形肌層并使粘膜分別；在幽門環(huán)的粘膜下隧道完成后,用絕緣尖端刀（縱肌層或漿膜層沒(méi)有任何損耗（KD- 610 L ,奧林巴斯）只切開(kāi)環(huán)形肌層,而圖1c）；確認(rèn)環(huán)形肌層切開(kāi)后,用少量的生理鹽水進(jìn)行黏膜下隧道灌洗；胃粘膜切口使用內(nèi)窺鏡夾裝置（EZ 夾;奧林巴斯）閉合；術(shù)后護(hù)理手術(shù)操作完成后初步試驗(yàn)的動(dòng)物實(shí)施安樂(lè)死；生存試驗(yàn)的動(dòng)物接受預(yù)防性靜脈注射抗生素（頭孢1G）；幸存的動(dòng)物有直接自由采食飲水和進(jìn)行每天兩次的監(jiān)測(cè),獸醫(yī)人員收集（動(dòng)物的）行為轉(zhuǎn)變或食欲轉(zhuǎn)變的證據(jù)；術(shù)后的早晨供應(yīng)液體飲食和術(shù)后2 天復(fù)原正常飲

8、食；術(shù)后未給藥鎮(zhèn)痛；幸存的動(dòng)物在觀看期間每周稱重；尸體剖檢在生存爭(zhēng)辯中,術(shù)后第14 天麻醉誘導(dǎo)和內(nèi)窺鏡插入胃中；幽門靜息壓的測(cè)量后,動(dòng)物安樂(lè)死用過(guò)量的戊巴比妥鈉；全部豬進(jìn)行全腹剖腹探查和腹腔的評(píng)估；幽門的條件是從黏膜側(cè)觀看,并提交,在10福爾馬林溶液,進(jìn)行顯微組織病理學(xué)檢查；標(biāo)本進(jìn)行石蠟包埋,切片在切片機(jī),并接受蘇木精和曙紅染色；結(jié)果初 步試驗(yàn) 在初步爭(zhēng)辯中,黏膜下剝離術(shù),肌層的識(shí)別,環(huán)形肌層完整的切割在全部四個(gè)豬得以實(shí)現(xiàn)；平均（ SD）手術(shù)時(shí)間為全過(guò)程為 分鐘: 在前兩個(gè)動(dòng)物這一過(guò)程分別花了80 和90 分鐘, 但在后二兩只動(dòng)物這連續(xù)時(shí)間分別下降到 30 和35分鐘（ “表1）；急性并發(fā)癥,

9、如出血在任何動(dòng)物中未觀看到；在尸檢,沒(méi)有明顯的胃或十二指腸穿孔；在剛肌切開(kāi)術(shù)測(cè)得的三種情形,平均（ SD）幽門靜息壓從術(shù)前下降至術(shù)后；生存試驗(yàn)四頭豬接受該手術(shù)的存活率試驗(yàn),并說(shuō)明無(wú)術(shù)中并發(fā)癥；平均（ SD ）手術(shù)時(shí)間為32.5 分鐘（“表2）；全部動(dòng)物繁衍生息,在將來(lái) 14 天中,行為正常,包括食欲和進(jìn)食；在剖腹的第 14 天,沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明漿膜網(wǎng)上明顯的穿孔或感染（ “圖2a ）；在宏觀上的檢查黏膜愈合完整,沒(méi)有潰瘍或膿腫精品文檔第 2 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔形成（ “圖 2b）；在三個(gè)豬衡量中,平均 SD幽門靜息壓力從肌切開(kāi)術(shù) 前毫米汞柱下降至術(shù)后僅毫米汞柱, 在術(shù)后14 天為毫米汞柱；黏膜

10、下隧道和肌肉解剖顯微組織檢查發(fā)覺(jué)：1 ）環(huán)形肌層 中的全橫斷（ “圖3a）; 2 ）炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)到黏膜下層空間（“ 圖3 b）; 3）無(wú)粘膜下微膿腫；爭(zhēng)辯本爭(zhēng)辯的目的是確定完整的管腔,內(nèi)鏡下幽門肌切開(kāi)術(shù)是否可行；肥厚性狹窄腸內(nèi)如嬰兒肥厚性幽門狹窄（IHPS ）在此過(guò)程可以是一個(gè)很好的跡象；IHPS 不是一種罕見(jiàn)的疾病,特殊是白人男性嬰兒,只有圓形的肌肉層在幽門顯示肥厚性變化 4 ,5 ；當(dāng)前的治療策略這個(gè)嬰兒疾病涉及腹腔鏡或經(jīng)臍幽門肌切開(kāi) 術(shù),如Ramstedt 操作 6,7 ；這些外科策略已經(jīng)微創(chuàng)但在目前的爭(zhēng)辯中描述的 方法可能會(huì)防止手術(shù)疤痕；內(nèi)窺鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)由 Ibarguen-Secc

11、hia 第一報(bào)道治療IHPS 患者,但該技術(shù) 涉及直接通過(guò)粘膜層切割肌層 8 ；該程序演示了優(yōu)異的結(jié)果,但是,精確識(shí)別 環(huán)形肌的層使用這種技術(shù)似乎是困難的,穿孔的一些風(fēng)險(xiǎn)仍然存在；Park 等人 在動(dòng)物模型中描述鏡下幽門成形術(shù),實(shí)現(xiàn)全層經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸的幽門肌切開(kāi)術(shù),縫合封閉使用T 形 9 ；他們能夠建立一個(gè)有效而簡(jiǎn)潔的幽門成形術(shù),但 該程序執(zhí)行有關(guān)的幽門全層橫斷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；Pasricha 等建立使用內(nèi)鏡黏膜 下與粘膜瓣賁門失弛緩癥的動(dòng)物模型,管腔內(nèi)鏡下食管肌層切開(kāi)術(shù)的策略 3 ；他們用黏膜下高壓二氧化碳注入和剝離氣球創(chuàng)建一個(gè)粘膜下的工作空間 10 ；此外,Inoue 等在良好的短期結(jié)果,

12、最近進(jìn)行的經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)造成的賁門失弛緩癥 11 ；在本爭(zhēng)辯中,鹽水注入依據(jù)Inoue 等人的方法中用于粘膜起重粘膜下空間；這個(gè)過(guò)程有助于明確,直接的識(shí)別黏膜下層和環(huán)形肌層；氣胸清掃 空氣吹入也有利于制造一個(gè)粘膜下隧道；粘膜下隧道的創(chuàng)建,啟動(dòng)外約 3 cm 口 頭的方案切口區(qū),進(jìn)入環(huán)形??；長(zhǎng)黏膜下隧道是有利的,由于它可以防止嚴(yán)肅并 發(fā)癥漿膜穿孔的病例；幽門環(huán)肌切開(kāi)已普遍接近從幽門的前側(cè)的開(kāi)放式外科手術(shù) 治療,但內(nèi)窺鏡肌切開(kāi)術(shù)使管腔的方法從幽門或的確來(lái)自多個(gè)站點(diǎn)的任何一側(cè)；在考慮內(nèi)鏡下特點(diǎn),一個(gè)站點(diǎn)上的大彎是創(chuàng)建一個(gè)粘膜下隧道和肌切開(kāi)術(shù)是可行 的；在這個(gè)網(wǎng)站上創(chuàng)建一個(gè)粘膜下隧道的一個(gè)缺點(diǎn)是一

13、個(gè)豐富的血供來(lái)自胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的存在；在全部的程序謹(jǐn)慎血管中逐步凝血是有必要；相反地,粘膜下層過(guò)多的止血和剝離與粘膜瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)；在目前的爭(zhēng)辯中,有可能在大彎的網(wǎng)站在全部豬制造一個(gè)粘膜下隧道,無(wú)嚴(yán)肅出血或黏膜瓣壞死的變化；使用 此程序建立的粘膜下隧道后,內(nèi)鏡觀點(diǎn)答應(yīng)識(shí)別清楚的肌肉層；在肌切開(kāi)術(shù)時(shí),環(huán)形和縱向肌肉層之間的差別依據(jù)內(nèi)窺鏡倍率很簡(jiǎn)潔地識(shí)別；因此,精確的切口 可以防止胃壁的穿孔；然而,Inoue 等報(bào)道稱,空氣可能會(huì)泄漏出來(lái)通過(guò)食道的 膜,即使在沒(méi)有食管壁的穿孔；他們有一個(gè)案例需要穿刺減壓治療氣腹；在目前的爭(zhēng)辯中評(píng)估這種并發(fā)癥,這是不行能的；的確,胃壁的漿膜比食管外膜來(lái)說(shuō)是 一種“

14、更嚴(yán)格的”組織；但是,它是強(qiáng)制性的使用二氧化碳內(nèi)窺鏡注氣來(lái)防止氣 腹；這種方法的另一個(gè)預(yù)期的并發(fā)癥是黏膜下隧道封閉使用內(nèi)窺鏡夾后形成的腔內(nèi)膿腫；事實(shí)上,在目前的爭(zhēng)辯中,由于水腫,當(dāng)前可利用的內(nèi)窺鏡夾關(guān)閉粘膜切口是困難的,但粘膜愈合優(yōu)良,在任何情形下,觀潰瘍或感染,如膿腫形成；直到術(shù)后14 天,沒(méi)有任何外雖然在這項(xiàng)解剖緣由爭(zhēng)辯的中,肌切開(kāi)術(shù)成效評(píng)判是很難,但是該內(nèi)窺鏡外科手 術(shù)是安全可行的；豬的上消化道的解剖結(jié)構(gòu)不同于人體解剖結(jié)構(gòu)有以下幾個(gè)方面精品文檔第 3 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔 12,13 ；第一,豬食管比人類的較長(zhǎng)約 10 厘米,而胃有更嚴(yán)格的J 形曲線；此外,豬胃顯示出了蒂結(jié)構(gòu),形成了一

15、個(gè)突起的小彎側(cè)稱為環(huán)面幽門；利用內(nèi)窺鏡能識(shí)別幽門開(kāi)放和進(jìn)入這種結(jié)構(gòu)的復(fù)雜；通過(guò)測(cè)壓幽門靜息壓的測(cè)定,因此,以評(píng)估該肌切開(kāi)術(shù)手術(shù)成功前,后肌切開(kāi)術(shù)完成；剛切開(kāi)術(shù)之后幽門壓力明顯下降；內(nèi)窺鏡下肌切開(kāi)術(shù)的成效很快被證明,即使水腫或炎癥照舊存在；14 天后,與肌切開(kāi)后進(jìn)行比較,壓力又增加了20-30；這些數(shù)據(jù)說(shuō)明,存在于肌肉解剖部位疤痕或粘連性會(huì)導(dǎo)致幽門狹窄；然 而,在隨訪期間未觀看到食欲不振和嘔吐；此外,通過(guò)內(nèi)窺鏡,宏觀和微觀檢查,有可能證明胃腔內(nèi)沒(méi)有變窄；在目前的爭(zhēng)辯中隨訪期只有14 天,但由腔內(nèi)粘連或炎癥引起的再狹窄是預(yù)期的長(zhǎng)期并發(fā)癥之一；事實(shí)上,在不同的軸線徑向形狀或多位點(diǎn)的幽門環(huán)肌切開(kāi)是有效

16、的防止再狹窄,術(shù)上并不嚴(yán)格；并且以這種方式執(zhí)行該過(guò)程在技近日,腔內(nèi)鏡下手術(shù)已大大地為微創(chuàng)手術(shù)做出了貢獻(xiàn)；Pauli 等人用這種粘膜下通道技術(shù)來(lái)拜望腹腔,通過(guò)胃切口處自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)14；馬修等人嘗試使用腔內(nèi)內(nèi)窺鏡手術(shù)以隔離和關(guān)閉先天性氣管食管瘺 15；最初,我們假設(shè)肥厚腸內(nèi)狹窄,如IHPS ,對(duì)于這種技術(shù)是有可能的跡象,但微創(chuàng)手術(shù)治療新生兒領(lǐng)域仍然不夠發(fā)達(dá)；這腔內(nèi)內(nèi)窺鏡手術(shù)有潛力用于由于食管切除術(shù)后幽門狹窄導(dǎo)致的胃排空推遲的治療；食管切除后胃排空推遲的發(fā)生率據(jù)報(bào)道為 15-30,并與增加的發(fā)病率和延長(zhǎng)住院時(shí)間有關(guān)聯(lián)的16；食管切除后胃排空推遲的成因往往是多因素的,但是,這內(nèi)鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)是

17、特殊有用的,以防止接受重復(fù)球囊擴(kuò)張或再次手術(shù)；總之,目前的爭(zhēng)辯說(shuō)明成功的總內(nèi)鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)接受腔內(nèi)的方法,并揭示了組織病理檢查結(jié)果良好的成效；雖然進(jìn)一步的調(diào)查特殊是長(zhǎng)期的結(jié)果,當(dāng)然是必要的,由于小的數(shù)目包括病例和短期隨訪期間,很好的工具微創(chuàng)手術(shù)；利益沖突：無(wú)Table 1 Results of acute experimen.t該內(nèi)窺鏡外科手術(shù)可能會(huì)成為一個(gè)AnimalNon-survival 1 Non-survival 2Non-survival 3Non-survival4Procedure duration, minutes80903035ComplicationsNoneNoneNo

18、neNonePyloric pressure, mmHgBefore myotomy Survival 3Survival 4After myotomy Table 2Results of survival experimen.tAnimalSurvival 1Survival 2Procedure duration, minutes 30254035ComplicationsNoneNoneNoneNonePyloric pressure, mmHgBefore myotomy 精品文檔第 4 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔After myotomy 14 days after myotomy Re

19、ferences1 Kalloo AN, Singh VK,Jagannath SB et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2022; 60: 114 117 2 Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E et al. Transesophageal mediastinoscopy by submucosal

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