外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)急診處理嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折

1、外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)急診處理嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折【摘要】目的討論外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)(vauusealingdrainage,VSD)急診處理合并嚴(yán)重軟組織損傷小腿骨折的效果。方法對41例嚴(yán)重軟組織損傷小腿骨折患者均行急診外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)。其中8例合并大塊皮膚軟組織撕脫創(chuàng)面期打薄皮膚回植，以VSD覆蓋。24例軟組織缺損創(chuàng)面同期行VSD覆蓋創(chuàng)面。9例骨筋膜室綜合癥者之減張切口亦同期以VSD覆蓋。結(jié)果710天去除VSD，8例期打薄回植的皮膚絕大部分存活。24例合并軟組織缺損創(chuàng)面均未見膿性分泌物，9例骨筋膜室綜合癥者患肢血運(yùn)良好，期組織瓣移植和游離植皮均成活。隨訪6個(gè)月2年

2、，所有病例外固定架均撤除，骨折愈合，無骨髓炎、骨不連發(fā)生。結(jié)論外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)對于常見的合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折有良好的治療效果，能急診同期處理骨折和軟組織損傷。由于下肢解剖構(gòu)造和功能特點(diǎn)，車禍等高能損傷造成的下肢骨折多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，處理不當(dāng)易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、感染、骨外露、骨不連等并發(fā)癥，臨床處理有一定的難度1，2。急診處理對于防治并發(fā)癥、改善患者預(yù)后具有非常重要的意義。武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科自2022年以來采用外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)(vauusealingdrainage,VSD)治療該類病例，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。臨床資料1一般資料本組共41例，男性30

3、例，女性11例；年齡1655歲。道路交通傷28例，重物砸傷6例，機(jī)器碾壓傷7例。均為外傷至脛骨粉碎性骨折或伴有腓骨骨折，系Gustil型，軟組織損傷嚴(yán)重。其中大塊皮膚軟組織撕脫者8例；軟組織缺損者24例，包括骨、跟腱外露者14例，無骨、跟腱外露者10例；骨筋膜室綜合征者9例。2手術(shù)方法入院后急診常規(guī)清創(chuàng)后，以外固定架固定骨折，外固定架可考慮跨關(guān)節(jié)固定，此類骨折為粉碎性骨折，故在外固定的根底上常輔以有限內(nèi)固定，如螺釘、鋼絲或者克氏針。創(chuàng)面為大塊皮膚軟組織撕脫者去除皮下組織，打薄皮膚，打孔后拉網(wǎng)原位回植，外表以VSD覆蓋；創(chuàng)面為軟組織缺損者，于清創(chuàng)后直接以VSD覆蓋；骨筋膜室綜合征者作縱行切口，翻

4、開小腿各間室，創(chuàng)面直接以VSD覆蓋。VSD的操作方法：以無水乙醇擦拭創(chuàng)周脫脂，將醫(yī)用泡沫依創(chuàng)面的立體形狀設(shè)計(jì)裁剪，置入被引流區(qū)域，確保其與周圍組織接觸，必要時(shí)可將醫(yī)用泡沫邊緣和周圍正常皮膚縫合固定。將黏貼薄膜封閉包括引流管出口的整個(gè)創(chuàng)面，引流管接中心負(fù)壓吸引裝置，醫(yī)用泡沫即刻塌陷無漏氣聲示封閉良好。二期手術(shù)根據(jù)創(chuàng)面特性決定直接拉攏縫合或行植皮術(shù)以及組織瓣移植修復(fù)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.結(jié)果41例于710天去除VSD后，患肢腫脹明顯減退。8例合并大塊皮膚軟組織撕脫創(chuàng)面原位回植皮膚均大部分成活，外形平坦，遺留少量壞死皮膚區(qū)域經(jīng)過換藥后愈合；24例合并軟組織缺損的創(chuàng)面均未見膿性分泌物，創(chuàng)面或骨外露創(chuàng)

5、緣肉芽組織色鮮紅，呈細(xì)密均勻顆粒狀，觸之易出血，原骨外露或者跟腱外露創(chuàng)面略縮校二期行組織瓣移植或者游離植皮均成功，無組織瓣壞死或者大面積植皮壞死發(fā)生。9例骨筋膜室綜合征減張切口未見膿性分泌物，肢體血運(yùn)未受影響，二期直接拉攏縫合創(chuàng)面或者結(jié)合游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。隨診6個(gè)月2年，所有病例外固定架均撤除，骨折愈合，無骨髓炎、骨不連發(fā)生。討論在治療合并嚴(yán)重軟組織損傷的下肢骨折過程中，骨和軟組織的損傷情況為互相影響的兩個(gè)因素。采用外固定架結(jié)合VSD在創(chuàng)傷早期即同期處理了這兩方面的因素：一方面骨端的穩(wěn)定能防止軟組織的再損傷，改善軟組織的血供，促進(jìn)軟組織的修復(fù)；另一方面軟組織的修復(fù)又能降低部分感染的概率，為骨質(zhì)

6、的血運(yùn)重建和骨折的愈合提供條件。我們對嚴(yán)重小腿骨折合并的多種軟組織損傷均進(jìn)展了討論，使用外固定架結(jié)合VSD即輔助治療的軟組織損傷，也防止了骨髓炎、骨不連的發(fā)生，效果滿意。1骨折的固定小腿骨折的軟組織損傷程度為早期創(chuàng)口是否閉合和骨折固定方式選擇的重要根據(jù)。Gustil型和合并骨筋膜室綜合征的小腿骨折是一期使用外固定架固定的手術(shù)適應(yīng)證。外固定架在提供了穩(wěn)定固定的同時(shí)，防止了使用內(nèi)固定物而造成的感染概率增加、傷口不易閉合、骨折端血供破壞較大等缺點(diǎn)3。本組41例在使用外固定架固定后，經(jīng)過6個(gè)月2年隨訪，無骨不連和骨髓炎發(fā)生，因此外固定架技術(shù)對于該類病例骨折的固定具有使用便捷、療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)

7、點(diǎn)。手術(shù)以常規(guī)的方法行外固定架固定骨折，但針對該類病例在其操作過程中有以下幾點(diǎn)需要注意：1常規(guī)使用外固定架時(shí)，進(jìn)針部位和連桿常需要盡量靠近骨折端和肢體以增強(qiáng)固定強(qiáng)度，但是對于此類病例，假設(shè)后期需行皮瓣移植等修復(fù)手術(shù)，在使用外固定架的過程中應(yīng)當(dāng)將其各部件的位置適當(dāng)進(jìn)展調(diào)整，以便于修復(fù)手術(shù)的開展。2在軟組織覆蓋尚可的情況下，可以利用開放性傷口以有限內(nèi)固定物如克氏針或者皮質(zhì)骨螺釘輔助固定骨折片4。3視骨折粉碎程度可以選擇跨關(guān)節(jié)固定以增強(qiáng)骨折固定的穩(wěn)定性，于骨折后期可考慮撤除跨關(guān)節(jié)連桿行功能鍛煉。2VSD的應(yīng)用高能創(chuàng)傷所致小腿骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，如大面積皮膚撕脫、軟組織缺損或廣泛挫傷。對于軟組

8、織嚴(yán)重挫裂傷和軟組織缺損的創(chuàng)面，一期行修復(fù)手術(shù)閉合有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的方法為屢次換藥，待壞死組織去除，感染控制后再行二期手術(shù)修復(fù)，創(chuàng)面曠置時(shí)間長，感染風(fēng)險(xiǎn)高，病人痛苦大。VSD為治療急慢性創(chuàng)面的一種新技術(shù)，具有控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長、加快創(chuàng)面修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。將其應(yīng)用于嚴(yán)重小腿開放性骨折不能一期閉合的創(chuàng)面以及骨筋膜室綜合征減張切口共41例，創(chuàng)口均無明顯感染發(fā)生，肉芽生長旺盛。綜合VSD的作用機(jī)制，其應(yīng)用與該類病例的主要優(yōu)勢在于：1一期臨時(shí)封閉創(chuàng)面，隔絕污染。以聚乙烯醇半透膜替代傳統(tǒng)紗布隔離創(chuàng)面，隔離效果確切。2全方位引流，預(yù)防感染。對于治療可疑感染創(chuàng)面，通暢引流是非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)用泡沫材

9、料能與創(chuàng)面全方位接觸，到達(dá)三維的立體引流，因此壞死和滲出物更有效地被去除，為二期修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造了良好的軟組織條件。3能改善創(chuàng)面微血管血供，促進(jìn)肉芽組織生長；有利于縮小創(chuàng)面，減小組織瓣或游離植皮的面積，在進(jìn)展組織瓣切取時(shí)有更靈敏的選擇5。4促進(jìn)肢體腫脹消退。對于骨筋膜室綜合征切口，能有效縮短病程，對于需行組織瓣移植的創(chuàng)面能減輕術(shù)后組織瓣的壓迫。5能提供均勻加壓和持續(xù)引流，使打薄原位回植后的皮膚與深部組織貼附嚴(yán)密，進(jìn)步其成活率6。6對于小面積的非負(fù)重部位的骨外露，行屢次VSD后，骨外露有時(shí)即可被周邊和鉆孔區(qū)域的肉芽組織覆蓋，僅行游離植皮即可。3外固定架結(jié)合VSD的評價(jià)對于該類病例的處理已有學(xué)者進(jìn)展了

10、較多研究和討論。對于骨折的處理目前已主要傾向于創(chuàng)傷孝固定確切的外固定架7，但是對于軟組織損傷創(chuàng)面，包括原位植皮術(shù)后創(chuàng)面、軟組織缺損者組織瓣修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面、以及切開減壓術(shù)后創(chuàng)面的處理，目前主要還是以屢次清創(chuàng)換藥或結(jié)合沖洗為主。盡管也有一期行組織瓣修復(fù)效果滿意的病例，但對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)者技術(shù)要求較苛刻。我們應(yīng)用VSD替代傳統(tǒng)清創(chuàng)、換藥的方法，不僅進(jìn)步了一期植皮的成活率，對于延期處理的創(chuàng)面，亦有預(yù)防感染、促進(jìn)軟組織修復(fù)、進(jìn)而縮短病程的作用，為修復(fù)手術(shù)提供了良好的條件，免去患者屢次換藥的痛苦，減輕了護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)5。該類病例軟組織的損傷常較復(fù)雜，對于挫傷的軟組織，術(shù)中清創(chuàng)時(shí)往往難于判斷其轉(zhuǎn)歸，

11、以外固定架結(jié)合VSD處理時(shí)，由于VSD優(yōu)良的主動(dòng)引流效果，對于一些可疑壞死的軟組織可一期予以姑息保存，能適當(dāng)放寬清創(chuàng)時(shí)保存軟組織的條件。假設(shè)這些組織后期出現(xiàn)壞死，仍能及時(shí)有效地在負(fù)壓吸引的作用下予以去除，同時(shí)外固定架操作亦較快捷，因此該處理方式能縮短手術(shù)的總體時(shí)間，降低手術(shù)對機(jī)體二次創(chuàng)傷，一定程度上降低術(shù)后感染率。由于下肢的特殊解剖學(xué)構(gòu)造，術(shù)中固定方式和清創(chuàng)不合理亦能造成骨外露。一方面外固定能防止內(nèi)固定所形成的對切口的進(jìn)一步擴(kuò)大和部分占位，另一方面VSD又能較大限度的保存可疑軟組織，因此對于骨外露該手術(shù)方式也能降低其發(fā)生概率。因此，對于合并嚴(yán)重軟組織損傷的下肢骨折的急診治療采用外固定架結(jié)合VS

12、D使兩者的優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮和結(jié)合，在創(chuàng)傷早期即同期處理了骨折和軟組織損傷，其突出的優(yōu)點(diǎn)是該術(shù)式在創(chuàng)傷早期即能急診施行，使骨折固定和創(chuàng)面臨時(shí)封閉同時(shí)完成，且手術(shù)操作簡便靈敏，能有效地縮短病程，降低感染、骨外露、骨不連等發(fā)生率，進(jìn)步治療效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1GustilRB,endzaR,illiasDN.PrblesintheanageentftypeIII(severe)penfratures:anelassifiatinftypeIIIpenfratureJ.JTraua,1984,24(8):742-746.2方智敏，占蓓蕾，程華煜，等.開放性脛腓骨骨折早期處理中相關(guān)問題的研究J.骨與關(guān)節(jié)

13、損傷雜志，2022，18(3)：207-208.3KuarA,hittleAP.Treatentfplexfraturesfthetibialplateauithirularireexternalfixatin:retrspetiveaserevieJ.rthpTraua,2000,14(5):339-344.4GerberA,GanzR.binedinternalandexternalstesynthesis:abilgialapprahtthetreatentfplexfraturesftheprxialtibiaJ.Injury,1998,29(3):22-28.5喻愛喜，余國榮，鄧凱，等.封閉負(fù)壓吸引結(jié)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露J.中華顯微外科雜志，2022，29(3)：219-220.6BannashH，IblherN，PennaV,etal