血?dú)夥治隽椒ㄅ嘤?xùn)教學(xué)課件

1、血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊?評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性pHH+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Henderseon-Hasselbach 公式: H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的第二步：是否存在酸血癥或堿血癥pH 7.45 堿血癥通常這就是 原發(fā)異常記住：即使pH值在正常范圍（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒你需要核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離

2、子間隙第三步：是否存在呼吸或代謝的紊亂原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同 pHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第三步：是否存在呼吸或代謝的紊亂原發(fā)PaCO2升高-呼吸性酸中毒原發(fā)PaCO2降低-呼吸性堿中毒原發(fā)HCO3-降低-代謝性酸中毒原發(fā)HCO3-升高-代謝性堿中毒CO2+H2O H2CO3 H+ + HCO3為什么要計(jì)算代償？ CO2+H2O H2CO3 H+ + HCO3原發(fā)性CO2增多 - HCO3增多原發(fā)性CO2減少 - HCO3減少原發(fā)性HCO3增多 - CO2增多原發(fā)性HCO3減少 - CO2減少如果繼發(fā)性

3、增多或減少在預(yù)期之內(nèi)-代償如果繼發(fā)性增多或減少在超過(guò)預(yù)期-失代償，合并有其它酸堿紊亂第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟剑横槍?duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = (1.5xHCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3- =24+PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3- =24+PaCO2/3代謝性堿中毒PaCO2 = 0.7xHCO3-+211.5急性呼吸性堿中毒HCO3- = 24-(PaCO2/5)慢性呼吸性堿中毒HCO3- =24-(PaCO2/2)通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45） CO2+H

4、2O H2CO3 H+ + HCO3第五步：計(jì)算陰離子間隙（代謝性酸中毒）Na+CI-HCO3-AG代謝性酸中毒時(shí)為什么要計(jì)算AG?AG：不能計(jì)算的陰離子-不能計(jì)算的陽(yáng)離子AG=Na+-CI-HCO3- （122）注：對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 10 g/L，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L第五步：計(jì)算陰離子間隙（代謝性酸中毒）Na+CI-HCO3-AGCI-HCO3-AGCI-HCO3-AG正常AG增高AG正常代謝性酸中毒第五步：計(jì)算陰離子間隙（代謝性酸中毒）Na+CI-HCO3-AGAG=Na+-CI

5、-HCO3- （122）高AG代謝性酸中毒時(shí)HA=H+A-H+HCO3=H2CO3 H2CO3= CO2+H2O酸增多，A- 增多，HCO3減少，高AG代謝性酸中毒第五步：計(jì)算陰離子間隙（代謝性酸中毒）Na+CI-HCO3-AGAG=Na+-CI-HCO3- （122）HCO3原發(fā)性丟失過(guò)多（胃腸道、腎臟），CI- -HCO3交換減少腎小管泌H+，重吸收HCO3-障礙攝入CI及無(wú)機(jī)酸增多正常AG代謝性酸中毒(高氯性代謝性酸中毒)正常AG代謝性酸中毒(高氯性代謝性酸中毒)正常AG代謝性酸中毒(高氯性代謝性酸中毒)第五步：計(jì)算陰離子間隙（代謝性酸中毒）高AG代謝性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病

6、 酒精性 饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙醇或乙二醇中毒三聚乙醛中毒水楊酸中毒正常AG代謝性酸中毒胃腸道丟失HCO3 腹瀉、造瘺、尿路改道腎臟丟失HCO3 近端腎小管酸中毒（RTA） 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） 腎小管疾病 急性腎小管壞死，慢性腎病，遠(yuǎn)端RTA 醛固酮抑制劑缺乏輸注NaCI，TPN，輸注NH4+第六步：評(píng)價(jià)AG升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 Na+CI-HCO3-AGAG=Na+-CI-HCO3- （122）高AG代謝性酸中毒時(shí)HA=H+A-H+HCO3=H2CO3 H2CO3= CO2+H2OAG= HCO3計(jì)算患者發(fā)生代酸之前的HCO3-判定有無(wú)合并有其它類型的代謝性紊亂（正常AG的

7、代酸或者代堿）AG=實(shí)際計(jì)算的AG-正常值A(chǔ)G原來(lái)HCO3-預(yù)測(cè)值= AG+實(shí)際測(cè)得HCO3- 如果26，合并代謝性堿中毒高AG代酸合并正常AG代酸？高AG代酸合并代堿？第六步：評(píng)價(jià)AG升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 高AG代謝性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病 酒精性 饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙醇或乙二醇中毒三聚乙醛中毒水楊酸中毒正常AG代謝性酸中毒胃腸道丟失HCO3 腹瀉、造瘺、尿路改道腎臟丟失HCO3 近端腎小管酸中毒（RTA） 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） 腎小管疾病 急性腎小管壞死，慢性腎病，遠(yuǎn)端RTA 醛固酮抑制劑缺乏輸注NaCI，TPN，輸注NH4+第六步：評(píng)價(jià)AG升高與 HCO3-

8、 降低的關(guān)系 其它類型酸堿紊亂原因呼吸性酸中毒氣道梗阻 上呼吸道 下呼吸道 COPD 哮喘 其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加：震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置呼吸性堿中毒CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動(dòng)脈栓塞藥物激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置其它類型酸堿紊亂原因代

9、謝性堿中毒低血容量伴 Cl- 缺乏 GI 丟失 H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染 腎臟丟失 H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開(kāi)始機(jī)械通氣后）低血容量 腎臟丟失 H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素，高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療病例122歲糖尿病患者上呼吸道感染血?dú)夥治觯篜H=7.19 HCO3=6PCO2 =15 PO2 =102Na+ =128 K+ =5.9CI=94 BG=181. 酸堿度與患者PH是否符合？2. 酸中毒還是堿中毒？3. 原發(fā)是呼吸還是代謝性

10、的？4. 代償情況？5. 代謝性酸中毒是高AG的還是，正常AG的？6. 是否合并有其它代謝性紊亂？7. 此病人的病因如何？病例1：1.酸堿度與PH是否符合？pHH+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Henderseon-Hasselbach 公式:H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3-如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的H+=24 x15/6=60實(shí)際測(cè)得PH=7.19酸堿度與pH符合!病例1：2.酸中毒

11、還是堿中毒？pH 7.45 堿血癥pH =7.19 122高AG代謝性酸中毒！病例1：5.計(jì)算陰離子間隙（AG）22歲糖尿病患者上呼吸道感染血?dú)夥治觯篜H=7.19 HCO3=6PCO2 =15 PO2 =102Na+ =128 K+ =5.9CI=94病例1：6.評(píng)價(jià)AG升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 AG=實(shí)際計(jì)算的AG-正常值A(chǔ)G原來(lái)HCO3-預(yù)測(cè)值= AG+實(shí)際測(cè)得HCO3- 如果26，合并代謝性堿中毒AG=28-10=18原來(lái)HCO3-預(yù)測(cè)值=18+6=24 正常！沒(méi)有合并代謝性酸中毒或堿中毒單純的高AG代謝性酸中毒！病例1：高AG代酸的原因？ 高AG代謝性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒

12、 糖尿病 酒精性 饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙醇或乙二醇中毒三聚乙醛中毒水楊酸中毒22歲糖尿病BG=18PH=7.19 HCO3=6最有可能糖尿病酮癥酸中毒！病例246歲COPD患者，呼吸困難，胸片右下肺浸潤(rùn)影血?dú)夥治觯篜H=7.28 HCO3=30PCO2 =66 PO2 =38Na+ =140 K+ =4.1CI=981. 酸堿度與患者PH是否符合？2. 酸中毒還是堿中毒？3. 原發(fā)是呼吸還是代謝性的？4. 代償情況？5. 代謝性酸中毒是高AG的還是，正常AG的？6. 是否合并有其它代謝性紊亂？7. 此病人的病因如何？病例2：1.酸堿度與PH是否符合？pHH+ (mmol/L)7.001007.

13、05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Henderseon-Hasselbach 公式:H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3-如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的H+=24 x66/30=53實(shí)際測(cè)得PH=7.28酸堿度與pH符合!病例2：2.酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿血癥pH =7.28 7.35 酸中毒！病例2：3.原發(fā)是呼吸性還是代謝性pHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性pH=7.28 PCO2 =66 呼吸性酸中

14、毒！病例2：4.HCO3變化在代償范圍內(nèi)嗎？異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子急性呼吸性酸中毒HCO3- =24+PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3- =24+PaCO2/3急性呼吸性酸中毒時(shí)：HCO3- =24+PaCO2/10=24+(66-40)/10=27慢性呼吸性酸中毒時(shí)：HCO3- =24+PaCO2/3 = 24+(66-40)/3 =33實(shí)際測(cè)HCO3-=30 （27-33之間）患者可能是慢性疾病急性加重狀態(tài)！病例362歲呼吸困難入ICU，家里發(fā)現(xiàn)了空瓶子（阿司匹林、依那普利、氯化鉀、速尿），胸片顯示肺水腫血?dú)夥治觯篜H=7.42 HCO3=10PCO2 =16 PO2

15、 =106Na+ =140 K+ =2.8CI=1081. 酸堿度與患者PH是否符合？2. 酸中毒還是堿中毒？3. 原發(fā)是呼吸還是代謝性的？4. 代償情況？5. 代謝性酸中毒是高AG的還是，正常AG的？6. 是否合并有其它代謝性紊亂？7. 此病人的病因如何？病例3：1.酸堿度與PH是否符合？pHH+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Henderseon-Hasselbach 公式:H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3-如果 p

16、H 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的H+=24 x16/10=38實(shí)際測(cè)得PH=7.42酸堿度與pH符合!病例3：2.酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿血癥pH =7.42正常 可能酸中毒合并有堿中毒！病例3：3.原發(fā)是呼吸性還是代謝性pHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性pH=7.42PCO2 =16 HCO3=10 代謝性酸中毒呼吸性堿中毒病例3：4.代償情況通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）如果pH正常，肯定是失代償?shù)模?不用計(jì)算了！異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = (1.5xHCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒

17、HCO3- =24+PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3- =24+PaCO2/3代謝性堿中毒PaCO2 = 0.7xHCO3-+211.5急性呼吸性堿中毒HCO3- = 24-(PaCO2/5)慢性呼吸性堿中毒HCO3- =24-(PaCO2/2)AG=Na+-CI-HCO3- （122）AG=140-108-10=22 122高AG代謝性酸中毒！病例3：5.計(jì)算陰離子間隙（AG）血?dú)夥治觯篜H=7.42 HCO3=10PCO2 =16 PO2 =106Na+ =140 K+ =2.8CI-=108病例3：6.評(píng)價(jià)AG升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 AG=實(shí)際計(jì)算的AG-正常

18、值A(chǔ)G原來(lái)HCO3-預(yù)測(cè)值= AG+實(shí)際測(cè)得HCO3- 如果26，合并代謝性堿中毒AG=22-10=12原來(lái)HCO3-預(yù)測(cè)值=12+10=22沒(méi)有合并代謝性酸中毒或堿中毒高AG代謝性酸中毒！病例3：高AG代酸及呼堿的原因？ 高AG代謝性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病 酒精性 饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙醇或乙二醇中毒三聚乙醛中毒水楊酸中毒阿司匹林空瓶子肺水腫高AG代謝性酸中毒呼吸性堿中毒阿司匹林中毒！呼吸性堿中毒CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫, 胸腔積液, 肺炎,

19、 氣胸, 肺動(dòng)脈栓塞藥物激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置病例428歲用有機(jī)溶劑擦車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒。血?dú)夥治觯篜H=7.24 HCO3=12PCO2 =28 PO2 =92Na+ =139 K+ =1.7CI=115尿PH=6.5 比重1.020 沒(méi)有細(xì)胞和管型1. 酸堿度與患者PH是否符合？2. 酸中毒還是堿中毒？3. 原發(fā)是呼吸還是代謝性的？4. 代償情況？5. 代謝性酸中毒是高AG的還是，正常AG的？6. 是否合并有其它代謝性紊亂？7. 此病人的病因如何？病例4：1.酸堿度與PH是否符合？p

20、HH+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Henderseon-Hasselbach 公式:H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3-如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的H+=24 x28/12=56實(shí)際測(cè)得PH=7.24酸堿度與pH符合!病例4：2.酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿血癥pH =7.24 酸中毒！病例4：3.原發(fā)是呼吸性還是代謝性pHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性pH=7.2

21、4 PCO2 =28 代謝性酸中毒！病例4：4.PCO2變化在代償范圍內(nèi)嗎？異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = (1.5xHCO3-)+8 2預(yù)測(cè)PCO2=1.5x12+8 2=26 2 代償范圍：24-28實(shí)際PCO2=28在代償范圍內(nèi)此患者不存在合并有呼吸性酸堿紊亂血?dú)夥治觯篜H=7.24 HCO3=12PCO2 =28 PO2 =92Na+ =139 K+ =1.7CI=115AG=Na+-CI-HCO3- （122）AG=139-115-12=12正常AG代謝性酸中毒！ （高氯性代謝性酸中毒）不用再去計(jì)算AG不用再進(jìn)行第六步病例4：5.計(jì)算陰離子間隙（AG）血?dú)夥治觯篜

22、H=7.24 HCO3=12PCO2 =28 PO2 =92Na+ =139 K+ =1.7CI=115病例4：正常AG代酸的原因？有機(jī)清洗劑中最常見(jiàn)甲醇是甲醇中毒嗎？甲醇中毒高AG代謝性酸中毒因此不是甲醇中毒！高AG代謝性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病 酒精性 饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙醇或乙二醇中毒三聚乙醛中毒水楊酸中毒病例4：正常AG代酸的原因？正常AG代謝性酸中毒： 1.胃腸道丟失過(guò)多HCO3 2.攝入過(guò)多無(wú)機(jī)酸(NH4CI?) 3.各種類型的腎小管酸中毒1,2條腎功能正常，尿排酸尿PH5.5 但是此病例尿PH=6.5 排酸障礙結(jié)論：腎小管酸中毒 正常AG代謝性酸中毒正常AG代謝性酸中

23、毒胃腸道丟失HCO3 腹瀉、造瘺、尿路改道腎臟丟失HCO3 近端腎小管酸中毒（RTA） 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） 腎小管疾病 急性腎小管壞死，慢性腎病，遠(yuǎn)端RTA 醛固酮抑制劑缺乏 輸注NaCI，TPN，輸注NH4CI病例4：正常AG代酸的原因？有機(jī)清洗劑中第二常見(jiàn)甲苯甲苯可以引起正常AG代謝性酸中毒，以及近端腎小管酸中毒！結(jié)論：甲苯中毒 腎小管酸中毒 正常AG代謝性酸中毒正常AG代謝性酸中毒胃腸道丟失HCO3 腹瀉、造瘺、尿路改道腎臟丟失HCO3 近端腎小管酸中毒（RTA） 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） 腎小管疾病 急性腎小管壞死，慢性腎病，遠(yuǎn)端RTA 醛固酮抑制劑缺乏 輸注NaCI，TPN

24、，輸注NH4CI病例5（119床）20歲，發(fā)熱，血小板低，腎功能差。既往長(zhǎng)期皮革加工，接觸有機(jī)溶劑血?dú)夥治觯篜H=7.42 HCO3=16PCO2 =24 PO2 =108Na+ =120 K+ =3.9CI=87尿PH=6.5 比重1.015沒(méi)有細(xì)胞和管型1. 酸堿度與患者PH是否符合？2. 酸中毒還是堿中毒？3. 原發(fā)是呼吸還是代謝性的？4. 代償情況？5. 代謝性酸中毒是高AG的還是，正常AG的？6. 是否合并有其它代謝性紊亂？7. 此病人的病因如何？病例5：1.酸堿度與PH是否符合？pHH+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.

25、30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Henderseon-Hasselbach 公式:H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3-如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的H+=24 x24/16=36實(shí)際測(cè)得PH=7.42酸堿度與pH符合!病例5：2.酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿血癥pH =7.42 正常 可能為酸中毒合并堿中毒病例5：3.原發(fā)是呼吸性還是代謝性pHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性pH=7.42PCO2 =24 HCO3=16 代謝性酸中毒呼吸性堿中毒病例5：4.代償情況通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）如果pH正常，肯定是失代償?shù)模?不用計(jì)算了！異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = (1.5xHCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3- =24+PaCO2/10慢性呼