供精知情同意書

1、病歷號(hào)：體外受精-胚胎移植知情同意書我們婦：夫：為合法夫妻，因患不育癥授 權(quán) 醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心診治，不育病因是。醫(yī)生已經(jīng)向我們介紹了體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的適應(yīng)癥，如：1.女 方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙；2.排卵障礙；3.子宮內(nèi)膜移位癥；4.男方少、 弱精子癥；5.不明原因的不育；6.免疫不育。根據(jù)我們的病情，醫(yī)生建議我們采 用體外授精-胚胎移植治療。此外，還可選擇其它的治療方法，如 等。經(jīng)過(guò)慎重考慮，我們自愿選擇體外授精-胚胎移植。我們已被告知：體外受精-胚胎移植作為一種治療手段并不能保證妊娠完全 成功，根據(jù)我們年齡、不育病因等，目前臨床妊娠率 。去年該中心臨床 妊娠率為。醫(yī)生

2、已經(jīng)向我們介紹了體外受精-胚胎移植的治療過(guò)程，包括術(shù)前常規(guī)檢查， 藥物誘發(fā)排卵，B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵，精液采集與處理， 體外授精，胚胎培養(yǎng)，胚胎移植和移植后藥物支持黃體，適時(shí)驗(yàn)血和B超監(jiān)測(cè) 胚胎生長(zhǎng)及發(fā)育情況等。醫(yī)生還明確告訴我們：治療過(guò)程中還可能出現(xiàn)下列不良反應(yīng)及副作用，有 時(shí)甚至還會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致治療失敗。醫(yī)生同時(shí)也向我們介紹 了針對(duì)這些副作用所采取的預(yù)防及治療措施，由此可導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，對(duì)此我 們表示理解。卵巢過(guò)度刺激：嚴(yán)重者可有惡心、腹痛、腹水、胸水、血液濃縮、少尿， 個(gè)別極嚴(yán)重者可有血栓形成、肝腎功能損害，甚至危及生命。一旦發(fā)生，可用藥 物或穿刺引

3、流胸腹水等治療。取卵手術(shù)中可能發(fā)生麻醉意外，其他臟器損傷，腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)需 手術(shù)治療。卵巢反應(yīng)不良：需調(diào)整用藥劑量，甚至放棄本周期治療。取卵、移植手術(shù)有可能導(dǎo)致感染，需抗感染治療。在胚胎培養(yǎng)和移植過(guò)程中，還可能出現(xiàn)以下情況，如：卵泡穿刺未取出卵子，只能中止治療；丈夫精液采集失敗，同意/不同 意 改用供精體外受精。由于精子卵子本身的異?？赡軐?dǎo)致受精失敗或胚胎停止發(fā)育無(wú)可移植胚 胎；如果培養(yǎng)過(guò)程中胚胎質(zhì)量差，我們 同意/不同意 放棄移植；由于體外受精-胚胎移植每次可移植了 2-3個(gè)胚胎，故常發(fā)生多胎妊娠，若 出現(xiàn)妊娠2胎以上，必須進(jìn)行減胎手術(shù)。我們了解胚胎減滅手術(shù)有可能發(fā)生流產(chǎn)、 出血、感染，

4、以及一次手術(shù)失敗需再次減胎。我們也了解按目前的醫(yī)療水平，醫(yī) 生只能選擇外觀較小及容易操作部位的胚胎減滅，不能保證繼續(xù)妊娠的胚胎沒(méi)有 畸形。我們知道使用這一技術(shù)胎兒畸形率的發(fā)生同自然受孕沒(méi)有顯著差別，因此不 能保證每一個(gè)出生的嬰兒都是健康的。此外，體外受精胚胎移植術(shù)后妊娠與自然 妊娠一樣，相關(guān)的妊娠與分娩并發(fā)癥都有可能發(fā)生，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等， 有時(shí)需要手術(shù)治療。醫(yī)生已經(jīng)向我們介紹了完成一個(gè)體外受精-胚胎移植周期治療所需要的大致 費(fèi)用，約為 元，且不論治療成功與否所需費(fèi)用相同。如在治療過(guò)程中因各種原因終止治療時(shí)，則收取已經(jīng)完成的檢查及治療費(fèi)用。我們知道對(duì)自己的配子和胚胎有自主選擇處理方式的

5、權(quán)利，但不得買賣； 我們有權(quán)利在任何時(shí)候要求終止實(shí)施該技術(shù)，而且不會(huì)影響生殖中心對(duì)我們今后 的診療。為保證正常妊娠及出生后代的健康，我們將配合生殖中心對(duì)我們的妊娠 情況及出生的后代進(jìn)行隨訪，并向該中心提供詳細(xì)的通訊地址、電話等個(gè)人信息。 我們將遵照國(guó)家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例向生殖中心出示夫妻雙方的身份證、 結(jié)婚證和生育證明原件并交付這三個(gè)證件的復(fù)印件。我們確信本次體外受精-胚胎移植治療過(guò)程中的精子及卵子均取自我們夫 婦，所誕生的嬰兒在遺傳學(xué)及法律上完全歸我們夫婦所有。我們對(duì)通過(guò)體外受精-胚胎移植治療出生的孩子（包括對(duì)有出生缺陷的孩子） 負(fù)有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)。他們與自然出生的嬰兒

6、一樣享有同等的 法律權(quán)利和義務(wù)，包括后代的繼承權(quán)、受教育權(quán)、贍養(yǎng)父母的義務(wù)、父母離異時(shí) 對(duì)孩子監(jiān)護(hù)權(quán)等。我們知道生殖中心對(duì)我們?cè)诖诉M(jìn)行的有關(guān)檢查及治療信息保密，如果需要 暴露我們的個(gè)人資料時(shí)，必須征得我們的同意。我們已認(rèn)真閱讀并完全理解了體外受精-胚胎移植治療的有關(guān)細(xì)則和本知情 同意書，還就我們關(guān)心的問(wèn)題與醫(yī)生進(jìn)行了討論，并得到了滿意的答復(fù)，我們自 愿選擇體外受精-胚胎移植作為我們的治療方式，并簽署本知情同意書。丈夫簽字：日期年月日妻子簽字：日期年月_日醫(yī)生簽字：日期年月日病歷號(hào)：卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）知情同意書我們婦夫?yàn)楹戏ǚ蚱?，因患不育癥授 權(quán) 醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心使用輔助生殖技術(shù)

7、治療，不育病因是。醫(yī)生已經(jīng)向我們介紹了卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）治療的適應(yīng)癥，如：嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥；2.不可逆的梗阻性無(wú)精子癥；3.生精功能障礙（排 除遺傳缺陷疾病所致）4.體外授精失敗；5.免疫不育；6.精子頂體異常；7.需行 植入前胚胎遺傳學(xué)檢查的。根據(jù)我們的病情，醫(yī)生建議我們采用卵胞漿內(nèi)單精子 顯微注射的方法治療。此外，還有其它比較合適的治療方法可供選擇，如供精人 工授精等。經(jīng)過(guò)慎重考慮，我們自愿選擇卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射的治療方法。醫(yī)生已告知我們：卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射作為一種治療手段并不能保證 妊娠完全成功，根據(jù)我們的年齡、不育病因等，如果選擇該方式，目前的臨床妊 娠率

8、為。該中心去年的臨床妊娠率為。醫(yī)生已經(jīng)向我們介紹了卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射的治療過(guò)程，包括術(shù)前常 規(guī)檢查，藥物誘發(fā)排卵，B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵，精液采集 與處理，顯微鏡下用顯微注射針將單個(gè)精子直接注射進(jìn)卵細(xì)胞使之受精，并發(fā)育 為胚胎，再將胚胎植入子宮腔內(nèi)，而后以藥物支持黃體。適時(shí)驗(yàn)血和B超監(jiān)測(cè) 胚胎生長(zhǎng)及發(fā)育情況等。我們還了解到，如果取卵當(dāng)天未能得到足夠的精子行卵胞漿內(nèi)單精子顯微 注射，我們同意/不同意使用衛(wèi)生部批準(zhǔn)的精子庫(kù)提供的匿名冷凍精液進(jìn) 行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射。我們已知道目前這一技術(shù)在大多數(shù)情況下是安全的，但與常規(guī)體外受精-胚 胎移植一樣存在發(fā)生副反應(yīng)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不

9、同的是該技術(shù)還存在其他風(fēng)險(xiǎn) 如：顯微注射可能對(duì)卵子造成不可知的損傷；雖然男性染色體檢查正常，但仍可 能將我們攜帶的致病基因通過(guò)這一過(guò)程傳遞給下一代。使用這一技術(shù)胎兒畸形率 的發(fā)生同自然受孕沒(méi)有顯著差別，但不能保證每一個(gè)出生的試管嬰兒都是健康 的。我們知道：我們可以在治療的任何階段放棄或退出該治療，而且將不會(huì)影 響我們?cè)诒踞t(yī)療機(jī)構(gòu)今后的繼續(xù)治療。醫(yī)生已經(jīng)向我們介紹了完成一個(gè)卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射周期治療所需要 的費(fèi)用較常規(guī)體外受精-胚胎移植大致增加 元，而且不論治療成功與否 所需費(fèi)用完全相同。如在治療過(guò)程中因各種原因需終止治療時(shí)，則收取已經(jīng)完成 的檢查及治療費(fèi)用。我們已認(rèn)真閱讀并完全理解了卵胞漿

10、內(nèi)單精子顯微注射治療的有關(guān)細(xì)則和 知情同意書的內(nèi)容，并就我們關(guān)心的問(wèn)題與醫(yī)生進(jìn)行了討論，并得到了滿意的答 復(fù)，我們?cè)敢膺x擇卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射作為我們的治療方式，并簽署本知情 同意書。丈夫簽字：日期年月日妻子簽字：日期年月日醫(yī)生簽字：日期年月日注：采用卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射的病人，除簽署本知情同意書外，還需 簽署體外受精-胚胎移植知情同意書。病歷號(hào)：胚胎冷凍、解凍及移植知情同意書我們婦：夫：在 醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心實(shí)施了 手術(shù)，移植后尚剩余個(gè)胚胎，我們要求生殖中心的工作人員采用低溫保存技術(shù)保存這些胚胎。我們理解，低溫保存的目的，是為了在以后的治療周期中不再誘發(fā)排卵，僅 通過(guò)移植復(fù)蘇胚胎而使我們獲

11、得妊娠，這不僅可以節(jié)省費(fèi)用，最大限度利用胚胎， 以提高一次促排卵治療累計(jì)妊娠率。經(jīng)生殖中心醫(yī)生介紹，由于胚胎質(zhì)量不同，耐受冷凍復(fù)蘇能力也有差別，因 此，復(fù)蘇后可能由于胚胎凍傷而沒(méi)有可移植胚胎。但醫(yī)院仍會(huì)收取冷凍費(fèi)、保存 費(fèi)及解凍費(fèi)。對(duì)此，我們有充分的心理準(zhǔn)備。我們了解，目前該中心冷凍胚胎解 凍后移植率約為，移植后妊娠率約為。為了防止多胎妊娠，我們了解并同意按“衛(wèi)生部輔助生殖技術(shù)規(guī)范”要求， 每周期移植胚胎數(shù)不得超過(guò)3個(gè)，其中35歲以下的婦女第一次助孕周期移植胚 胎數(shù)不得超過(guò)2個(gè)。我們也知道，根據(jù)目前醫(yī)療水平，不能保證每一個(gè)出生的凍融胚胎移植的試 管嬰兒都是健康的，妊娠后還有可能發(fā)生流產(chǎn)、宮外孕

12、、早產(chǎn)、胎兒畸形及其他 妊娠和分娩并發(fā)癥。我們知道，胚胎不能無(wú)限期保存，如果超過(guò)保存期，我們同意將胚胎：1、丟棄2、去標(biāo)識(shí)后作為教學(xué)科研用我們已就關(guān)心的問(wèn)題與醫(yī)生進(jìn)行了討論，并得到了滿意答復(fù)，是在完全知情 的情況下自愿簽署本知情同意書。丈夫簽字：日期年月日妻子簽字：日期年月日醫(yī)生簽字：日期年月日病歷號(hào)：多胎妊娠減胎術(shù)知情同意書我們婦:夫:因多胎妊娠要求 醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心實(shí)施多胎減胎術(shù)。經(jīng)醫(yī)生介紹，我們已經(jīng)知道：多胎妊娠會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合 征、產(chǎn)后出血和胎兒畸形等風(fēng)險(xiǎn)，為了母嬰的安全，我們同意實(shí)施多胎減胎術(shù)， 將 胎減為 胎。我們也知道，減胎術(shù)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。盡管如此，減胎術(shù)

13、仍存在一定 風(fēng)險(xiǎn)，它可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、出血和感染，以及一次減胎失敗需再次減胎；按 目前的醫(yī)療水平，醫(yī)生尚無(wú)法確定胎兒是否正常，只能選擇外觀較小且容易操作 部位的胚胎減滅，因此，不能保證繼續(xù)妊娠的胎兒都是正常和沒(méi)有畸形的。醫(yī)生已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了減胎術(shù)的必要性及上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，我們已 完全了解減胎術(shù)的有關(guān)細(xì)則和本知情同意書的內(nèi)容，并就我們關(guān)心的問(wèn)題與醫(yī)生 進(jìn)行了討論，得到了滿意答復(fù)。我們?cè)谕耆榈那闆r下自愿簽署本知情同意書。丈夫簽字：日期年月日妻子簽字：日期年月_日醫(yī)生簽字：日期年月日病歷號(hào)：贈(zèng)卵知情同意書我們婦：夫：為合法夫妻。因 不孕，在 醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植/卵胞

14、漿內(nèi)單精子顯微注射治療。經(jīng)生殖中心醫(yī)生介紹，我們了解到有些夫妻因卵巢喪失產(chǎn)生正常卵子的能力 或因遺傳性疾病無(wú)法生育健康的后代，通過(guò)贈(zèng)卵可以幫助她們通過(guò)體外受精和胚 胎移植，達(dá)到妊娠的目的。我們理解和同情這些患者的痛苦，自愿在本次體外受精-胚胎移植/卵胞漿內(nèi) 單精子顯微注射治療周期中捐贈(zèng)出 個(gè)卵子，以幫助需要卵子的夫婦。我們知道贈(zèng)卵完全是自愿行為，但是我們可以得到部分醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，但不能買賣 卵子。為了雙方后代的健康，我有義務(wù)并同意在決定捐贈(zèng)卵子之前進(jìn)行必要的健 康檢查。我保證所填寫的贈(zèng)卵健康情況調(diào)查表是真實(shí)的，保證我的家族中沒(méi) 有我知道的遺傳性疾病和出生有缺陷子女的病史。我們同意遵守贈(zèng)者和受者、

15、贈(zèng)者和后代互盲原則，我們將不查詢受者及出生 子女的信息。我們承諾放棄對(duì)所提供卵子受精形成的胚胎、胎兒及出生子女的所 有權(quán)，我們知道，在法律上我們對(duì)他/她們也沒(méi)有任何權(quán)利和義務(wù)。我們也知道 醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心的工作人員會(huì)對(duì)我們的身份信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)我們同意，不得向受者和其他任何人透露。考慮到贈(zèng)卵將涉及到后代的倫理問(wèn)題，為防止后代近親通婚，我們有義務(wù)接 受該中心對(duì)我們的妊娠情況及出生的后代隨訪，并在我們通訊地址、電話等個(gè)人 信息變更時(shí)及時(shí)通知中心。我們已認(rèn)真閱讀并完全理解了捐贈(zèng)卵子的有關(guān)細(xì)則和本知情同意書，還就我 們關(guān)心的問(wèn)題與醫(yī)生進(jìn)行了討論，并得到了滿意的答復(fù)，在完全知情的情況下自 愿簽署本知情

16、同意書。丈夫簽字：日期年月日妻子簽字：日期年月日醫(yī)生簽字：日期年月日病歷號(hào)：供精人工授精知情同意書我們婦夫?yàn)楹戏ǚ蚱?，因患不育癥請(qǐng)求 醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心診治，同意并授權(quán)生殖中心醫(yī)生，使用衛(wèi)生部批準(zhǔn)的人類精子庫(kù) 提供的匿名供精者冷凍精液做一次或多次人工授精。生殖中心醫(yī)生告訴我們，他們將會(huì)盡量根據(jù)我們的意愿選擇合適供精者。但 不同周期人工授精不一定都能夠用同一供精者精液。我們知道：影響妊娠的因素很多，因此每次授精不一定都能保證妊娠成功， 目前該中心周期妊娠率為。我們也了解，正常人群中有一定比例的兒 童（約4%）生下來(lái)就有身體或智力缺陷，這種缺陷也可能在供精人工授精中發(fā) 生，醫(yī)生是無(wú)法控制的。因此，我

17、們理解而且也同意生殖中心醫(yī)生不為人工授精 所生子代的出生缺陷負(fù)責(zé)。我們也了解，正常人群中20%的妊娠以流產(chǎn)告終，這 種情況也可能發(fā)生于人工授精后。此外，人工授精后妊娠與自然妊娠一樣，存在 發(fā)生所有妊娠和分娩并發(fā)癥的可能。我們知道精子庫(kù)的冷凍精液是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩查 的，但仍然不能絕對(duì)避免傳染性傳播疾病的危險(xiǎn)。在診療過(guò)程中，如果有證據(jù)表 明實(shí)施該技術(shù)將會(huì)對(duì)后代產(chǎn)生嚴(yán)重的生理、心理和社會(huì)損害，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)停 止該項(xiàng)技術(shù)的實(shí)施。我們承諾永不查詢供精者的確切身份，同樣對(duì)我們及子代的信息，生殖中心 工作人員也有責(zé)任和義務(wù)保密。我們知道，如果一個(gè)接受供精人工授精的婦女得到了她丈夫同意，則其丈夫 從法律上就應(yīng)是

18、人工授精所生孩子的父親。我們承認(rèn)供精人工授精所生的孩子就 是我和妻子的合法孩子，同自然受孕、分娩的后代享有同樣的法律權(quán)利和義務(wù)， 包括被撫養(yǎng)權(quán)、受教育權(quán)、繼承權(quán)和贍養(yǎng)父母的義務(wù)，父母離異時(shí)對(duì)孩子監(jiān)護(hù)權(quán) 等。我們對(duì)通過(guò)該輔助生殖技術(shù)出生的孩子包括對(duì)有出生缺陷的孩子同樣負(fù) 有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了供精人工授精的有關(guān)細(xì)則，我們也閱讀了知情同意 書，并就我們關(guān)心的問(wèn)題與醫(yī)生進(jìn)行了討論，得到了滿意答復(fù)。我們?cè)敢膺x擇供 精人工授精方法，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我們確認(rèn)是在完全知情的情況下自愿 簽署本知情同意書的。丈夫簽字: 日期 年 月 日妻子簽字: 日期 年 月 日醫(yī)生簽字: 日期 年 月 日病歷號(hào)：供精知情同意書精液捐贈(zèng)完全是一種自愿行為。我自愿捐贈(zèng)精液，理解并同意將我所捐贈(zèng)的 精液冷凍儲(chǔ)存在衛(wèi)生部審查合格的人類精子庫(kù)，并提供給衛(wèi)生部批準(zhǔn)開展輔助生 殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于供精人工授精、供精體外授精-胚胎移植或醫(yī)