危重患者的管理與風(fēng)險評估

1、危重患者的管理重癥醫(yī)學(xué)科孟君麗學(xué)習(xí)目標(biāo)1、危重患者評估的內(nèi)容2、能綜合應(yīng)用各種方法對患者進(jìn)行評估3、危重癥患者的管理ICU的概念I(lǐng)CU： Intensive Care Unit 加強(qiáng)治療中心 重癥監(jiān)護(hù)病房 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房 I See youICU收治病人的范疇： 1. 各種原因?qū)е碌暮粑δ懿蝗?. 單個/多個器官功能不全3. 各種重癥感染 ICU收治病人的范疇： 4. 初期心肺復(fù)蘇術(shù)后5. 休克6. 術(shù)后麻醉未醒及各種麻醉手術(shù)意外7. 嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)合傷 ICU收治病人的范疇： 8. 嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。9. 各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重病人。ICU收治病人的特點(diǎn)急性、可逆、已經(jīng)危及生命的

2、器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者ICU收治病人的特點(diǎn)在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者對于目前醫(yī)學(xué)尚不可救治的病例，如已經(jīng)衰竭的晚期腫瘤、已經(jīng)明確的腦死亡、臨終狀態(tài)等，均不應(yīng)進(jìn)入ICU。ICU患者的特點(diǎn)1、一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙2、危及生命或具有潛在高危因素3、及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)4、連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察ICU的工作目標(biāo)讓他（她）活著ICU人員素質(zhì)要求及培訓(xùn)要求： 具

3、有強(qiáng)健的體魄、能適應(yīng)緊張的工作、有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)、較強(qiáng)的責(zé)任感和無私奉獻(xiàn)的精神 ICU護(hù)士能力培訓(xùn)主動獲取知識的能力 敏銳的洞察力 隨機(jī)應(yīng)變的能力 非語言交流能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 ICU護(hù)士能力培訓(xùn)動手能力的培養(yǎng) 理論聯(lián)系實(shí)際能力的培養(yǎng) 配合能力的培養(yǎng) 保證醫(yī)療護(hù)理安全能力的培養(yǎng) 職業(yè)倫理道德的培養(yǎng) 護(hù)理科研能力的培養(yǎng) 危重患者的評估進(jìn)行連續(xù)或接近連續(xù)的評價 了解病人的功能狀態(tài) 判斷治療的效果 決定治療措施 病情評估護(hù)理要求 1、既有重點(diǎn)，又要全面 2、細(xì)致而準(zhǔn)確3、排除干擾，獲取正確結(jié)果4、認(rèn)真記錄觀察 重點(diǎn)簡明扼要病情危重的評估 -“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breat

4、hing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）氣道評估(Airway assessment)顏色意識狀態(tài)胸廓運(yùn)動輔助呼吸肌運(yùn)動氣道評估(Airway assessment)氣道通暢： 人工氣道的方式、型號、深度、固定呼吸機(jī)的觀察： 模式、潮氣量、吸入氧濃度、氣道濕化、報警氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動胸廓反常呼吸發(fā)紺呼吸評估(Breathing assessment)氣流運(yùn)動呼吸頻率、節(jié)律聽診器聽診（二）神經(jīng)系統(tǒng) 瞳孔意識清醒程度循環(huán)評估（Circulation assessment）血壓心率、心律毛細(xì)血

5、管再充盈末梢溫度末梢顏色快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈 SBP 80 mmHg股動脈 SBP 70 mmHg頸總動脈 SBP 60 mmHg失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨閉合性骨折15002000 ml脛骨閉合性骨折 500 ml手掌大小傷口 500 ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000 ml腹腔至少可隱藏2000 ml腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml神經(jīng)功能障礙Disability瞳孔意識清醒程度感覺 運(yùn)動肌力 肌張力瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大意識狀態(tài)的評估嗜

6、睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS包括睜眼運(yùn)動、語言反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)三項(xiàng)GCS量表總分范

7、圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好全身檢查Exposure皮膚風(fēng)險評估血糖控制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛心理狀態(tài)皮膚皮膚：顏色，溫度，濕度，彈性等 防止低體溫低溫性損傷創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙風(fēng)險評估導(dǎo)管脫落風(fēng)險評估跌倒墜床風(fēng)險評估誤吸風(fēng)險評估壓瘡風(fēng)險評估血糖控制目標(biāo)血糖：8-10 mmol/L嚴(yán)防低血糖發(fā)生血糖寧高勿低原則低血糖血糖3.3 mmol/L （60 mg/dl）輕度：有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫）、出汗、心悸、饑餓感、頭痛、易怒、神經(jīng)質(zhì)、心動過速、面色蒼白等嚴(yán)重：主要

8、表現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、視力模糊、體溫驟降、行為改變、譫妄、休克低血糖預(yù)防患者原本無糖尿病，停止了腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)及葡萄糖注射時，如血糖0.5%洗必泰酒精消毒皮膚盡量避免股靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管預(yù)防CR-BSI醫(yī)護(hù)人員的無菌屏障The skin on your head can shed microorganisms.Why do I have to wear a cap when I have no hair?沒有頭發(fā)也要戴帽子！患者的最大無菌屏障預(yù)防VAP床頭抬高30-45每6小時用0.1%洗必泰沖洗口腔每天1次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物插管氣囊上方分泌物的吸引床頭抬高角度儀具備置入尿管的適應(yīng)征只要