二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)解讀201310 - f (1)資料

1、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版） 做好醫(yī)院評(píng)審工作 2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司相繼出臺(tái)了各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及配套文件。2011年以來分別下發(fā)： 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號(hào)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011159號(hào)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011版） 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號(hào)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知 衛(wèi)辦

2、醫(yī)管函2012574號(hào)1.整體性2.系統(tǒng)性 重點(diǎn)檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點(diǎn)”為“面”全面了解醫(yī)院運(yùn)行情況評(píng) 審 思 路3.隨機(jī)性4.全面性每個(gè)條款一追到底，了解事實(shí)每一個(gè)病房都可能檢查檢查科室隨機(jī)選取 1. 重點(diǎn)是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實(shí) 2. 60%項(xiàng)目應(yīng)有數(shù)據(jù)說明有改進(jìn) 3.整改時(shí)間至少6個(gè)月5.持續(xù)改進(jìn)有成效（判斷A）PDCA 在檢查中充分體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn)： 適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。核心條款： 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核

3、心條款”，帶有標(biāo)志?？蛇x項(xiàng)目： 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制， 或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定 即可開展的項(xiàng)目。標(biāo)準(zhǔn)適用范圍 適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用。共設(shè)置7章69節(jié) 357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條 583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。 各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章

4、 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章 醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333評(píng)審表達(dá)方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。與過去的千分制表達(dá)方式不同結(jié)果表達(dá)優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行有制度或規(guī)章或流程，但未執(zhí)

5、行僅或全無 評(píng)審結(jié)果判定 各章節(jié)獲得通過條件各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：33條核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0% 醫(yī)院評(píng)審目的以評(píng)促建：提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)專業(yè)技術(shù)發(fā)展和提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力人民滿意 員工開心踐行“以病人為中心”的有效途徑一、培訓(xùn) 培訓(xùn)材料 評(píng)審問答手冊(cè) 核心制度二、自查找差距 共性評(píng)審任務(wù) 個(gè)性評(píng)審任務(wù)三、分解任務(wù)，落實(shí)到人 執(zhí)行到位定期自查及時(shí)記錄持續(xù)改進(jìn)四、交叉檢查與內(nèi)審 交叉檢查組 內(nèi)審組評(píng)審的準(zhǔn)備一、關(guān)注全員培訓(xùn) 注重知曉率與執(zhí)行率 醫(yī)院培

6、訓(xùn) 部門科室培訓(xùn)；標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審手冊(cè)：核心制度； 電視短片：BLS、安全、感控、案例分享二、注重多部門溝通 重視協(xié)調(diào)機(jī)制建立 職能部門間：牽頭部門、參與部門；臨床與醫(yī)技間：多科協(xié)作三、關(guān)注管理細(xì)節(jié) 注重流程設(shè)計(jì) 品管圈；PDCA：至少一個(gè)，重視評(píng)估、進(jìn)一步改進(jìn)四、關(guān)注質(zhì)控活動(dòng) 重視根因分析 持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)；科室質(zhì)管小組：制度落實(shí) 根因分析； 醫(yī)務(wù)人員自我管理：制定改進(jìn)措施 再評(píng)價(jià)再改進(jìn)新評(píng)審重點(diǎn)與對(duì)策五、關(guān)注患者就醫(yī)感受 重視一體化醫(yī)療服務(wù) 改進(jìn)服務(wù)態(tài)度 優(yōu)化環(huán)節(jié)流程；重視預(yù)防康復(fù) 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院合作；門診醫(yī)療、病房醫(yī)療及部分社區(qū)醫(yī)療六、關(guān)注分級(jí)授權(quán) 注重授權(quán)標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)化醫(yī)療授權(quán)委員會(huì)

7、的職責(zé)； 加強(qiáng)分級(jí)授權(quán)管理、標(biāo)準(zhǔn)及考核；信息化建設(shè) 重視高效、快捷七、關(guān)注臨床路徑、處方管理、抗生素管理、 醫(yī)療質(zhì)效分析，危重值報(bào)告八、關(guān)注基礎(chǔ)管理，重視標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè) 加強(qiáng)三基三嚴(yán)考核、病歷質(zhì)量監(jiān)管新評(píng)審重點(diǎn)與對(duì)策發(fā)揮臨床科室的基礎(chǔ)管理作用科室質(zhì)量與安全管理小組小組職責(zé)工作計(jì)劃工作記錄規(guī)章制度崗位職責(zé)技術(shù)規(guī)范操作流程診療指南質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育質(zhì)量監(jiān)控自查評(píng)估分析反饋持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（PDCA）兼職質(zhì)控員繼續(xù)教育學(xué)分納入職稱晉升、年終考核繼續(xù)教育學(xué)分包括院外培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn) 院內(nèi)培訓(xùn)分管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職系培訓(xùn)管理與考評(píng)：人力資源部、人才辦公室培訓(xùn)內(nèi)容與組織：黨辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、

8、后勤培訓(xùn)要求：必修、選修建立全員培訓(xùn)體系 追蹤方法學(xué)源于美國(guó)，近年來國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)中應(yīng)用的一種體現(xiàn)以病人為中心的評(píng)價(jià)方法，在JCI評(píng)審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）2011年4月18日印發(fā)，在新一輪的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作中衛(wèi)生部倡導(dǎo)并組織引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評(píng)價(jià)工具，以保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，更加真實(shí)的反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平 進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評(píng)價(jià)客觀性和評(píng)價(jià)效率。有關(guān)質(zhì)量管理知識(shí)全面質(zhì)量管理常用七種工具檢查表：收集、整理排列圖：找主要原因散布圖：找出變數(shù)之間的線性關(guān)系因果圖：找產(chǎn)生原因分層法：分析影響質(zhì)量原因的方

9、法 趨勢(shì)圖：分析數(shù)據(jù)分布趨勢(shì)控制圖：識(shí)別過程波動(dòng)趨勢(shì) 合理應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具ISO9001族質(zhì)量管理體系精細(xì)化管理全面質(zhì)量管理（TQM）臨床路徑與單病種質(zhì)量控制品管圈PDCA循環(huán)項(xiàng)目化管理助力醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效推手 質(zhì)量管理工具- 品管圈（Quality control circle ，QCC） 醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的核心之一，在醫(yī)院評(píng)審中，衛(wèi)生部特別強(qiáng)調(diào)了要使用先進(jìn)、科學(xué)、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。品管圈是一個(gè)行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務(wù)績(jī)效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動(dòng) 。品管圈活動(dòng)倡導(dǎo)以一線員工為中心，組

10、成質(zhì)量改善圈，共同學(xué)習(xí)和運(yùn)用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題形成自下而上卓有成效的質(zhì)量改善機(jī)制，從“要我做”到“我要做”，使質(zhì)量改善真正成為一種文化、一種習(xí)慣，成為一種團(tuán)隊(duì)工作固有模式，去尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題 質(zhì)量管理工具- PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃Plan計(jì)劃 收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Check檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃從這里開始PLAN

11、（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源DO5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6. 檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán) PDCA 完全達(dá)到 有持續(xù)改進(jìn)且成效良好 做到PDCA 一般水平以上 有監(jiān)管有結(jié)果 做到PDC A 優(yōu)秀B 良好C 合格D 不合格一般水平

12、以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無 一般水平 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅做到PD 明確PDCA質(zhì)量管理與標(biāo)準(zhǔn)條款A(yù)BCD結(jié)果的關(guān)系 執(zhí)行計(jì)劃分析問題查找原因檢查效果肯定成績(jī)PDCA條款結(jié)果評(píng)定方法P D C A 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn) 有監(jiān)管 有機(jī)制 僅有制度或流程， 成效良好有結(jié)果 且能有效執(zhí)行 未執(zhí)行 僅或全無42053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）【】對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！尽糠稀啊?，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。【】符合“”，并除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。舉例PDPDCPDCAPD危急值管理PDCA案例科室自查發(fā)現(xiàn)