脫水程度和性質(zhì)-低鉀血癥、代謝性酸中毒

1、第三章 兒科疾病診治原則 第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查第二節(jié) 兒科疾病治療原則第三節(jié) 小兒液體療法目錄第三節(jié) 小兒液體療法教學(xué)目標(biāo)：1.掌握小兒體液平衡的特點、脫水程度和性質(zhì)，低鉀血癥、代謝性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液體療法2.熟悉高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒3.幾種特殊情況的液體療法原則一、小兒體液平衡的特點1.體液的總量和分布2.體液的電解質(zhì)組成3.水代謝的特點體液的總量和分布不同年齡的體液分布(占體重的)體液分布 新生兒 1歲 214歲 成人總 量 80 70 65 5560細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 4045細(xì)胞外液 45 30 25 1520血漿液 5

2、5 5 5間質(zhì)液 40 25 20 1015水代謝的特點1.年齡愈小，每日需水量相對愈大2.水的排出量相對多， 排泄速度也較成人快 3.體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟水的生理需要量小兒每日水的需要量 年齡（歲） 需水量(mlkg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟1.腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟2.易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水3.腎小球濾過率低，入水多時易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥4.腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水鉀平衡紊亂酸堿平衡紊亂脫水脫水程度： 即患病后累積的體液損失量，可根據(jù)病史和臨床表

3、現(xiàn)綜合估計。脫水性質(zhì)：體液脫水的同時亦伴有電解質(zhì)的丟失，由于病因不同，水與電解質(zhì)丟失比例不同，因而導(dǎo)致體液滲透壓發(fā)生不同的改變，臨床上將脫水分為等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水三種。脫水程度脫水的分度及臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度精神狀態(tài) 無明顯改變 煩躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮膚彈性 稍差 差 極差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 極干燥眼窩及前囟凹陷 輕度 明顯 極明顯眼淚 有 少 無尿量 減少 明顯減少 尿或無尿周圍循環(huán)衰竭 無 不明顯 明顯酸中毒 無 有 嚴(yán)重失水占體重百分比 5%以下 5%10% 10%以上脫水性質(zhì)不同性質(zhì)的臨床表現(xiàn) 低滲性 等滲性 高滲性原因 以失鹽為主，補(bǔ) 水與電解質(zhì) 以失

4、水為主， 非電解質(zhì)過多， 丟失大致相同， 補(bǔ)高鈉液過多， 見于病程長，營 見于病程較短， 高熱入水量少， 養(yǎng)不良和重度脫水 營養(yǎng)狀況較好 大量出汗血鈉濃度 130mmol/L 130150mmol/L 150mmol/L口渴 不明顯 明顯 極明顯皮膚彈性 極差 稍差 尚可 血壓 很低 低 正?；蛏缘蜕裰?嗜睡或昏迷 精神萎靡 煩躁易激惹鉀紊亂低鉀血癥 正常血清鉀濃度為3.55.5mmol/L，當(dāng)血清鉀低于3.5mmol/L時為低鉀血癥。高鉀血癥 當(dāng)血清鉀濃度高于5.5mmol/L 時為高鉀血癥。低鉀血癥病因1.鉀攝入量不足2.消化道失鉀過多3.腎臟排鉀過多4.補(bǔ)液時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀血癥表現(xiàn)1

5、.神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡，肌無力2.心血管：心肌收縮無力、心率增快、心音低鈍3.腎臟損害：導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒低鉀血癥治療1.治療原發(fā)病2.補(bǔ)鉀原則*口服安全、輕度服氯化鉀200300mgkg*重癥者靜脈全日量10Kcl13mlkg，濃度不超過0.3，滴速慢，不短于8小時*見尿補(bǔ)鉀，持續(xù)給鉀46日*飲食恢復(fù)正常的一半時，停止補(bǔ)鉀高鉀血癥病因1.腎臟排鉀減少2.鉀攝入量過多3.細(xì)胞內(nèi)鉀移出過多高鉀血癥表現(xiàn)1.神經(jīng)肌肉癥狀：精神萎靡、手足感覺異常，肌肉無力2.心血管：心臟收縮無力，心率慢，心電圖T波高尖，QRS波增寬3.消化系統(tǒng)：乙酰膽堿釋放引起惡心、嘔吐、腹痛等高鉀血癥治療當(dāng)血清鉀6.5m

6、mol/L，應(yīng)采取緊急治療：1.10%葡萄糖酸鈣0.5ml/，加入等量葡萄糖液緩慢靜注或靜滴2.快速靜滴5%碳酸氫鈉35ml/3.葡萄糖加胰島素靜滴4.用排鉀利尿劑5.腹膜或血液透析酸堿平衡紊亂1.代謝性酸中毒 臨床最常見。 指血液H濃度增高或HCO3濃度降低。2.代謝性堿中毒 由于體內(nèi)H丟失或HCO3蓄積所致。3.呼吸性酸中毒 由于通氣障礙導(dǎo)致體內(nèi)CO2 潴留、H2CO3 增高所致。4.呼吸性堿中毒 由于通氣過度使血液CO2 過度減少、血H2CO3 降低所致。代謝性酸中毒病因1.正常陰離子間隙(anion gap，AG) 型(1)體內(nèi)失堿過多(2)攝酸過多(3)輸入過多不含 HCO3的含鈉液

7、2.高AG型(1)產(chǎn)酸過多如糖尿病酮癥酸中毒、酮癥(2)排出障礙如腎功能衰竭、水楊酸中毒代謝性酸中毒表現(xiàn)代謝性酸中毒的分度 輕度 中度 重度HCO3(mmol/L) 1813 139 9精神狀態(tài) 正常 萎靡煩躁 昏睡昏迷呼吸改變 稍快 深快 深快節(jié)律不齊 口唇顏色 正常 櫻紅 發(fā)紺代謝性酸中毒治療主張PH7.3時，首選碳酸氫鈉(1)無條件，可先暫按提高HCO3 5 mmolL（1.4碳酸氫鈉3mlkg可提高HCO3 1mmolL）24小時可重復(fù)(2)重度可先給5碳酸氫鈉5ml/(3)(22測HCO3 （mmolL）0.6體重(kg)=所需堿性液mmol數(shù)(4) 堿性溶液mmol數(shù)=(BE)0.

8、3體重(kg)，因5碳酸氫鈉1mL=0.6mmol，所需5碳酸氫鈉的mL數(shù)=（BE）0.5體重 將碳酸氫鈉稀釋成1.4輸入，先給l2量，靜滴4小時后復(fù)查血氣，再調(diào)整劑量三、液體療法時常用溶液及其配制1.非電解質(zhì)溶液 2.電解質(zhì)溶液3.混合溶液非電解質(zhì)溶液5葡萄糖溶液為等滲液10葡萄糖溶液為高滲液主要用以補(bǔ)充水分和部分熱量不計其張力電解質(zhì)溶液1.0.9氯化鈉溶液，為等滲液2.林格溶液，為等張液，其組成為：0.86%氯化鈉、0.03%氯化鉀、0.03%氯化鈣3.碳酸氫鈉、乳酸鈉溶液4.氯化鉀溶液混合溶液常用混合溶液的組成溶液種類 生理 5%10%葡 1.4碳酸氫 張力 用途 鹽水(份) 萄糖溶液(

9、份) 鈉溶液(份)2:1液 2 1 等張 擴(kuò)充血容量4:3:2液 4 3 2 2/3 中度或低滲脫水2:3:1液 2 3 1 1/2 輕中度等滲脫水1:2液 1 2 1/3 高滲性脫水 1:4液 1 4 1/5 高滲性脫水維持液 1 4 1/5 高熱、肺炎四、液體療法目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體的生理功能，即補(bǔ)其所失，供其所需、糾其所偏基本方法：三定即定量、定性、定速原則：三先（先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡）、兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、防驚補(bǔ)鈣)補(bǔ)液總量：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量補(bǔ)液的方法：口服補(bǔ)液法、靜脈輸液法口服補(bǔ)液鹽溶液口服補(bǔ)液鹽溶液(oral rehydration s

10、alts，ORS)是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦使用的一種口服溶液治療急性腹瀉合并脫水的補(bǔ)液配方：氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20.0g，臨用前用溫開水1000ml溶解，碳酸氫鈉可用枸櫞酸鈉2.9g代替，為2/3張液，總鉀濃度為0.15%口服補(bǔ)液法1.用于輕、中度脫水而無嘔吐、腹脹患兒2.有休克、心、腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥以及新生兒不宜口服補(bǔ)液3.用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量4.累積損失量：輕度脫水5080ml/kg，中度脫水80100ml/kg，每510分鐘喂1次，每次1020ml，在812小時內(nèi)喂完5.繼續(xù)損失量按實際損失補(bǔ)給靜脈補(bǔ)液液體療法的定量、定性、定

11、速累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量總量（ml/kg）定量（ml/kg）輕度30501040608090120中度50100120150重度100120150180定性低滲性2/3張1/31/2張 1/41/5張等滲性1/2張高滲性1/51/3張定速每小時810 ml/kg，重度脫水伴有休克者應(yīng)先擴(kuò)容，以改善血循環(huán)及腎功能，一般用21 液20ml/kg，總量不超過300ml，在3060 分鐘內(nèi)快速輸入。時間812小時內(nèi)24小時幾種特殊情況的液體療法原則新生兒液體療法嬰幼兒肺炎的液體療法營養(yǎng)不良伴腹瀉時的液體療法新生兒體液特點1.新生兒體液總量多，約占體重的80%2.細(xì)胞外液相對多，心、肺功能差3.

12、腎調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡能力較差新生兒液體療法（1）控制輸液總量（2）生后頭1天可不給電解質(zhì)，以后用1/5張液（3）減慢輸液速度（4）酸中毒用1.4碳酸氫鈉（5）生后10天內(nèi)，一般不補(bǔ)鉀，及時補(bǔ)鈣鎂嬰幼兒肺炎體液特點1.重癥肺炎2.病程長，進(jìn)食少，多汗，發(fā)熱，呼吸增快3.伴有吐瀉，可引起脫水、電解質(zhì)紊亂4.易出現(xiàn)高滲性脫水和混合性酸中毒嬰幼兒肺炎的液體療法（1）盡量口服，靜脈約為6080ml/(kgd)（2）濃度低，用1/51/3張液或生理維持液（3）速度慢，控制在5ml/(kgh)（4）伴心衰，液量和鈉量減少，速度慢（5）并腹瀉,按腹瀉補(bǔ),總量及鈉量減1/3，速度慢（6）伴酸中毒，重點糾正缺氧和改善通換氣功能，嚴(yán)重酸中毒酌情少量用碳酸氫鈉，先給1/2，根據(jù)病情變化再調(diào)整營養(yǎng)不良伴腹瀉體液特點1.常并發(fā)貧血、水腫、腹瀉2.皮下脂肪少，易將脫水程度估計偏高3.細(xì)胞外液相對較多，心