高脂血癥中醫(yī)臨床研究進(jìn)展

1、高脂血癥中醫(yī)臨床研究進(jìn)展 1近年來(lái)中醫(yī)藥在高脂血癥的病因病機(jī)、辨證論治方面的研究進(jìn)展 大規(guī)模、多中心的臨床流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)證實(shí)：高脂血癥是世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)病，而且與心、腦血管疾病、腎臟疾病的發(fā)病率、病死率之間存在著明顯的相關(guān)關(guān)系【1】。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的降脂研究已取得很大進(jìn)展，但藥物的不良反應(yīng)依然是一大難題 。2高脂血癥在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)明確的記載 多見(jiàn)于眩暈、胸痹、中風(fēng)、心悸、痰瘀以及 “頭痛”“心悸”等病癥的范疇。 有關(guān)高脂血癥的癥狀、病因、病機(jī)、治療等方面的論述在許多古醫(yī)籍中有所記載。 黃帝內(nèi)經(jīng)中的“膏人”、“肥人”指的就是血脂過(guò)高的肥胖之人。 3一、病因病機(jī)【3】 高血脂以其粘稠、沉著之特性，

2、屬于中醫(yī)“痰”之范疇。中醫(yī)主要責(zé)之兩因【2】：一為外因之飲食不節(jié)，二為內(nèi)傷脾腎肝膽臟腑功能減退。 血脂是通過(guò)人體的臟腑所化生的精微物質(zhì)，臟腑功能失調(diào)，運(yùn)化失司，水濕停運(yùn)，聚濕生痰，精化為濁，即為痰濁，注入于血脈之中，影響血脈運(yùn)行，“痰瘀同病”即形成高脂血癥。4(1)飲食失節(jié)，恣食肥甘、膏粱厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化無(wú)力，健運(yùn)失司，遂生痰濁；或脾胃功能虛弱，健運(yùn)無(wú)權(quán)，水津不能四布，致使水濕停聚，痰濁內(nèi)生，出現(xiàn)眩暈、胸悶、脘痞、體倦乏力等，臨床多見(jiàn)于肥胖之人；(2)五志過(guò)極，情志不適，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，阻塞脈絡(luò)，亦可產(chǎn)生高脂血癥，臨床常見(jiàn)于高脂血癥伴冠心病的患者；5(3)年老，素體肝腎陰虛，虛火上

3、炎，煉液為痰，痰濁瘀阻于脈絡(luò)，形成高脂血癥。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)運(yùn)攜痰濁上犯阻于清竅則形成中風(fēng)偏枯，見(jiàn)于腦梗死、腦出血的病人。臨床實(shí)踐的體會(huì)高脂血癥多為痰、濕、瘀阻于脈絡(luò)而形成。日久可見(jiàn)氣虛、陰虛兼證。 6部分高脂血癥患者存在遺傳因素或其發(fā)病具有家族傾向，但大多數(shù)人為后天因素所致，如飲食不節(jié)、少勞多逸、年老體衰或情志刺激。 高脂血癥主要病因，皆因氣虛、痰濕、血瘀所致，與脾腎臟腑功能失調(diào)，自身代謝脂肪功能紊亂引起。所以病人多表現(xiàn)為氣短乏力、四肢倦怠、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、體胖口粘等體征【4】。7有人認(rèn)為高脂血癥的病因乃為陰陽(yáng)失衡所致，陽(yáng)不化“氣”，則陰聚成“形”“痰”“濕”“瘀”等，病理產(chǎn)物由此產(chǎn)生，

4、血中出現(xiàn)物質(zhì)堆積，反映到檢測(cè)指標(biāo)上為血脂、血糖、血粘度升高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為當(dāng)陽(yáng)虛無(wú)以化“氣”，功能削弱，“陰”便過(guò)聚而成“形”。物質(zhì)堆積無(wú)以轉(zhuǎn)化為功能，陰陽(yáng)失衡，疾病便由始產(chǎn)生，故治療本病當(dāng)以治本著手，通過(guò)補(bǔ)陽(yáng)以調(diào)整陰陽(yáng)平衡。 8各醫(yī)家對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)大都比較一致，實(shí)則痰濕與瘀血，虛則以脾虛，肝腎陰虛為主，相應(yīng)的治法和方藥都取得了不同程度的療效?？梢韵嘈?，中醫(yī)藥可以對(duì)高脂血癥的治療發(fā)揮出肯定的療效，并能阻抑動(dòng)脈粥樣硬化癥的形成，有利于心腦腎等重要臟器和血管疾病的防治 。9總之，中醫(yī)認(rèn)為高脂血癥的病機(jī)為肝腎虧虛或素體脾虛導(dǎo)致痰濕內(nèi)聚，阻遏氣機(jī)，引起血瘀而造成痰瘀互結(jié)的局面，故治療以痰瘀同治為主【5】

5、。 10二、辨證論治法則 (一)辨證分型 陳可冀【6】分為4型：痰濁中阻，二陳湯加味；肝郁脾虛型，逍遙散加減；肝腎陰虛型，杞菊地黃丸加味；氣滯血瘀型，血府逐瘀湯加味。 吳葆良【7】分為4型：痰濁型，瓜蔞薤白半夏湯合失笑散；肝腎陰虛型，杞菊地黃丸合二至丸；脾腎陽(yáng)虛型，金匱腎氣丸合理中丸；氣滯血瘀型，柴胡疏肝散合血府逐瘀湯。 11尹修海等【8】分為4型：肝腎兩虛型(藥用首烏、枸杞、仙靈脾、黃精、草決明、桑寄生、靈芝、槐米)；氣虛夾瘀(藥用黃芪、靈芝、黨參、水蛭、生蒲黃、三七粉) ；痰濁型(藥用法半夏、陳皮、郁金、澤瀉、茯苓、全蝎、白礬)；郁熱型(藥用柴胡、菊花、大黃、生枙子、生山楂、丹參、草決明)

6、。 12楊堅(jiān)毅【9】分為6型：肝陽(yáng)痰火型，用天麻鉤藤飲、清氣化痰丸、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁；痰滯瘀阻型，用大黃庶蟲(chóng)丸、滌痰湯化裁；痰濕內(nèi)阻型，常用七味白術(shù)散、平胃散、溫膽湯化裁；氣虛血瘀型用補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁；肝腎陰虛型用杞菊地黃丸、左歸丸化裁；脾腎陽(yáng)虛型，選用附子理中丸湯、實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣丸化裁。 13佟麗娟【10】分為4型：腎虛痰阻型，藥用六味地黃丸、二陳湯、丹參飲；痰瘀阻滯型，藥用失笑散、半夏白術(shù)天麻湯、血府逐瘀湯；氣虛血瘀型，藥用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、桃紅四物湯；陰虛血瘀型，藥用知柏地黃丸、桃紅地黃丸。 14馬洪鳳【11】將高脂血癥分為：氣滯血瘀證，采用：月見(jiàn)草油丸，脂可清膠囊，丹田降脂丸，血脂康，脂必妥等

7、。飲食停滯證：山楂精降脂片，通脈降脂片，降脂靈膠囊，莪黃降脂片等。心脾兩虛證：絞股蘭總甙片，多烯康膠丸，降脂靈(車前草等)。痰濕內(nèi)阻證：香蒲降脂片，澤瀉降脂片、白金降脂丸。 15還有醫(yī)家辨證：1.肝腎陰虛型，多見(jiàn)于外源性高脂血癥。2.脾虛濕重型，多見(jiàn)于外源性高脂血癥。3.氣滯血瘀型。4.氣陰兩虛型，依證施方，也取得了很好的療效。取得較滿意的效果 。徐子珍【12】認(rèn)為本病主要表現(xiàn)為肝腎心脾四臟的虧虛，辨證分為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型，占60.2%，心虛血瘀型占24.3%，脾虛痰濕型占7.8%，氣虛血瘀型占7.8%。 16在中醫(yī)辨證中一般將高脂血癥歸于肝腎虧虛、脾虛痰濕、氣滯血瘀【13】 按照辨證論治

8、的原則進(jìn)行治療，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)辨證分型治療較單一藥物更具合理性。 盡管不同學(xué)者有不同的分型及見(jiàn)解，本病主要是由肝脾腎三臟功能失調(diào)，致使氣血水不歸正化而產(chǎn)生郁、痰、濕、瘀及其相互夾雜，它們反過(guò)來(lái)又可加重脾肝腎三臟功能失調(diào)。因此治當(dāng)以脾肝腎三臟為本，以郁、痰、濕、瘀為標(biāo)，辨證施治 。17(二)治法治則 1.補(bǔ)腎降脂法： 各醫(yī)家對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)大都比較一致，實(shí)則痰濕與瘀血，虛則以脾虛，肝腎陰虛為主，相應(yīng)的治法和方藥都取得了不同程度的療效。 中藥降脂方法攻補(bǔ)殊途，補(bǔ)法有補(bǔ)腎補(bǔ)脾之異，攻(消)有消痰消瘀之別。 1.補(bǔ)腎降脂法：補(bǔ)腎降脂法有側(cè)重補(bǔ)腎陰和補(bǔ)腎陽(yáng)之分。血脂升高與下丘腦-垂

9、體-性腺軸功能減退有關(guān)。而腎虛的本質(zhì)之一是下丘腦-垂體-性腺軸功能提前老化。中醫(yī)認(rèn)為補(bǔ)腎可以延緩衰老，故補(bǔ)腎亦可以降脂。 18可見(jiàn)無(wú)論補(bǔ)腎陰或補(bǔ)腎陽(yáng)，抑或陰陽(yáng)平補(bǔ)，均有降脂作用。彭氏【15】報(bào)道用女貞子、枸杞子制成沖劑，降甘油三酯(TG)、-脂蛋白(-LP)與對(duì)照組安妥明組相似，降血清總膽固醇(TCh)則優(yōu)于安妥明。莫氏【16】實(shí)驗(yàn)研究提示二至丸對(duì)高脂血癥家兔有降脂作用，并能降低血漿粘度，抑制血栓形成，改善血液流變性，降血清過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)。具有降低血脂作用的補(bǔ)腎陰中藥還有何首烏、冬蟲(chóng)夏草、蜂王精等。補(bǔ)腎陽(yáng)(氣)的中藥也有降血脂作用。董氏【17】用復(fù)方鎖陽(yáng)沖劑降TCh總有效率84.6%，較

10、非諾貝特、山楂精降脂片效果好(均P0.01)；降TG總有效率69%，但與上兩組比較差異無(wú)顯著性意義。林氏【18】復(fù)方固本降脂丸平補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，結(jié)果顯著降低TCh和TG，并提高高密度脂蛋白膽固醇和血清總膽固醇比值(HLD-C/TC)，提高細(xì)胞免疫功能，降低動(dòng)脈硬化指數(shù)（AI）和男性雌二醇/睪酮(E2/T)比值?？梢?jiàn)無(wú)論補(bǔ)腎陰或補(bǔ)腎陽(yáng)，抑或陰陽(yáng)平補(bǔ)，均有降脂作用。19陰陽(yáng)虛損是導(dǎo)致血脂升高的始動(dòng)環(huán)節(jié)。 盡管中醫(yī)證型和血脂升高的分類關(guān)系有待統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但陰陽(yáng)虛損引起血脂代謝紊亂這一看法已成共識(shí)，202.健脾益氣降脂法：健運(yùn)脾胃可以化痰濁膏脂。這類中藥有黨參、人參、黃芪、靈芝、刺五加、絞股蘭、香菇等。國(guó)外

11、學(xué)者【19】發(fā)現(xiàn)人參能降低TCh并使HDL-C上升，其降膽固醇的作用可持續(xù)2年左右。人參的降脂成分主要是人參皂甙Rb2。陳氏【20】發(fā)現(xiàn)人參降脂合劑有明顯的降TCh和-LP的作用(P0.001，0.05)。林氏【21】用絞股蘭總甙降TCh、TG總有效率分別為43.33%和76.67%。 213.消痰利水降脂法： 這類藥物有皂角、明礬、薤白、澤瀉、海藻、五苓散等。王氏【22】用皂角明礬的復(fù)方治療高脂血癥，療效明顯優(yōu)于煙酸肌醇脂。柴氏【23】以澤瀉湯加味，治療高膽固醇血癥21例，有效18例，下降均值為50.13mg%；治療高TG血癥26例，有效21例，下降均值為49.21mg%。 224.活血化瘀

12、降脂法：痰瘀同源，痰滯可以轉(zhuǎn)化為血瘀。臨床及實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高脂血癥往往伴有血液流變學(xué)的改變，出現(xiàn)高粘血癥。金氏【24】用活血祛瘀劑降脂通脈沖劑觀察治療后高切、中切、低切粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積及血脂三項(xiàng)(TCh、TG、HDL-C)的變化，結(jié)果無(wú)論在改變血液流變學(xué)還是降低TC和提高HDL-C方面，療效都非常顯著。閻氏【25】用桂枝茯苓丸治療總有效率97.52%，對(duì)照組脂必妥組為85.5%。 23常用的祛瘀降脂方有大黃庶蟲(chóng)、血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、失笑散等，單味化瘀降脂藥有水蛭、三七、蒲黃、沒(méi)藥、血竭、丹參等。 245.疏肝利膽降脂法：膽固醇在體內(nèi)的代謝的結(jié)果，大部分進(jìn)入肝腸循環(huán)。因此，

13、疏肝利膽藥如柴胡、郁金、茵陳等，方劑如大小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、茵陳蒿湯等均能改善高脂血癥，特別是大柴胡湯效果最好 。大柴胡湯降低LDL、VLDL，并改善AI。柴胡能提高膽汁中膽酸、膽紅質(zhì)的含量，增加膽汁中的膽固醇-膽鹽系數(shù)，還能加速腹腔注射的14C-膽固醇及其代謝產(chǎn)物的糞便排泄。郁金含有姜黃素，姜黃素能增加膽汁分泌，對(duì)膽囊有弱而持久的收縮作用，能使狗的膽鹽、膽紅素、膽固醇分泌量增加。 256.清熱通泄降脂法： 大黃、虎杖、草決明、槐花及大黃的復(fù)方，都有良好的降脂作用。草決明是最早報(bào)道有降脂作用的中藥之一，70年代由佳木斯醫(yī)學(xué)院等醫(yī)院相繼報(bào)道單用本品降脂有效。大黃、草決明、虎杖這類清熱通便

14、藥的降脂藥理，主要和它含有致瀉的大黃酚有關(guān)。 26某些通便作用不明顯的清熱藥，也有降脂作用。如槐花、菊花、馬齒莧等。趙氏【27】應(yīng)用槐菊沖劑與月見(jiàn)草油進(jìn)行對(duì)比，兩組在降低TCh、TG方面差別無(wú)顯著性意義，但槐菊沖劑組同時(shí)顯著升高HDL-C。 27還有滋陰養(yǎng)血法【28】、溫經(jīng)通脈法【29】、消食導(dǎo)滯法【30】等。以上各種方法有時(shí)單獨(dú)使用，有時(shí)兩種或多種方法合用，或者配合辨證方藥使用。 28周氏【4】以：1.健脾利濕降脂2.活血化瘀降脂3.滋補(bǔ)肝腎降脂三法辨證施治。 樓氏【31】則概括為：1.活血化瘀，養(yǎng)血滋陰法2.健脾滲濕、祛痰化濁法3.補(bǔ)益元陽(yáng)、溫通經(jīng)脈法。4.消食導(dǎo)滯、通腑滌濁法5.清肝利膽

15、、涼血解毒法，依證酌選。 還有：1.滋補(bǔ)肝腎法：方選首烏延壽丹化裁。2.健脾利濕法：方選五苓散合茵陳蒿湯加減。3.理氣活血法：方選桃紅四物湯加減。4.益氣養(yǎng)陰法：方選生脈散合杞菊地黃湯進(jìn)退。 29有人強(qiáng)調(diào)治療本病從調(diào)理肝、脾、腎三臟入手，常選用現(xiàn)代藥理證實(shí)具有降脂作用的藥物加入方中，并根據(jù)“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”、“痰瘀互結(jié)”之理論，重用蟲(chóng)類藥物活血逐瘀，滌痰通絡(luò)，共奏痰瘀同治之功，取得較滿意的效果【1】。 30一般臨床上辨證常常歸于肝腎虧虛、脾虛痰濕、氣滯血瘀。治療時(shí)大多用補(bǔ)益肝腎、健脾利濕化痰、活血化瘀、清熱通便、消食化痰為原則，兼見(jiàn)氣虛、陰虛者酌加補(bǔ)氣、補(bǔ)陰之劑。辨證要抓住濕、痰、瘀這

16、一關(guān)鍵，治療即以利濕、化痰、活血化瘀為原則，臨床取得了較好的療效。積極控制高脂血癥，防止心腦血管病的發(fā)生，也符合中醫(yī)理論中“未病先防，即病防變”的治療原則【3】。 31祛脂途徑有三個(gè)方面：鄭氏【32】針對(duì)高脂血癥的內(nèi)外兩因：提出祛脂途徑有三個(gè)方面：321.清本斷源，阻其生機(jī)。 消食化積：臨床常用保和丸、枳術(shù)丸、脈安沖劑（山楂、麥芽）等；健脾利濕：有苓桂術(shù)甘湯、七味白術(shù)散、人參健脾丸等。參術(shù)甘草為常用之藥。溫陽(yáng)益元：常用保元煎，腎氣丸，右歸飲等。藥物宜選淫羊藿、骨碎補(bǔ)、靈芝、桑寄生等以求“陰陽(yáng)相秘”。 332.疏利柔脈，宣通凈脂豁痰祛濁：金匱之瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等均為

17、首用方劑，共中薤白、膽星、瓜蔞、陳皮等為常用之藥。清肝利膽：成方以白金丸、逍遙散、柴胡疏肝散為主。有護(hù)陰化濁：枸杞、首烏、黃精、萸肉等滋養(yǎng)肝腎之品必不可少。 343.去菀陳莝，分流疏導(dǎo)： 利尿化濁：臨床常用方有萆薢分清飲、五苓散、茵陳合劑(茵陳、澤瀉、葛根)等，其中澤瀉、綠豆、赤小豆、虎杖、萆薢為常用之藥。通腑滌濁：常用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，諸承氣湯之類，或單用大黃一味治之?；奠钪含F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)及大量臨床實(shí)踐證實(shí)，活血化瘀藥物可抑制血小板凝集反應(yīng)，減輕動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)浸潤(rùn)，可消退脂質(zhì)斑塊等作用。代表方有血府逐瘀湯、通竅活血湯和復(fù)元活血湯等，藥物以蒲黃、三七、紅花、丹參、茺蔚子、赤芍等。 35總之，中藥降脂作

18、用的機(jī)理，主要有清本斷源，阻其生機(jī)和疏利柔脈、宣通凈脂兩類，即相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑制合成、吸收及促其排泄兩個(gè)方面。從其祛脂途徑則有利尿、通腑、化瘀三途，各法均有相應(yīng)的方劑和代表藥物，大部分業(yè)已經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)。 在中醫(yī)辨證中一般將高脂血癥治療時(shí)常采用復(fù)方，單味藥物的降脂作用僅作用臨床用藥參考。 36三、其他治法： 梁鳳應(yīng)等【32】用針灸配合川芎治療老年人高脂血癥及高粘血癥，治療前后有高度顯著性差異(P0.01)，而單純用川芎嗪組只有顯著性差異(P0.05)，兩組對(duì)比療效有顯著性差異(P0.05)。 剛鐵錚等【33】研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥者練功后CH、TG明顯下降(P0.001)，HDL明顯增加(P0.

19、01)，健康人練功后TG明顯下降(P0.001)，CH呈下降，HDL呈增加趨勢(shì)，與藥物組比療效相當(dāng)，在降TG方面上優(yōu)于藥物，且無(wú)任何毒副反應(yīng)，提示氣功鍛煉不僅可以治療高脂血癥，同時(shí)具有預(yù)防高脂血癥的作用。楊丹紅等【34】實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，穴位注射能調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)代謝，對(duì)預(yù)防和治療高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化及其引發(fā)的心腦血管疾病有一定的作用。祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，各種降血脂方式方法層出不窮，發(fā)掘多途徑、療效肯定的方法和手段，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢(shì)。 37四、目前存在的問(wèn)題及未來(lái)的研究方向 對(duì)高脂血癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，一是沿用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的研究成果，二是根據(jù)心腦血管疾病的臨床表現(xiàn)，理解其中醫(yī)病機(jī)和辨證分型

20、。 中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅根據(jù)血脂變化作為標(biāo)準(zhǔn)，而且中醫(yī)辨證分型與TC、TG、HDL、LDL的異常無(wú)明確聯(lián)系，因此，這方面的認(rèn)識(shí)還缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)。而臨床上更不可能以一法一方通治所有的高脂血癥患者。 為了客觀了解本病的病因病機(jī)，必須通過(guò)廣泛的臨床流行病學(xué)，找出高脂血癥的中醫(yī)病因和客觀存在的主要證候類型，進(jìn)一步加強(qiáng)辨證論治規(guī)律的研究。 38幾乎所有的中醫(yī)藥研究都只能以比較傳統(tǒng)的西藥作對(duì)照，但是對(duì)照組選用的標(biāo)準(zhǔn)藥物不統(tǒng)一，低水平重復(fù)研究現(xiàn)象比較多見(jiàn)。 臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，難以判斷不同制劑的優(yōu)劣。缺少多中心、大樣本的嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照研究。臨床試驗(yàn)結(jié)論的可信度較低。 一般臨床觀察時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期追蹤研究，幾乎所有的研究都僅是停留在對(duì)血脂水平、氧自由基水平的觀察，沒(méi)有對(duì)高脂血癥患