2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷感染與愈合

1、創(chuàng)傷感染與愈合第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)傷后感染感染源機(jī)體第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)口感染和外科手術(shù)部位感染(surgical site infections，SSIS)。表淺切口感染(僅涉及皮膚和皮下組織)切口深部感染(涉及切口部的筋膜和肌層) 臟器腔隙感染(涉及各個(gè)臟器和腔隙) 術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫、膿胸或縱隔炎。第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。概念 創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙 第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。按致傷原因分： 銳器-刺傷、切割傷；鈍器-挫傷、擠壓傷切線動(dòng)力-擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷創(chuàng)傷分類(lèi)第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。2. 按損傷部位分

2、： 顱腦損傷 胸部傷 腹部傷 脊柱 肢體傷 第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。3. 按損傷后皮膚是否完整分： 閉合性損傷挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等 開(kāi)放性損傷擦傷、裂傷、剌傷等4. 與體腔是否相通而分： 穿透?jìng)?非穿透?jìng)?. 按傷情分 輕傷 中度傷 重度傷6. 其他： 法醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷評(píng)分法第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)傷的病理生理第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。局部反響 主要表現(xiàn)為局部炎癥反響。創(chuàng)傷性炎癥反響是非特異性的防御反響，有利于去除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。全身反響 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素等大量生成。 代謝變化：根底代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白

3、質(zhì)、脂肪分解加速。水、電解質(zhì)代謝紊亂。 免疫系統(tǒng)變化：吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子功能紊亂。 第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。影響創(chuàng)傷愈合的因素局部 傷口感染最常見(jiàn) 損傷范圍大、壞死組織多、或有異物存留的傷口 局部血流循環(huán)障礙使組織缺血缺氧 由于采取的措施不當(dāng)造成組織繼發(fā)性損傷也不利于愈合第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)傷并發(fā)癥并發(fā)癥密切觀察，早期診斷，積極處理感染休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)傷的診斷1、病史2、體查全身、局部3、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超創(chuàng)傷檢查的本卷須知：1、重點(diǎn)：不能因做檢查而耽誤搶救如休克、 大出血、

4、窒息等。2、檢查：要簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，勿遺漏第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。3、注意： (1) 隱蔽處, 如 肋骨骨折,肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道損傷 (2)不出聲的安靜病人, 如休克、昏迷病人4、觀察: 診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。 創(chuàng)傷的正確處理能夠減少感染的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于傷口的處理是預(yù)防感染的關(guān)鍵。第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。1、院前急救 pre-admission management 實(shí)施創(chuàng)傷醫(yī)療第一時(shí)間工程。 a、心搏、呼吸驟停-心肺復(fù)蘇CPR。 b、出血-包扎止血。 c、骨折-夾板固定、制動(dòng)。 d、呼吸困難-頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引， 通氣。 e、開(kāi)放性氣胸-用

5、紗布或布條等閉塞傷口，變開(kāi) 放為閉合。 f、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流 g、內(nèi)臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。 一、急救第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。2、院內(nèi)搶救急癥科處理 急 癥 科 處 理呼吸呼吸困難時(shí)，查明原因，有異物時(shí)，清除氣道異物，給O2等。 循環(huán)輸液、輸血、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給強(qiáng)心劑、電除顫或藥物除顫，必要時(shí)行開(kāi)胸心臟擠壓，胸外按壓等，休克時(shí)抗休克（藥物、體位等）。 頭頸傷給氧、脫水劑治療，必要時(shí)行顱骨牽引，頸部制動(dòng)上頸托等。 第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。 院內(nèi)搶救 急 診 科 處 理胸部傷氣胸、血胸、穿剌、排氣或閉式引流，連枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牽引，必要時(shí)氣管插管、接呼吸機(jī)輔助或開(kāi)

6、胸手術(shù)。 腹部傷腹腔內(nèi)大出血或臟器損傷時(shí)開(kāi)腹手術(shù)、胃腸減壓。 骨折復(fù)位（手法、手術(shù)）、固定、制動(dòng)。 出血止血藥、包扎、手術(shù)、清創(chuàng)。 第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。1、體位(posture)和局部制動(dòng)(local braking)原那么為有利于呼吸和保持傷處?kù)o脈回流，如平位或頭低足高位等。2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜注意勿亂用嗎啡類(lèi)藥物。3、防治感染。4、防治休克。5、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。6、清創(chuàng)、手術(shù)等。7、復(fù)位、固定、修復(fù)手術(shù)適應(yīng)于閉合傷。 8、功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)等。 二、治療 treatments第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。三傷口處理清潔傷口：指未被污染的傷口，直接縫合沾染傷口：指?jìng)谟屑?xì)菌沾染，而未開(kāi)展成感染。采用

7、清創(chuàng)術(shù)處理感染傷口：指?jìng)谝迅腥旧踔粱摚毥?jīng)換藥到達(dá)二期愈合第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。感 染 病 因傷口感染 1 部位、性質(zhì)、類(lèi)型，處理經(jīng)過(guò)； 2 暴露時(shí)間； 3 細(xì)菌污染。 免疫功能的變化腸源性感染醫(yī)源性感染第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。 菌 群 變 化混合性感染第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)傷病人的感染1 動(dòng)、靜脈導(dǎo)管性感染2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3 頜面、口腔感染4 下呼吸道及胸腔感染5 腹腔感染6 泌尿系統(tǒng)感染7 骨、關(guān)節(jié)損傷感染第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)傷后感染及多器官功能衰竭全身炎癥反響綜合征SIRS毒血癥感染第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。多器官功能障礙綜合征(MODS 全身炎癥

8、反響綜合征及繼發(fā)性多器官 功能障礙綜合征的發(fā)生機(jī)制第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。 創(chuàng)傷感染的預(yù)防 嚴(yán)格正確掌握處理傷口的原那么，每一步驟均重視預(yù)防感染的措施，且隨時(shí)應(yīng)明確創(chuàng)口的感染是可以預(yù)防的這一觀點(diǎn)，預(yù)防創(chuàng)口感染最重要的一點(diǎn)是手術(shù)組尤其是外科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕感染的可能性。第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。清創(chuàng)術(shù) 是創(chuàng)傷外科最根本的處理方式之一 清創(chuàng)的目的：一是要在細(xì)菌感染形成之前，充分去除血塊、異物和壞死失活組織，消除細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的基地，變污染傷口為新鮮而又清潔的傷口；二是要去除炎性滲出和水腫對(duì)傷口的壓力，促進(jìn)局部組織血液循環(huán)的恢復(fù)，為傷口早日愈合創(chuàng)造條件。第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。清創(chuàng)

9、術(shù)根本原那么檢查傷道(創(chuàng)面)、擴(kuò)展傷口、去除異物、切除失活組織、徹底止血、充分引流、妥善固定以及敷料包扎。第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)目的：將沾染的傷口，經(jīng)過(guò)清洗、切除失活組織、去除傷口內(nèi)異物、制止出血等使之變?yōu)榍鍧崅?，加速組織修復(fù)，爭(zhēng)取到達(dá)一期愈合適應(yīng)證：適用于開(kāi)放性創(chuàng)傷。第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。根本要求擴(kuò)大傷口盡早清創(chuàng)休克平穩(wěn)后再清創(chuàng)先重后輕二期外科處理第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。操作步驟清潔傷口：生理鹽水雙氧水生理鹽水，連續(xù)三遍皮膚消毒清理傷口1清楚血塊、異物、組織碎片2逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，徹底切除失活組織3組織修復(fù)4傷口縫合第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。二方法和步驟 1. 紗布

10、保護(hù)傷口 2. 沿肢體長(zhǎng)軸擴(kuò)大傷口 3. 由淺入深 4. 去除異物 5. 骨折處理 6. 止血 7. 神經(jīng)、肌腱的修復(fù) 8. 沖洗 9. 縫合 10. 固定 11. 引流 12. 盡早封閉傷口第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。 清 創(chuàng) 前 準(zhǔn) 備體檢必要時(shí)輸液或輸血第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。局部神經(jīng)阻滯浸潤(rùn)麻醉臂叢麻醉靜脈復(fù)合麻醉持續(xù)硬膜外麻醉麻 醉第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。清創(chuàng)程序及操作要點(diǎn)擴(kuò)大傷口 切除失活組織 除去異物徹底止血反復(fù)沖洗傷道并進(jìn)一步清理和止血充分引流 縫合 第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。清創(chuàng)術(shù)中幾種重要組織的處理肌肉 神經(jīng) 血管 骨折 第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。清創(chuàng)后的處理繼續(xù)抗休克治療四肢傷制

11、動(dòng) 傷口引流 抗生素應(yīng)用 交換敷料 拆線 第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)傷后的組織修復(fù)愈合 外傷或其它疾病過(guò)程造成組織缺損(如傷口、創(chuàng)面等)后，局部組織通過(guò)增生或再生方式來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過(guò)程，是生物在長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中所獲得的一種保護(hù)與更新方式的具體表現(xiàn)。第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。創(chuàng)傷愈合 創(chuàng)傷愈合(wound healing)是指機(jī)體受人為的如手術(shù)或意外傷害作用后，機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的愈合過(guò)程。第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。一皮膚的創(chuàng)傷愈合類(lèi)型及過(guò)程 1. 創(chuàng)傷愈合的根本過(guò)程 (1) 傷口的早期變化： 壞死、出血、炎癥反響，局 部紅腫，血液滲出形成凝血 塊、外表成痂皮。 二、皮膚創(chuàng)面愈合的類(lèi)型第

12、四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。(2) 傷口收縮： 收縮使創(chuàng)面縮小，是由肌纖維母 細(xì)胞收縮引起的。(3) 肉芽組織增生和瘢痕形成： 使傷口填平與皮膚外表平行 (4) 表皮及其他組織再生： 覆蓋創(chuàng)面，到達(dá)完全再生。 第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。 2. 皮膚創(chuàng)傷愈合的根本類(lèi)型 1一期愈合： 組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感 染、創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密，如手術(shù)切 口，可在一周左右時(shí)間內(nèi)完全 愈合，留下一條線狀瘢痕。第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。 2二期愈合: 組織損傷較大、創(chuàng)緣不整齊, 哆開(kāi)、無(wú)法整齊對(duì)合或伴有感染 的創(chuàng)口。往往需要清創(chuàng)后才能愈合。 二期愈合不同一期愈合: 組織壞死 多, 炎癥反響明顯。傷口大、收縮 明顯, 傷口內(nèi)肉芽

13、組織形成量多。 愈合的時(shí)間較長(zhǎng),形成的瘢痕明顯, 抗 拉力強(qiáng)度較弱 第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。3痂下愈合: 傷口外表的血液、滲出液及壞死 組織枯燥后形成硬痂，在其下面 進(jìn)行上述愈合過(guò)程，稱(chēng)痂下愈合。 上皮再生后痂皮即脫落。 第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。(二) 骨折愈合 1. 骨折愈合的根本過(guò)程 血腫形成：1-2天 纖維性骨痂形成： 2-3天開(kāi)始機(jī)化，肉芽組織形成 骨性骨痂: 分化出骨母細(xì)胞和軟骨母細(xì)胞， 形成類(lèi)骨組織，以后鈣鹽沉積， 轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆牵纬晒切怨丘琛?第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。 骨痂改建或再塑: 編織骨改建成板層骨，皮質(zhì)骨 和髓腔的正常關(guān)系重

14、新恢復(fù)。 破骨細(xì)胞吸收，骨母細(xì)胞形成 新骨質(zhì)，協(xié)調(diào)而成正常結(jié)構(gòu)。第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。 2. 影響骨折愈合因素 骨折斷端的及時(shí)正確復(fù)位 骨折斷端的及時(shí)牢靠的固定 早日進(jìn)行全身和局部功能鍛煉， 保持局部良好的血液供給。第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。骨痂第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。假關(guān)節(jié)纖維性愈合第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。三、影響再生修復(fù)的因素(1)全身因素 1. 年齡因素: 兒童與青年強(qiáng)于老年 2. 營(yíng)養(yǎng)因素: 蛋白質(zhì)、維生素C、鋅 元素 3. 內(nèi)分泌因素: 腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇 的抑制作用, 腎上腺鹽皮質(zhì)激素 和甲狀腺素促修復(fù)作用。第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。(2)

15、 局部因素 1. 感染與異物: 以清創(chuàng)術(shù)、抗感染處 置。 2. 局部血液循環(huán): 營(yíng)養(yǎng)、吸收，以藥 物理療促循環(huán)。 3. 神經(jīng)支配: 植物神經(jīng)損傷致局部循 環(huán)紊亂。 4. 電離輻射: 破壞細(xì)胞、損傷血管、 抑制增生、阻止瘢痕形成第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 創(chuàng)傷后組織修復(fù)過(guò)程從凝血開(kāi)始，由許多細(xì)胞、胞外基質(zhì)以及調(diào)節(jié)因子相互協(xié)作共同參與完成。第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。 趨化因子通常是肽類(lèi)、蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)片斷，它可引起細(xì)胞向一定方向移動(dòng)，如從低濃度向高濃度方向移動(dòng)。 生長(zhǎng)因子也是蛋白質(zhì)或肽類(lèi)，它們單獨(dú)或幾種生長(zhǎng)因子協(xié)同作用，誘導(dǎo)DNA的合成和細(xì)胞分裂。對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)第五十九頁(yè)，共

16、六十五頁(yè)。在創(chuàng)傷部位參加某些組織內(nèi)提取的物質(zhì)來(lái)促進(jìn)其愈合嚴(yán)重創(chuàng)傷和疾病導(dǎo)致的重要內(nèi)臟器官損傷與修復(fù)將成為人們下一步研究的重點(diǎn)。方面是缺血再灌注所致重要臟器損傷后的主動(dòng)修復(fù)，另一方面是一些疾病所致臟器損傷后的過(guò)度修復(fù)，即纖維化的防治等。對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)第六十頁(yè)，共六十五頁(yè)。影響創(chuàng)傷愈合的主要因素全身因素 年齡因素 血容量缺乏或嚴(yán)重貧血 全身疾患 細(xì)胞毒性藥物和放射治療 類(lèi)固醇抗炎藥物 神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫反響第六十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。影響創(chuàng)傷愈合的主要因素局部因素傷道內(nèi)異物傷口內(nèi)壞死、失活組織和凝血塊局部感染血腫和死腔局部血液供給障礙局部固定不良局部用藥創(chuàng)面局部外環(huán)境第六十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。 促進(jìn)或加速體表創(chuàng)面 愈合的幾種主要措施新型敷料與創(chuàng)傷愈合外用生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合酶學(xué)清創(chuàng)與創(chuàng)面愈