同種異體骨釘在椎管擴大成形術中的應用

1、同種異體骨釘在椎管擴大成形術中的應用【摘要】目的研究同種異體骨釘在腰椎管擴大術中的應用，討論棘突椎板復合體回植的方式部位。方法嚴重腰椎管狹窄癥患者20例，行全椎板切除椎管減壓術后，把棘突椎板復合體翻轉(zhuǎn)90橫架于椎板峽部，上緣與上關節(jié)突及上位椎體下關節(jié)突下緣(腰椎小關節(jié)下緣處)嚴密接觸，用1根或2根同種異體骨釘固定，進展臨床觀察和T測量。結(jié)果20例均獲得隨訪15年，11例術后1224個月做T復查，有10例到達良好的骨性愈合，1例纖維連接，全部椎管直徑較術前擴大50以上，未見骨塊移位及硬膜出現(xiàn)新的壓迫，無腰椎不穩(wěn)，臨床效果滿意。結(jié)論把棘突椎板復合體回植于椎板峽部，用同種異體骨釘固定的椎管擴大成形術

2、，椎管接近術前解剖構(gòu)造，很好地重建脊柱穩(wěn)定性，減少了硬脊膜黏連，防止了腰椎不穩(wěn)，使骨塊提早愈合?！娟P鍵詞】同種異體骨釘；椎管擴大成形；復合體回植椎板切除椎管擴大減壓術仍是治療嚴重腰椎管狹窄的主要方法，廣泛的椎板切除破壞了脊柱的后部構(gòu)造，易造成新的醫(yī)源性椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥1，2，近年來主張椎管減壓術后重建其后部構(gòu)造。我們自2002年起采用同種異體骨釘固定骨塊行椎管擴大成形術治療嚴重腰椎管狹窄癥20例，經(jīng)隨訪觀察，效果滿意，報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組20例，男15例，女5例；年齡3687歲，平均60.3歲。病程2個月4年。主要病癥為腰痛、下肢麻脹痛、伴間歇性跛行。術前狹窄節(jié)段T

3、或RI檢查L45為9例，L4S1為5例，L35為5例，L2S1為1例，所有病例均有不同程度小關節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、椎板后緣骨贅形成。1.2手術方法1.2.1麻醉與體位本組病例全為硬膜外麻醉，取俯臥位于弓形架上，使腹部懸空，不受壓，減少出血。1.2.2切口與顯露以病椎與術前定位標志為中心做后正中切口，按需要確定暴露范圍，切開皮膚、筋膜，保持棘突完好，顯露椎板至小關節(jié)突。1.2.3手術要點先行全椎板切除，在棘突根部兩側(cè)上下關節(jié)突連線內(nèi)側(cè)截斷椎板(見圖1)，將椎弓后側(cè)局部(即棘突椎板復合體)整塊取下，椎管后壁完全敞開，直視下切除肥厚黃韌帶、增生內(nèi)聚的小關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、椎體后緣骨贅，探查切除椎間盤

4、，使神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)得以充分減壓。完成椎管內(nèi)手術后，剔除棘突椎板復合體上的軟組織，用自制手錐在棘突及椎板兩頭傾斜45方向各鉆一直徑4孔，去除減壓節(jié)段殘留椎板后軟組織，打磨出新穎骨創(chuàng)面，上位椎板下緣咬出新穎骨創(chuàng)面，把椎板棘突復合體側(cè)方翻轉(zhuǎn)90平放于椎板峽部，重塑椎管的后部構(gòu)造，順原先復合體上的孔眼向椎弓根鉆孔，深約11.2，打入骨釘。假設棘突椎板復合體略短，不宜兩端鉆孔打釘，那么在一端打入骨釘固定，另一端用可吸收線或絲線縫合固定，即可結(jié)實固定(見圖23)。沖洗傷口，逐層縫合。1.2.4術后處理術后常規(guī)引流管引流，2448h拔除引流管。1.3結(jié)果本組20例均獲得隨訪，隨訪時間15年，平均2.5年。

5、其中19例完全恢復正常，1例好轉(zhuǎn)。11例術后T復查(如圖4圖5)，脊柱序列正常，無腰椎不穩(wěn)或滑脫，有10例植骨塊術后完全愈合，1例纖維連接，椎管矢狀徑較術前擴大50以上，到達了腰椎管擴大成形重建的目的。圖4椎管擴大成形術術前T片圖5椎管擴大成形術術后T片2討論后路腰椎管擴大減壓術仍是治療腰椎管狹窄的主要方法，術中不可防止的破壞了腰椎的后部構(gòu)造，盡管腰椎承受載荷與吸收振蕩的功能主要由前中部構(gòu)造承當，但后部構(gòu)造也承受一定的壓縮載荷及控制腰段脊柱不同類型的活動；況且切除腰椎后部構(gòu)造后，椎管面是敞開的，硬膜周圍纖維化，骨痂形成，周圍血腫機化及彈性纖維浸潤形成硬的瘢痕壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，最終導致新的醫(yī)源

6、性椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。陳之白介紹1990年美國腰痛研究會紀要中提出，椎板切除范圍過大會影響下腰椎的穩(wěn)定，有學者提倡進展椎管成形術，在手術完畢時將整塊椎板放回原處3。近年來國內(nèi)學者報道了多種不同方式的椎管擴大成形術：a)棘突椎板復合體原位回植；b)棘突椎板復合體翻轉(zhuǎn)90回植；)棘突基底前半“人字劈開再回植；d)棘突植骨椎管擴大成形術；e)半側(cè)棘突椎板截骨再植椎管擴大成形術。亦有應用鈦網(wǎng)行椎管成形并脊柱后路交融的報道等，均獲得一定臨床效果。文獻資料報道固定骨塊材料均為鋼絲或絲線，骨塊回植于減壓處，鋼絲固定操作復雜、困難、費時，日后影響T或RI檢查，發(fā)生折斷時還需二次手術取出。絲線縫合固定不

7、夠結(jié)實、骨塊易產(chǎn)生滑動，臥床時間長，骨塊愈合慢，需23個月。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.我們強調(diào)把棘突椎板復合體翻轉(zhuǎn)90回植于椎板峽部，使復合體上緣與上關節(jié)突及上位椎體下關節(jié)突下緣嚴密接觸，與上位椎交融，采用1枚或2枚同種異體骨釘固定骨塊，起相對堅強的固定，使骨塊與骨床嚴密接觸，利于早期骨愈合。本術式設計的原理：a)根據(jù)Denis三柱理論，椎弓后側(cè)局部缺失可引起腰椎不穩(wěn)，產(chǎn)生腰痛不適病癥，重者可產(chǎn)生滑椎，故重建后柱構(gòu)造非常重要；b)椎板切開時一般保存小關節(jié)，如有必要切除，至少要保存1/3。椎板切開的寬度一定小于椎弓根間的間隔 ，腰椎管橫徑為21.922.5，棘突高度(棘突至棘突根與椎板交界處的間隔

8、)1923。棘突椎板復合體跨度2125，平均23。以此跨度橫于敞開椎管面，一般都成功，無塌陷之憂；)棘突與椎板側(cè)面呈淺凹狀，翻轉(zhuǎn)90橫跨椎管外表，與原椎管后壁類圓形弓狀構(gòu)造相似，不減少前后矢狀徑；d)重建的椎體后部與上位椎體的后部交融，大大地增強了脊柱的穩(wěn)定性；e)本組采用的同種異體骨釘是利用人類合格骨組織經(jīng)深低溫冷凍、成型、清洗、凍干、輻射滅菌及特殊加工而成，保存天然骨形態(tài)發(fā)生蛋白及其他成骨活性物質(zhì)，是國際通用的自體骨代用產(chǎn)品；f)骨釘密度與直徑在6個月左右開場變化，至18個月完全被自體骨取代，起相對堅強的內(nèi)固定作用，是理想的生物型內(nèi)固定物。目前被視為無免疫源性植入物而應用于臨床4。同種異體

9、骨釘固定骨塊行椎管擴大成形術的優(yōu)點：a)全椎板切除能充分暴露病灶，直視下徹底減壓，不遺留殘存致壓物，保證療效；b)恢復了后柱構(gòu)造的連續(xù)性，防止腰椎不穩(wěn)，醫(yī)源性椎管狹窄；)棘突椎板復合體覆蓋后，減少了血腫形成，不遺留死腔，減少了感染時機；d)采用同種異體骨釘固定棘突椎板復合體，本身為骨組織，生物相溶性好，不易排擠反響，無感染危險，固定可靠，無骨塊松動、陷入椎管之慮；e)與用7號絲線縫合固定相比，回植骨面更嚴密接觸，不產(chǎn)生滑動，利于回植骨早期骨愈合，可早期起床活動；f)同種異體骨釘能有效誘導成骨活性，可與椎弓根、棘突椎板復合體交融，無應力遮擋；g)回植骨塊骨性愈合后，可與自體椎板、上關節(jié)突交融，同時與上位椎體的椎板、下關節(jié)突交融，大大地增強了脊柱的穩(wěn)定性；h)同種異體骨釘，無需二次手術取出，日后不影響T和RI檢查；i)同