房顫抗凝治療

1、關(guān)于房顫的抗凝治療8/20/20221問題房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?8/20/20222回答房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?8/20/20223心房顫動的流行病學資料“Framingham”研究（USA，90s）成年人總發(fā)生率：0.3-0.4% 房顫發(fā)生率與年齡明顯相關(guān) 50-59歲: 1.5% 60-79歲:5% 80-89歲: 9% (60歲以后顯著增加，平均每10年發(fā)病率增加1倍 ）ATRIA(USA,2001,

2、in progress）成年人總發(fā)生率：0.9%與年齡明顯相關(guān) 50歲：2.2% 80歲：9% 房顫是一個嚴重的臨床問題8/20/20224房顫對病人的危害QoL下降: 生理、心理、社會死亡率增加心房擴大血液動力學障礙血栓并發(fā)癥(缺血性腦卒中)心動過速性心肌病治療困難,醫(yī)療費用高8/20/20225房顫的死亡率 8/20/20226回答房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?8/20/20227房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的 5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機會

3、4.96.9% , 不同年齡組有差別，發(fā)生率隨年齡而增加。8/20/20228Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988. Framingham 研究%01020305059606970798089AF 發(fā)生率 房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡 (歲)8/20/20229AF病人的處理R心室率控制試用兩種藥物維持竇律試用兩種藥物第一步笫二步試用介入治療試用介入治療抗凝治療8/20/202210房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危險因素： 既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR2.5） 年齡（RR1.4/10歲） 高血壓（RR1.6） 糖尿?。≧R1.7） 8/20

4、/202211回答房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?8/20/202212入選： n=1007時間： 1985-11至1988-6，平均隨訪2年分組：華法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰劑組結(jié)果： （1）血栓栓塞事件的發(fā)生率，華法林組為每年2.0， 阿司匹林和安慰劑組為5.5。 （2）嚴重出血并發(fā)癥安慰劑組0.4，華法林組0.8。AFASAK (Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Stu

5、dy)8/20/202213入選：n=1330時間：1987-6至1989-12，平均隨訪1.3年分組： 可接受抗凝治療組：華法林（PTR1.3-1.8）： n=210阿斯匹林（325mg）： n=206對照組： n=211 不可接受抗凝治療組：阿斯匹林（325mg/d）：n=346對照組： n=357SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)8/20/202214結(jié)果：（1）華法林使血栓栓塞事件降低67（ 2.3 vs 7.4， p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率降低42（3.6 vs 6.3，p=0.02）（3）

6、主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率在各組間均1年和0.05）SPINAF( Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study)8/20/202219缺血性腦卒中發(fā)生率- 68%（女性84，男性60 ）病死率 - 33%復合終點事件（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡） - 48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率- 36% 5個臨床試驗的薈萃分析結(jié)果：華法林8/20/202220嚴重出血事件對照組1.0%阿斯匹林1.0%華法林1.3%Arch Int Med 1994;154:14531454 8/20/202221回答房顫對患者的主要危害?房顫抗凝

7、重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?高?；颊呒昂线m的INR治療范圍？阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?8/20/202222房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危險因素： 既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR2.5） 年齡（RR1.4/10歲） 高血壓（RR1.6） 糖尿?。≧R1.7） 8/20/202223血 栓 事 件 出 血 事 件最適治療窗口INR臨床事件232.51.58/20/202224INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidence rate (per 100 person-years)INR RangeThe European Atr

8、ial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):510.02040608010001.01.92.02.42.52.93.03.43.53.94.04.44.54.95.0INR = international normalized ratio.8/20/202225年齡危險因素* 建議75 y所有病人華法林*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史, 高血壓, 左心功能低下, 風濕性瓣膜病、人工瓣膜 INR, 2.5 (范圍 2.03.0)Laupacis et al. Chest 19

9、98;114:579S-589S.慢性房顫患者抗凝指南American College of Chest Physicians8/20/202226日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗 INR1.5-2.1 明確的抗凝效果 INR2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥Stroke 2000;31:817-8218/20/202227ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南 腦卒中高危因素的患者INR在23 年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級預(yù)防）INR 1.62.5在常規(guī)治療期間，應(yīng)反復評價抗凝治療的必要性。在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周測一次INR，穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測

10、一次INR。8/20/202228回答房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?8/20/202229阿司匹林抗凝作用比較AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16，但無統(tǒng)計學意義（ 300mg/d ）。 SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42 （325mg/d ， 3.6 vs 6.3，p=0.02 ）8/20/202230SPAF II入選： n=1100時間：19871992，平均隨訪22.3年。分組：華法林及阿司匹林組結(jié)果：華法林抗凝治療的效果優(yōu)

11、于阿司匹林，但華法林與阿司匹林比較使血栓栓塞事件發(fā)生率的絕對數(shù)降低很小。 8/20/202231年齡75歲年齡75歲SPAF II（16個醫(yī)學中心，1100例患者，19871992）8/20/202232阿司匹林與華法林抗凝作用機制比較阿司匹林主要針對動脈粥樣硬化性腦血栓形成，預(yù)防TIA及輕度的缺血性腦卒中華法林主要預(yù)防心源性栓子引起的嚴重的腦栓塞8/20/202233對抗凝藥物的選擇應(yīng)個體化，對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的風險，并評估風險效益比例。除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長期口服抗凝藥物，調(diào)整INR在2到3之間。ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南 8/20/

12、202234房顫抗凝治療的建議臨床背景：風濕性心臟病高危因素, 年齡 75 歲年齡 15歲人口9.8億第五次人口普查房顫患者879萬缺血性腦卒中32.7萬非瓣膜性房顫583萬0.966.35.6/年醫(yī)療花費（16.4億)8/20/202238我國房顫患者發(fā)病率與西方一樣 ? 房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率與西方一樣 ?房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中高危人群 ?抗凝治療能降低腦卒中的發(fā)生率 ! 劑量療效+出血副作用 阿斯匹林的作用抗凝?華法林阿斯匹林我國的現(xiàn)狀和需要做的工作8/20/202239國家“十五” 攻關(guān)計劃非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞研究阜外醫(yī)院牽頭、全國100多家醫(yī)院參加8/20/202240項目

13、目的AF患病率及流行病學明確我國非瓣膜性房顫的發(fā)病率及流行病學分布特征 AF患者發(fā)生血栓栓塞危險因素分析非瓣膜性房顫患者發(fā)生動脈血栓栓塞事件及其主要危險因素華法林與阿司匹林對比不同抗凝強度華法林與阿司匹林預(yù)防血栓栓塞事件的療效 抗凝治療指南制定中國人群非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞事件尤其缺血性腦卒中抗凝治療指南，建立我國房顫血栓栓塞預(yù)防三級網(wǎng)絡(luò) 12348/20/202241試驗設(shè)計流程簡圖 自然監(jiān)測人群(n= 20.000)心房顫動人群腦卒中組無腦卒中組分組病例對照研究自然人群監(jiān)測研究AF患生率瓣膜性房顫組非瓣膜性房顫組隨機對照臨床研究華法林標準強度抗凝組華法林低強度抗凝組阿斯匹林組(200mg

14、/日)日)空白對照 非瓣膜性心房顫動（n=2,400）3218/20/202242課題組負責單位華東華中西南華北東北軍隊8/20/202243非瓣膜性房顫患病率人群監(jiān)測研究隨機抽取20,000人，并根據(jù)年齡、性別等特征進行分層，獲得我國非瓣膜性房顫患病率及流行病學分布特征等資料；初步調(diào)查目前我國非瓣膜性房顫病因?qū)W構(gòu)成百分比診斷方法：對登記報告的所有新發(fā)房顫患者行心電圖檢查, 也可根據(jù)既往心電圖或Holter資料篩選鑒別診斷：行UCG檢查除外瓣膜病性AF第一部分:非瓣膜性房顫發(fā)病率流行病學調(diào)查8/20/202244第一部分:非瓣膜性房顫發(fā)病率流行病學調(diào)查非瓣膜性房顫發(fā)病率橫斷面抽樣調(diào)查研究對象前

15、述人群中整群隨機抽取60歲以上者1萬人研究方法檢查：測量身高、體重、腰/臀圍、血壓及血液生化指標，ECG等檢出過去一年內(nèi)新發(fā)生的非瓣膜性房顫人數(shù)，用于估計全人群監(jiān)測資料的準確性和誤差。根據(jù)不同年齡進行分層，觀察其患病率的分布趨勢;并分析非瓣膜性房顫的病因構(gòu)成情況8/20/202245第二部分: 缺血性腦卒中危險因素研究分組病例對照研究非瓣膜性房顫后缺血性腦卒中組非瓣膜性房顫后無缺血性腦卒中組 病例對照研究、明確缺血性腦卒中發(fā)生危險因素高危8/20/202246第三部分: 非瓣膜性房顫抗凝治療研究研究對象入選標準：年齡：5080歲。病史：持續(xù)性非瓣膜性房顫(1個月)或至少合并下列危險因素之一：年齡60歲；有TIA史；有體循環(huán)栓塞或中風史；除外標準：略。 高血壓?。?左室功能不全； 糖尿病史；8/20/202247第三部分: 非瓣膜性房顫抗凝治療研究隨機分組-3組每組800例： 華法林標準強度組：INR 2.12.5 華法林低強度組： INR 1.62.0 阿斯匹林組（200mg/日）空白對照組：1,000,000自然監(jiān)測人群中未行抗凝及抗血小板治療的房顫患者8/20/202248第三部分: 非瓣膜性房顫抗凝治療研究觀察項目 主要終點事件 缺血性腦