周圍神經(jīng)損傷康復

1、關于周圍神經(jīng)損傷康復第一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五節(jié) 周圍神經(jīng)損傷康復周圍神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外神經(jīng)元神經(jīng)纖維的總稱脊神經(jīng)腦神經(jīng)內臟神經(jīng)神經(jīng)元神經(jīng)節(jié)神經(jīng)纖維神經(jīng)第二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念 周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injury）是指周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生的損傷。第五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病情況平時與戰(zhàn)時均多見統(tǒng)計: 四肢神經(jīng)傷約占外傷總數(shù)的10%火器傷骨折中約有60%合并神經(jīng)傷四肢神經(jīng)傷最多見的為

2、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)上肢神經(jīng)傷較多，約占6070%第六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月周圍神經(jīng)的解剖生理學大體解剖31對脊神經(jīng)由感覺、運動及交感神經(jīng)組成的混合神經(jīng)后支供給椎旁肌肉及頭、頸、軀干后面的皮膚頸叢（C1、2、3、4）臂叢（C5、6、7、8及T1）腰叢（L13 + L4的一部分）骶叢（L4一部分 + L5+S15）第七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 顯微結構神經(jīng)細胞由細胞體、樹突及軸突構成只有一個軸突神經(jīng)軸突直徑不等，長度可達900mm軸突分為有髓鞘及無髓鞘兩種第八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2

3、022年6月運動和感覺神經(jīng)纖維屬有髓鞘神經(jīng)軸突包繞層數(shù)不同的髓鞘髓鞘由雪旺氏細胞形成交感神經(jīng)纖維屬無髓鞘神經(jīng)，較細小第十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有髓鞘神經(jīng)纖維上出現(xiàn)不少間斷處， 稱為郎飛氏結（node of Ranvier）神經(jīng)小枝自結處分出結間只有一個雪旺氏細胞第十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月雪旺氏細胞鞘在保護軸突及軸突再生方面起重要作用鏡下顯示的層次為雪旺氏細胞的反折，其間充以漿液物質髓鞘中7080%為脂類，2030%為蛋白質電位的傳導是跳躍式的，結間為去極化作用傳導速度為綜合速度,不一致第十三張，PPT共八

4、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月軸突最外層包繞神經(jīng)內膜若干軸突組成一個神經(jīng)束，有束膜包繞若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包的結締組織膜稱為神經(jīng)外膜神經(jīng)內膜、束膜及外膜均有防神經(jīng)受傷過度牽拉的作用，尤以后二者為重要第十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血液供給神經(jīng)血液供給豐富血管進入神經(jīng)外膜后，多縱行吻合后再分枝，然后達束膜在內膜也有眾多毛細血管網(wǎng)外膜內有淋巴管第十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)的變性瓦氏變性（Wallerian degeneration）1850年，Waller發(fā)現(xiàn)

5、髓鞘、軸突分解周圍神經(jīng)損傷的變性與再生第十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷神經(jīng)近側段的退行性變到郎飛氏結前（或不超過一個郎飛氏結）即停止退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收第十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)損傷后，相應的神經(jīng)細胞也有變化。1892年Nissl報道，軸突斷后神經(jīng)細胞出現(xiàn)染色質溶解現(xiàn)象軸突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏細胞增生等現(xiàn)象，稱為瓦氏變性（Wallerian degeneration）退變過程，在神經(jīng)斷裂后即開始，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成第二十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)的再生一般認為神經(jīng)細胞損傷后不能再生，而周

6、圍神經(jīng)纖維可以再生第二十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)損傷后24小時，在電鏡下可見纖維的神經(jīng)軸芽傷后710天開始向遠側生長如未修復神經(jīng)，在近側形成神經(jīng)瘤遠側段的近端也因雪旺氏細胞的增生而膨大，稱為雪旺氏細胞瘤第二十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷的神經(jīng)修復后，再生的軸突進入遠側的鞘膜管內以每日12mm的速度向遠側生長當再生軸突與終末器官相連后即發(fā)揮功能終末器官及運動終板可以再生第二十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月軸突生長的旺盛期一般認為在修復術后46周16周內，電鏡下可看到再生軸突為神經(jīng)束膜包被成為神經(jīng)小束，在光鏡下到術后812周才能看到由于再生

7、軸突不能全部長入遠側段，所以感覺和運動功能的恢復達不到傷前水平第二十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月雪旺氏細胞在神經(jīng)修復中起重要作用損傷遠側段雪旺氏細胞分裂增殖形成索帶，對再生軸突起引導作用，誘導生長錐的遷移方向能分泌神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元營養(yǎng)因子（NTFS）、促神經(jīng)軸突生長因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纖維連結素等20多種多肽類活性物質誘導刺激和調控軸突的再生和髓鞘的形成第二十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 損傷原因牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓第二十六張，PPT共八十

8、五頁，創(chuàng)作于2022年6月火器傷。如槍彈傷和彈片傷缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損電燒傷及放射性燒傷藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷第二十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月周圍神經(jīng)損傷的分類1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型神經(jīng)斷裂軸突斷裂神經(jīng)失用第二十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理上需手術吻合第二十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整有變性改變臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷。多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致多不需手術處理，再生軸突可長向損傷的遠側段。但臨床上常見的牽拉傷往往

9、為神經(jīng)完全或部分拉斷，如產(chǎn)傷或外傷恢復較差第三十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)失用神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應正常，神經(jīng)傳導功能障礙有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養(yǎng)正常多因神經(jīng)受壓或挫傷引起大多可以恢復第三十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 嚴重程度1968年Sunderland： 傳導阻滯，纖維完整性無損 軸突中斷，周圍結構完好 軸突中斷，神經(jīng)內膜管損傷，神經(jīng)束 的連續(xù)性尚完整，自行恢復不完全 神經(jīng)束膜廣泛受累，手術 神經(jīng)干完全斷裂第三十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 主要障礙運動障礙：弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮感覺障礙：局部麻

10、木、灼痛、刺痛、感覺過敏、實體感缺失等。感覺減退或消失反射障礙：腱反射減弱或消失自主神經(jīng)功能障礙：少汗或無汗第三十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月康復評定目的了解周圍神經(jīng)損傷程度，作出預后判斷確立康復目標制定康復計劃評定康復效果第三十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 評定內容傷部檢查傷口、軟組織損傷、 感染、 血管傷、骨折或脫臼、瘢痕、動脈瘤或動靜脈瘺形成肢體姿勢畸形(腕下垂、爪狀手)， 關節(jié)攣縮第三十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 運動檢查肌力測定 手法檢

11、查和器械檢查按05級的肌力檢查記錄與健側對比當肌力3級時，用器械檢查（握力計、捏力計、張力計、背腿胸測力計等）第三十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月0級無肌肉收縮1級肌肉稍有收縮2級不對抗地心引力方向，能達到關節(jié)完全動度3級對抗地心引力方向，能達到關節(jié)完全動度，但不能加任何阻力4級對抗地心引力方向并加一定阻力，能達到關節(jié)完全動度5級正常第三十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肌腱反射肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射肌腱反射消失或減弱第四十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 關節(jié)活動范圍的測定測量患肢各關節(jié)各軸位運動范圍常用量角計法第四十一張，PP

12、T共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 感覺檢查神經(jīng)的感覺纖維在皮膚上有一定的支配區(qū)檢查皮膚感覺消失或減退的范圍可推知哪一神經(jīng)損傷檢查內容有淺感覺，包括觸覺、痛覺、溫覺第四十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月深感覺(位置覺、振動)以及復合感覺（實體覺, 兩點分辨覺）一般檢查痛覺及觸覺即可可與健側皮膚比較實物感與淺觸覺為精細感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺神經(jīng)修復后，粗感覺恢復較早較好第四十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 感覺功能障礙評定標準S0完全無感覺S1深部痛覺存在S2表淺痛覺及觸覺一定程度上存在S+2 痛覺和觸覺存在,但有感覺過敏S3痛覺和觸覺存在S+3痛、觸覺存在，且有兩

13、點分辨覺(711mm)S4感覺完全正常。兩點分辨覺6mm,實體覺存在第四十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 自主神經(jīng)檢查神經(jīng)損傷后期可發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙，如相應支配區(qū)的肢體出現(xiàn)營養(yǎng)性改變皮膚不能出汗皮膚已能出汗表示神經(jīng)已有恢復。常用的為出汗試驗。第四十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月出汗試驗碘淀粉試驗：涂2%碘溶液+淀粉，出汗后變?yōu)樘m色茚三酮（Ninhydrin）指印試驗: 將指腹壓在涂有茚三酮試紙上。微量氨基酸。紫色第四十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 ADL測定常用的方法有Barthel指數(shù), FIMKenny自理評估家庭、職業(yè)等社會環(huán)境的調 查第四

14、十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月9. 神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）當神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復后，在損傷平面或神經(jīng)生長所達到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性第四十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 電生理學檢查神經(jīng)肌電圖及誘發(fā)電位檢查判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復情況及預后第四十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查了解癱瘓肌中自發(fā)、失神經(jīng)電位的數(shù)量與種類插入電位延長、纖顫電位、正相波及隨意運動時動作電位及數(shù)量的變化可以得出是神經(jīng)失用癥或軸突斷裂或神經(jīng)斷裂的判斷第五十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作

15、于2022年6月通過纖顫電位、正相波（正銳波）數(shù)量減少，出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生。神經(jīng)傳導速度檢查對損傷以外的神經(jīng)病具有重要價值第五十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)修復閉合性 觀察3個月開放性 一期 二期方法: 縫合、 移植、 松解第五十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月康復治療保持肢體的功能位夾板支具矯形器被動運動溫熱療法第五十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月延緩肌萎縮電刺激療法、電針、以及按摩、被動運動、傳遞神經(jīng)沖動等方法，以延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質量時機：頭一個月，失神經(jīng)后數(shù)月波形：三角波參數(shù)選擇：電極技術：雙極 5cm8cm,

16、3cm6cm第五十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月單極:主電極 2.53cm, 副100200cm電流極性：陰極收縮次數(shù)：4060次/日： 理想：46次，至少每日1次第五十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月促進神經(jīng)再生對保守治療與神經(jīng)修補術后的病人早期應用超短波、微波、紫外線、超聲波、磁療等可促進水腫消退、炎癥吸收，改善組織營養(yǎng)狀況，有利于受損神經(jīng)的再生過程可應用促神經(jīng)再生藥物第五十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月增強肌力，促進運動功能的恢復一旦受累肌的肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動作電位時，就應開始增強肌力訓練，以促進運動功能的恢復訓練中應根據(jù)病損神經(jīng)所支配肌肉的肌

17、力而采用不同的訓練方法與運動量第五十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月受累神經(jīng)支配肌肉主動運動困難（肌力為1級）時，使用輔助運動當癱瘓肌肉的功能已有部分恢復（肌力為23級時），可進行范圍較大的輔助運動、主動運動及器械性運動當受累肌肉的肌力增至34級時，可進行抗阻練習，以爭取肌力的最大恢復第五十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月促進感覺功能的恢復周圍神經(jīng)病損后，早期以確認位置覺為目的，用觸摸、音叉刺激等晚期是從位置覺到空間覺的再訓練，先睜眼、后閉眼取物，以訓練其實體感覺對有麻木異常感覺者，可采用低頻電療法、電按摩及針灸等治療第五十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預

18、防與治療合并癥水腫攣縮繼發(fā)性外傷第六十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 水腫原因：循環(huán)障礙、組織液滲出增多抬高患肢、彈力繃帶包裹作患肢輕柔的向心性按摩與被動運動熱敷、溫水浴、蠟療、紅外線、光浴、以及超短波、短波或微波；冰敷第六十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 攣縮原因：浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡攣縮一旦發(fā)生，不但難以治療，而且影響運動且助長畸型的發(fā)展將患肢關節(jié)保持在功能位，可使用三角巾、夾板、石膏托或其他支具作固定或支托如已出現(xiàn)攣縮，則應進行攣縮肌肉、肌腱的被動牽伸，受累肢體的按摩，各種溫熱療法、水療及水中運動等第六十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于20

19、22年6月 繼發(fā)性外傷因病損神經(jīng)所分布的皮膚、關節(jié)的感覺喪失，無力對抗外力，故易遭受外傷。一旦發(fā)生創(chuàng)傷，由于創(chuàng)口常有營養(yǎng)障礙，治療較難對喪失感覺的指尖部、足底部等要經(jīng)常保持清潔，且應用手套、襪子等保護在試用熱療時要特別慎重，防止燙傷對創(chuàng)口可采用超短波、微波、紫外線、激光等方法進行治療，以促進傷口愈合第六十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 作業(yè)治療心理障礙的治療按摩第六十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月舉 例橈神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷肱骨上部骨折、腋杖壓迫、上肢的手術、肱骨中下13骨折或髁上骨折用臂枕頭或臂垂

20、掛椅邊睡覺、橈骨頸骨折以及陳舊性骨折大量骨癡生成等皆可損傷橈神經(jīng)刀槍傷直接地損傷也可造成橈神經(jīng)損傷第六十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高位損傷時（如腋部），產(chǎn)生完全的橈神經(jīng)麻痹，上肢各伸肌皆癱瘓肱三頭肌以下?lián)p傷時，伸肌力量尚保存，肱橈肌、橈側腕長伸肌、肘后肌及前臂部伸肌癱瘓肱橈肌以下?lián)p傷時，部分旋后能力保留前臂區(qū)損傷時，各伸指肌癱瘓腕骨區(qū)損傷時，只出現(xiàn)手背區(qū)感覺障礙第六十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月橈神經(jīng)損傷后，因伸腕、伸指肌癱瘓而出現(xiàn)“垂腕”、指關節(jié)屈曲及拇指不能外展應使用支具使腕背伸30，指關節(jié)伸展、拇外展，以避免肌腱攣縮進行受累關節(jié)的被動運動用電療，如 FE

21、S（電體操）、干擾電療、三角波電療第六十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正中神經(jīng)損傷第六十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位、肩關節(jié)脫位、腕部銳器割傷、腕部骨質增生等可致正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)在上臂受損時，前臂旋前肌、橈側屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能喪失，大魚際萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形，拇指不能對掌，握力低下，橈側三個半指感覺障礙損傷平面位于腕關節(jié)時，出現(xiàn)拇指對掌功能喪失，大魚際萎縮及橈側三個半指感覺障礙第七十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位、肩關節(jié)脫位、腕部銳器割傷、腕部骨質增生等可致正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)在上臂

22、受損時，前臂旋前肌、橈側屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能喪失，大魚際萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形，拇指不能對掌，握力低下，橈側三個半指感覺障礙損傷平面位于腕關節(jié)時，出現(xiàn)拇指對掌功能喪失，大魚際萎縮及橈側三個半指感覺障礙第七十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月選用被動運動、主動運動及各種理療方法為矯正“猿手”畸形，防治肌腱攣縮，可進行拮抗肌被動運動，應用支具使受累關節(jié)處于功能位第七十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月尺神經(jīng)損傷第七十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原因：頸肋、肱骨髁上骨折、肱骨內上髁骨折、肘關節(jié)脫位、腕部切割傷及槍彈傷等上臂損傷腕部損傷（感覺，爪形手）第七十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月出現(xiàn)收縮前，應作屈腕、屈伸指、分指、并指、被動運動按摩肌肉出現(xiàn)收縮后，訓練手指外展（分指）、內收（并指）動作及肌力電體操治療第七十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月坐骨神經(jīng)損傷第七十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腰椎間盤突出、脊柱骨折脫位、腰椎骨關節(jié)病、脊柱結核等可壓迫、損傷坐骨神經(jīng)根臀部肌肉注射部位不當或注射刺激性藥物、髖關節(jié)脫位、骨盆內腫瘤、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)在臀部平面以上損傷時，則有膝關節(jié)屈曲障礙，踝關節(jié)與足趾關節(jié)運動喪失，足下垂，小腿