連鎖公司藥品許可證驗(yàn)證表格

1、連鎖公司藥品許可證驗(yàn)證表格包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司目 錄一、 年度培訓(xùn)打算二、職員培訓(xùn)記錄表三、職員個人培訓(xùn)教育檔案(一)四、 年度企業(yè)職員健康檢查匯總表五、職員健康檔案六、企業(yè)職員健康檢查匯總表七、首營企業(yè)審批表八、首營品種審批表九、藥品質(zhì)量檔案表十、藥品購進(jìn)記錄十一、藥品驗(yàn)收記錄十二、銷后退回藥品驗(yàn)收記錄十三、藥品拒收報告單十四、藥品停售通知單十五、不合格藥品報告表十六、不合格藥品報損審批表十七、報損藥品清單十八、不合格藥品臺帳十九、藥品銷毀記錄二十、報損藥品銷毀清單二十一、購進(jìn)藥品退出通知單二十二、購進(jìn)藥品退出記錄二十三、 設(shè)備治理臺帳二十四、養(yǎng)護(hù)設(shè)備使用記錄二十五、養(yǎng)護(hù)設(shè)備檢修維

2、護(hù)記錄二十六、藥品質(zhì)量信息匯總報表二十七、銷后退回通知單二十八、銷后退回藥品臺帳二十九、近效期藥品催銷表三十、溫濕度記錄表三十一、庫存藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)記錄三十二、中藥材在庫養(yǎng)護(hù)記錄表三十三、中藥標(biāo)本臺帳三十四、藥品質(zhì)量信息反饋單三十五、藥品質(zhì)量查詢記錄表三十六、顧客投訴受理卡三十七、售后藥品質(zhì)量問題追蹤表三十八、藥品不良反應(yīng)報告三十九、藥品養(yǎng)護(hù)檔案卡匹十、規(guī)章制度、崗位責(zé)任制考核記錄四十一、計量器具治理臺帳四十二、醫(yī)藥購銷合同四十三、藥品出庫復(fù)核記錄四十四、質(zhì)量查詢便函四十五、藥品來貨通知單叫十六、養(yǎng)護(hù)設(shè)備使用記錄四十七、藥品退貨通知單四十八、質(zhì)量分析會記錄四十九、注射劑澄明度檢查記錄表五十、投訴

3、記錄表五十一、藥品質(zhì)量事故報告單五十二、中藥飲片分裝入庫通知單五十三、藥品抽(送)檢驗(yàn)單五十四、養(yǎng)護(hù)科抽樣通知單五十五、留樣藥品觀看記錄五十六、顧客意見簿五十七、 檔案目錄五十八、不合格藥品質(zhì)量分析表五十九、缺藥登記簿六十、 檔案目錄六十一、技術(shù)文件修改申請表(附件)六十二、質(zhì)管部學(xué)習(xí)會議記錄六十三、藥品質(zhì)量查詢登記表六十四、藥品質(zhì)量信息分析表六十五、文件修訂審批表六十六、文件銷毀記錄六十七、文件治理臺帳（分帳)六十八、藥品品種采購打算表六十九、重點(diǎn)藥品養(yǎng)護(hù)檔案七十、采購打算審批表七十一、設(shè)備設(shè)施養(yǎng)護(hù)記錄七十二、GS實(shí)施情況自檢記錄 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表一 年度培訓(xùn)打算序號培訓(xùn)目

4、的培訓(xùn) 內(nèi)容培訓(xùn)方式地點(diǎn)講師預(yù)定時刻培訓(xùn)對象考核方式備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 職員培訓(xùn)記錄表 表二培訓(xùn)主題:培訓(xùn)時刻:序號姓名職務(wù)培訓(xùn)中表現(xiàn)考核結(jié)果備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 職員健康檔案 表五建檔時刻：姓名性不 出生年月任職時刻崗位工號 檢查日期檢查機(jī)構(gòu)檢查項目檢查結(jié)果采取措施 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 職員健康檢查匯總表 表六體檢時刻:序號檔案編號姓名性不年齡現(xiàn)崗位檢查機(jī)構(gòu)檢查項目檢查結(jié)果采取措施 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限公司 首營品種審批表 表八藥品編號通用品名商品名稱劑型規(guī)格包裝單位生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、成份、質(zhì)量、用途、療效、副作用等情況批準(zhǔn)文號質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)G證

5、書號認(rèn)證時刻裝箱規(guī)格有效期儲存條件正常出廠價采購價批發(fā)價零售價采購員申請緣故 簽字: 日期： 業(yè)務(wù)主管意見負(fù)責(zé)人簽字: 日期：質(zhì)量治理負(fù)責(zé)人意見 負(fù)責(zé)人簽字: 日期： 經(jīng)理審批意見同意進(jìn)貨不同意進(jìn)貨負(fù)責(zé)人簽字： 日期: 注:附藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報告、樣品、價格批文、GP證書等資料 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 藥品質(zhì)量檔案表 表九藥品通用名稱 商品名稱 品種類不漢語拼音或外文名 劑型規(guī)格有效期 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 批準(zhǔn)文號 儲存條件 生產(chǎn)企業(yè) GM證書號藥品生產(chǎn)許可證號許可證期限至 營業(yè)執(zhí)照號 首營企業(yè)審核表號審核日期 實(shí)地考察人員 首營品種審批表號 審核日期

6、首批進(jìn)貨日期生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話傳真E-mail建檔緣故及目的：藥品包裝、標(biāo)簽和講明書規(guī)范情況： 進(jìn)貨質(zhì)量評審情況進(jìn)貨日期產(chǎn)品批號進(jìn)貨數(shù)量質(zhì)量狀況緣故分析處理措施備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司藥品購進(jìn)記錄 表十購貨日期品名劑型規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠商供貨單位批準(zhǔn)文號有效期進(jìn)價進(jìn)價合計統(tǒng)一售價備注 記錄人： 采納電腦治理時,驗(yàn)收員應(yīng)對比實(shí)物核對藥品品種的差不多質(zhì)量信息,并將驗(yàn)收藥品的批號、有效期、質(zhì)量狀況、質(zhì)量結(jié)論等內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，同時簽字確認(rèn)。包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 藥品購進(jìn)（驗(yàn)收)記錄 表十一 年 月 日品名單位規(guī)格數(shù)量供貨單位劑型批準(zhǔn)文號批號有效期至生產(chǎn)廠商注冊商標(biāo)產(chǎn)品合格證質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)

7、論備注 質(zhì)量驗(yàn)收員簽字：包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 銷后退回藥品驗(yàn)收記錄 表十二驗(yàn)收日期品名劑型規(guī)格批準(zhǔn)文號批號有效期至生產(chǎn)企業(yè)退回單位退回緣故退回數(shù)量質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論備注 質(zhì)量驗(yàn)收員簽字： 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表十三 藥品拒收報告單通用名稱商品名稱供貨企業(yè) 劑型 規(guī)格 數(shù)量生產(chǎn)企業(yè) 產(chǎn)品批號 有效期至拒收緣故 驗(yàn)收人員: 日期:質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見 負(fù)責(zé)人: 日期：經(jīng)理意見 經(jīng)理： 日期：包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表十四-1藥品停售通知單 年第 號各有關(guān)人員:如下藥品因 決定停售,請按有關(guān)規(guī)定采取有效措施停止出售,等待處理。藥品通用名稱 規(guī) 格 產(chǎn)品批號 有效期 生產(chǎn)日期 生

8、產(chǎn)企業(yè) 質(zhì)量治理部 年 月 日包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表十四-1藥品停售通知單 年第 號各有關(guān)人員:如下藥品因 決定停售,請按有關(guān)規(guī)定采取有效措施停止出售,等待處理。藥品通用名稱 規(guī) 格 產(chǎn)品批號 有效期 生產(chǎn)日期 生產(chǎn)企業(yè) 質(zhì)量治理部 年 月 日包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司表十四2解除停售通知單 年第 號各有關(guān)人員:如下藥品質(zhì)量復(fù)查結(jié)果合格，撤銷 年第 號藥品停售通知單,請恢復(fù)正常出庫和銷售。藥品通用名稱 規(guī) 格 產(chǎn)品批號 有效期 生產(chǎn)日期 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)辦人 復(fù)核人 質(zhì)量治理部 年 月 日包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限公司 表十四-2解除停售通知單 年第 號各有關(guān)人員：如下藥品質(zhì)量復(fù)查結(jié)果

9、合格,撤銷 年第 號藥品停售通知單,請恢復(fù)正常出庫和銷售。藥品通用名稱 規(guī) 格 產(chǎn)品批號 有效期 生產(chǎn)日期 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)辦人 復(fù)核人 質(zhì)量治理部 年 月 日 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表十五 不合格藥品報告表通用名稱 商品名稱 規(guī)格劑型 生產(chǎn)企業(yè) 有效期至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 批準(zhǔn)文號 產(chǎn)品批號出廠檢驗(yàn) 報告書號生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量 驗(yàn)收人員 驗(yàn)收日期 不合格數(shù)量不合格情況發(fā)覺地點(diǎn) 不合格情況發(fā)覺日期 不合格項目 質(zhì)量檢查驗(yàn)收員簽名： 日期:質(zhì)量治理負(fù)責(zé)人意見 負(fù)責(zé)人簽名: 日期:經(jīng)理審批意見簽名: 日期： 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表十六不合格藥品報損審批表報損品種總數(shù)報損總金額

10、報損緣故 經(jīng)辦人： 日期：質(zhì)量治理負(fù)責(zé)人意見： 簽名: 日期:經(jīng)理意見： 簽名: 日期:講明：本表應(yīng)附擬報損品種清單。 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表十七 報損藥品清單序號品種劑型規(guī)格數(shù)量單位報損金額產(chǎn)品批號生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)不合格緣故備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表十八 不合格藥品臺賬日期品種規(guī)格數(shù)量產(chǎn)品批號有效期至生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)來源不合格緣故處理意見處理情況備注 質(zhì)管員:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表十九藥品銷毀記錄銷毀總批數(shù)總金額銷毀緣故銷毀方式銷毀地點(diǎn)銷毀日期運(yùn)輸工具運(yùn)輸人員銷毀時刻銷毀后現(xiàn)場情況銷毀執(zhí)行人簽字 年 月 日銷毀監(jiān)督人簽字 年 月 日藥監(jiān)部門人員簽字 年月

11、 日備注 記錄人：講明:本表應(yīng)附擬銷毀品種清單。 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表二十 報損藥品銷毀清單日期品名單位規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號數(shù)量金額備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表二十一購進(jìn)藥品退出通知單退貨單位退貨提出方式生產(chǎn)廠商原購貨日 期品 名生產(chǎn)批號規(guī) 格劑 型數(shù) 量退貨緣故 業(yè)務(wù)意見 質(zhì)量治理負(fù)責(zé)人意見 主管領(lǐng)導(dǎo)意見 經(jīng)手人： 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表二十二 購進(jìn)藥品退出記錄序號品種劑型規(guī)格數(shù)量單位生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號批號有效期至供貨企業(yè)退貨日期退貨數(shù)量退貨單號運(yùn)輸方式退貨到站運(yùn)輸單號經(jīng)辦人備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表二十三 設(shè)施設(shè)備治理臺賬設(shè)備編號設(shè)備名稱規(guī)格型

12、號生產(chǎn)廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點(diǎn)用途使用與維護(hù)負(fù)責(zé)人備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司養(yǎng)護(hù)設(shè)備使用記錄 表二十四設(shè)備名稱設(shè)備編號放置地點(diǎn)記錄日期使用緣故開始時刻停止時刻運(yùn)轉(zhuǎn)情況操作人備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司養(yǎng)護(hù)設(shè)備使用記錄 表二十四設(shè)備名稱設(shè)備編號放置地點(diǎn)記錄日期使用緣故開始時刻停止時刻運(yùn)轉(zhuǎn)情況操作人備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司養(yǎng)護(hù)設(shè)備檢修維護(hù)記錄 表二十五設(shè)備名稱啟用日期配置地點(diǎn)設(shè)備編號型號責(zé)任人檢查時刻存在問題維修內(nèi)容維修結(jié)果維修人檢查結(jié)論備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司養(yǎng)護(hù)設(shè)備檢修維護(hù)記錄 表二十五設(shè)備名稱啟用日期配置地點(diǎn)設(shè)備編號型號責(zé)任人檢查時刻存在問題維

13、修內(nèi)容維修結(jié)果維修人檢查結(jié)論備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 藥品質(zhì)量信息匯總報表 表二十六 填表單位： 年 季度藥品類不入庫驗(yàn)收在庫檢查售后質(zhì)量查詢備注本季度總購進(jìn)金額驗(yàn)收批數(shù)有質(zhì)量問題季末庫存金額檢查品規(guī)數(shù)有質(zhì)量問題本季度總銷售金額有質(zhì)量問題（結(jié)案)批數(shù)金額占總購金額%品規(guī)數(shù)金額占庫存金額%筆數(shù)金額占總銷售金額% 負(fù)責(zé)人:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司銷后退回通知單 表二十七 制單日期：退貨人退貨提出方式退貨日期藥品名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號原購貨日期退貨緣故 營銷部意見 質(zhì)量治理負(fù)責(zé)人意見 主管領(lǐng)導(dǎo)意見 經(jīng)手包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 銷后退回藥品臺賬 表二十八序號退貨日期退貨人

14、品名劑型規(guī)格批號數(shù)量單價金額合計退貨緣故處理結(jié)果備注 負(fù)責(zé)人:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 近效期藥品催銷表 日期: 表二十九序號品名規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至 備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十一 溫濕度記錄表門店： 適宜濕度范圍 適宜相對濕度范圍 % 年 月日期上午下午庫內(nèi)溫度相對濕度%調(diào)控措施采取措施后庫內(nèi)溫度相對濕度%調(diào)控措施采取措施后溫度濕度溫度濕度% 2 3 5 6 7 9 0 1 1 13 14 15 6 7 18 9 20 1 2 2 24 2 2 2 9 0 31 記錄人: 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十二藥品養(yǎng)護(hù)記錄表日期品名規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)批

15、號批準(zhǔn)文號有效期至質(zhì)量情況養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果備注 養(yǎng)護(hù)員: 購進(jìn)時刻達(dá)到三個月的藥品應(yīng)列入養(yǎng)護(hù)之列。如庫存檢查藥品沒有質(zhì)量問題，在質(zhì)量情況一欄中，只填“無異常”即可。數(shù)量欄填養(yǎng)護(hù)檢查時庫存實(shí)數(shù)。 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十三 中藥飲片養(yǎng)護(hù)記錄表日期品名規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)(產(chǎn)地）生產(chǎn)日期批號質(zhì)量情況養(yǎng)護(hù)方法養(yǎng)護(hù)結(jié)論處理結(jié)果備注 養(yǎng)護(hù)員： 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十四中藥標(biāo)本臺賬 編號名稱主產(chǎn)區(qū)域藥用部位采集地點(diǎn)采集時刻采集人制作人 養(yǎng)護(hù)員：包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十五 藥品質(zhì)量信息反饋單商品名稱通用名稱規(guī)格單位數(shù)量批號供貨單位生產(chǎn)企業(yè) 質(zhì)量情況: 反饋人： 日

16、期: 質(zhì)量治理負(fù)責(zé)人意見: 經(jīng)辦人： 日期: 主管領(lǐng)導(dǎo)意見: 處理結(jié)果追蹤: 簽字: 日期: 質(zhì)量負(fù)責(zé)人: 日期： 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十六 藥品質(zhì)量查詢記錄表序號日期查詢單位文件編號 查詢內(nèi)容情況核實(shí) 處理結(jié)果備注 記錄人： 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十七 顧客投訴受理卡投訴者姓名 性不 年齡 聯(lián)系電話工作單位或地址 投訴內(nèi)容:受理投訴人: 受理日期： 年 月 日處理情況 簽名： 年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日處理結(jié)果 執(zhí)行人: 年 月 日備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十八售后藥品質(zhì)量問題追蹤表時刻品名規(guī)格

17、劑型批號生產(chǎn)企業(yè)購貨人銷售數(shù)量銷售日期質(zhì)量問題處理時刻處理結(jié)果責(zé)任人備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表三十九 藥品不良反應(yīng)報告企業(yè)名稱: 電話: 報告日期: 年 月 日患者姓名性不：男 女出生日期: 年 月 日民族體重（g)國家藥品不良反應(yīng)有無不詳病歷號/門診號工作單位或地址:電話：既往藥品不良反應(yīng)情況：有無不詳原患疾病：不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時刻： 年 月 日 不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn))不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥表現(xiàn): 死亡 直接死因 死亡時刻： 年 月 日對原患疾病的阻礙：不明顯 病程延長 病情加重 導(dǎo)致后遺癥 導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)評 價省級AD檢測機(jī)構(gòu)

18、:確信專門可能可能不大可能未評價無法評價簽名:國家DR檢測機(jī)構(gòu)：確信專門可能可能不大可能未評價無法評價簽名:商品名國際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號劑型進(jìn)貨渠道生產(chǎn)日期懷疑引起不良反應(yīng)的藥品 并用藥品 曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報刊雜志報道情況)國內(nèi):國外：其他：報告人單位: 職務(wù)： 報告人簽名:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表四十二藥品養(yǎng)護(hù)檔案卡建檔日期：商品名稱通用名稱批準(zhǔn)文號 有效期規(guī)格劑型 存儲要求 P認(rèn)證生產(chǎn)企業(yè) 郵編地址電話用途建檔目的 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)性狀 質(zhì)量問題摘要檢查時刻檢查內(nèi)容質(zhì)量問題處理措施養(yǎng)護(hù)員備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 表四十三 規(guī)章制度、崗位責(zé)任制考核記錄 年

19、 月 日姓名職務(wù) 崗位 崗位責(zé)任制考核情況滿分 實(shí)際得分 對應(yīng)規(guī)章制度考核情況滿分實(shí)際得分 考核成績 今后工作需加強(qiáng)事項 被考核人 考核人 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 質(zhì)量查詢便函 單位： 電話:查詢類不 藥品質(zhì)量:查詢 服務(wù)質(zhì)量:查詢方式日期品名 規(guī)格 批號 數(shù)量 用戶要緊意見 年 月 日調(diào)查結(jié)果記錄 調(diào)查人： 年 月 日處理建議 質(zhì)量治理部： 年 月 日處理意見 主管領(lǐng)導(dǎo): 年 月 日處理結(jié)果簽復(fù) 實(shí)施人: 年 月 日注：1、屬于本企業(yè)對所經(jīng)營藥品的質(zhì)量查詢,由購銷業(yè)務(wù)部與質(zhì)管部共同實(shí)施，記錄原件留質(zhì)管部存檔。 、客戶對本企業(yè)的服務(wù)質(zhì)量及藥品質(zhì)量的投訴，由受理部門填寫此單,質(zhì)管部派人調(diào)

20、查，處理結(jié)果由受理部門活調(diào)查人告知顧客，記錄原件留質(zhì)管部存檔。 計量器具治理臺賬編號器具名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家出廠編號校驗(yàn)時刻校驗(yàn)單位校驗(yàn)結(jié)果有效期備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司藥品出庫復(fù)核記錄購貨單位： 年 月 日品名規(guī)格劑型單位數(shù)量生產(chǎn)廠家有效期生產(chǎn)批號質(zhì)量狀況備注 質(zhì)量復(fù)核員： 保管員： 配送員：注:1、此表印刷，一式三聯(lián)，第一聯(lián)出庫復(fù)核記錄,第二聯(lián)為藥品銷售記錄,第三聯(lián)為藥品配送記錄。、第一聯(lián)質(zhì)管部,第二聯(lián)銷售部,第三聯(lián)購貨單位。 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司藥品來貨通知單部門: 品名規(guī)格劑型單位數(shù)量供貨廠商效期情況備注 以上藥品共計 品種 件。附：1、 2、填報部門： 經(jīng)辦人:

21、包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 養(yǎng)護(hù)設(shè)備使用記錄設(shè)備名稱： 編號: 放置地點(diǎn)：記錄日期使用緣故開始時刻停止時刻運(yùn)轉(zhuǎn)時刻操作人 備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司藥品退貨通知單品名退貨緣故退貨方式生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號原購日期規(guī)格劑型數(shù)量業(yè)務(wù)部門意見質(zhì)管部門意見主管領(lǐng)導(dǎo)意見經(jīng)手人: 退貨日期：注:一式五聯(lián)。(1)業(yè)務(wù)部存根(2）退貨單位(）儲運(yùn)部(）質(zhì)管部(）財會包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司質(zhì)量分析會記錄時刻地點(diǎn)主持人記錄參加 人員 主題發(fā)言記錄： 總結(jié)包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司注射劑澄明度檢查記錄表檢查時刻品名規(guī)格廠牌批號單位數(shù)量抽查數(shù)量抽查結(jié)果處理意見檢查人月日玻屑白塊纖維白點(diǎn)其它不合格%

22、 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司投訴記錄表單位（個人）:電話：投訴內(nèi)容藥品質(zhì)量：服務(wù)質(zhì)量:方式日期品名規(guī)格批號數(shù)量用戶 要緊意見 年 月 日調(diào)查結(jié)果記錄 調(diào)查人 ： 年 月 日處理建議 質(zhì)量治理部 : 年 月 日處理意見主管領(lǐng)導(dǎo): 年 月 日處理結(jié)果簽復(fù) 實(shí)施人: 年月 日包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司藥品質(zhì)量事故報告單報告部門:品名規(guī)格劑型單位數(shù)量批號供貨單位生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量情況：報告人： 日期報告部門意見：負(fù)責(zé)人： 日期質(zhì)管部意見:經(jīng)手人： 日期主管領(lǐng)導(dǎo)意見: 日期處理結(jié)果跟蹤:質(zhì)管部: 日期備注:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司中藥飲片分裝入庫通知單品 名規(guī)格單位數(shù)量分裝單位分裝日期備注填報部

23、門： 經(jīng)辦人：包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司中藥飲片分裝打算通知單品 名規(guī)格單位數(shù)量產(chǎn)地分裝要求及注意事項填報單位： 保管員:藥品抽（送)檢驗(yàn)單年月 日 N: 品 名生產(chǎn)廠商規(guī)格單位數(shù) 量生產(chǎn)批號有效期抽(送)檢數(shù)量檢驗(yàn)緣故 抽（送)檢人質(zhì)量部意見 簽字：經(jīng)理審批簽字: 養(yǎng)護(hù)抽樣通知單序號： 時刻 年 月 日藥品名稱產(chǎn)地規(guī)格劑型批號效期抽樣數(shù)量庫存數(shù)量抽樣地點(diǎn)樣品包裝外包裝外包裝狀況抽樣緣故：制單: 批準(zhǔn): 藥品停售復(fù)檢通知單商品編號: NO：品名規(guī)格生產(chǎn)廠商生產(chǎn)批號數(shù)量存儲地點(diǎn)有效期質(zhì)量問題:養(yǎng)護(hù)員： 年 月 日質(zhì)管部意見: 簽字： 年 月 日包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司顧客意見薄顧客意見

24、:顧客建議:顧客姓名 電話 年 月 日改進(jìn)措施： 經(jīng)理 年 月 日 檔案目錄 序 號檔 案 名 稱 備 注記錄人: 留 樣 藥品 觀 察 記 錄取樣時刻: 取樣人：品名生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)規(guī)格劑型批號有效期數(shù)量庫存留樣觀看情況1、性狀:、儀器分析情況: 時刻: 操作人:觀看情況1、性狀：2、儀器分析情況：時刻: 操作人:觀看情況1、性狀：2、儀器分析情況:時刻： 操作人:觀看情況1、性狀：2、儀器分析情況:時刻: 操作人: 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 不合格藥品質(zhì)量分析表品名規(guī) 格單位數(shù)量批號效期生產(chǎn)廠商不合格緣故整改措施簽字： 年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見簽字: 年 月 日經(jīng)理意見簽字： 年 月

25、 日 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 缺藥登記簿姓名住址電話藥品名稱生產(chǎn)廠商劑型規(guī)格數(shù)量主治功效營業(yè)員意見簽字：經(jīng)理批示簽字:答復(fù)意見經(jīng)辦人:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司技術(shù)文件修改申請表（附件)部門：申請人及職務(wù)：部門經(jīng)理:文件名稱：內(nèi)容:現(xiàn)修改為：理由：批準(zhǔn)人及意見：生效日期包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司技術(shù)文件修改申請表(附件)部門:申請人及職務(wù)：部門經(jīng)理:文件名稱：內(nèi)容:現(xiàn)修改為:理由：批準(zhǔn)人及意見：生效日期包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 藥品質(zhì)量查詢登記表查詢?nèi)瞬樵兪掠刹樵儠r刻查詢單位備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 質(zhì)管部學(xué)習(xí)會議記錄 年月 日參加人員主持人記錄人學(xué)習(xí)內(nèi)容：包

26、頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 文件 修 訂 審 批 表 文件名稱文件編號批準(zhǔn)講明審批部門批準(zhǔn)日期 批準(zhǔn)部門負(fù)責(zé)人簽字: 審批日期：包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司文 件 銷 毀 記 錄文件名稱文件編號份數(shù)銷毀部門銷毀人銷毀日期監(jiān)銷人 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司文 件 管 理 臺 賬 帳頁發(fā)件日期文件名稱文件編號文件份數(shù)收件單位發(fā)件人簽字備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 文 件管 理 臺 賬 （分賬） 帳頁 發(fā)件日期文件名稱文件編號文件頒發(fā)部門文件份數(shù)收件人簽字發(fā)件人簽字備注 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司 藥品