肺癌CT診斷與鑒別診斷知識ppt

1、肺癌的(De)CT征象與鑒別診斷第一頁，共六十頁。目(Mu)的 重點(diǎn)講述肺癌的CT征象，通過對肺癌CT征象的特征及意(Yi)義的認(rèn)識，從而作出肺部病變的良惡性鑒別。第二頁，共六十頁。肺癌(Ai)的分類病理類型：鱗癌(Ai)、腺癌(Ai)、小細(xì)胞癌(Ai)及大細(xì) 胞癌，肺泡癌是腺癌的一個(gè)亞 型。生長階段：早期肺癌：2cm，無轉(zhuǎn)移； 或僅局限在支氣管壁內(nèi)生長 ； 進(jìn)展期肺癌（中、晚期）。生長部位：中央型、周圍型、彌漫型第三頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌 發(fā)生在肺段或段以上支氣管，可分為管內(nèi)型、管壁(Bi)型及管外型。CT和MRI：直接征象（肺門區(qū)腫塊、支氣管狹窄或閉塞）；阻塞性征象（肺氣腫、肺

2、炎及肺不張）。第四頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌第五頁，共六十頁。中央(Yang)型肺癌第六頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌第七頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌第八頁，共六十頁。中央型肺癌(阻塞性(Xing)肺不張)第九頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌(阻塞性肺炎)第十頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌的鑒別診斷 鑒別診斷包括：痰拴、粘液滯留、凝血塊、異物、結(jié)節(jié)病、淀粉(Fen)樣變性、感染性肉芽腫或支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。 深咳嗽可能排出痰拴和粘液拴，無管壁異常。 結(jié)節(jié)病常伴有肺內(nèi)浸潤。 感染性肉芽腫常表現(xiàn)為長段不規(guī)則管腔狹窄 增厚，病變范圍較長，常伴肺內(nèi)結(jié)核播散病 灶。所有鑒別診斷常需

3、支纖鏡診斷。第十一頁，共六十頁。支氣(Qi)管異物第十二頁，共六十頁。支氣管(Guan)內(nèi)膜結(jié)核第十三頁，共六十頁。周圍型肺(Fei)癌 發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌(Ai)。影像上可呈實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊、半實(shí)性結(jié)節(jié)（復(fù)雜磨玻璃影）或非實(shí)性結(jié)節(jié)病灶（單純磨玻璃影）。 第十四頁，共六十頁。周圍型肺癌(Ai)的CT征象特點(diǎn) 腫瘤的邊緣特點(diǎn) 腫瘤的內(nèi)部特征 腫瘤與周圍的關(guān)系腫瘤的CT增(Zeng)強(qiáng)特征 第十五頁，共六十頁。周圍型肺癌的CT征(Zheng)象腫塊邊緣特征：圓形、分葉、細(xì)毛刺、粗毛刺、多邊形、暈征（結(jié)節(jié)周圍GGO）。 腫塊的邊緣特征在很大程度上與其組織病理生(Sheng)長特點(diǎn)有關(guān)，一般認(rèn)為

4、邊緣有深分葉、短細(xì)毛刺者多為惡性結(jié)節(jié)，而圓形邊緣光滑、或呈多邊形多為良性結(jié)節(jié)。第十六頁，共六十頁。周圍型肺(Fei)癌(分葉、毛刺、胸膜凹陷)第十七頁，共六十頁。周圍型肺癌(分葉、毛(Mao)刺)第十八頁，共六十頁。周圍型肺癌(邊緣(Yuan)分葉、細(xì)短毛刺)第十九頁，共六十頁。周圍型肺癌的(De)CT征象腫(Zhong)瘤的內(nèi)部特征空泡征空氣支氣管征磨玻璃征 鈣化 第二十頁，共六十頁。空泡(Pao)征 又稱小泡征，一般指小于5mm在病理上為小的未閉合的含(Han)氣細(xì)支氣管、小含(Han)氣囊樣間隙及癌細(xì)胞伏壁生長的未實(shí)變的肺泡，CT表現(xiàn)為病灶內(nèi)小點(diǎn)狀透光區(qū)，直徑5mm。 多見于腺癌和細(xì)支氣

5、管肺泡癌，也見于局灶性機(jī)化性肺炎，HRCT發(fā)現(xiàn)率高，以肺泡癌出現(xiàn)率最高。 有報(bào)道，空泡征在肺癌和良性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率分別為27.8%及8.5%；空泡征在直徑2.0cm的肺癌中出現(xiàn)率最高 。第二十一頁，共六十頁。空泡征(病理(Li)為早期腺癌)第二十二頁，共六十頁?？张?Pao)征、空氣支氣管征(病理為小細(xì)胞肺癌)第二十三頁，共六十頁?？諝庵?Zhi)氣管征 指上下層面連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為空氣支氣管征，在周圍小肺癌中也稱細(xì)支氣管充氣征。 結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管征外形特征分4類:正常、扭曲、擴(kuò)張和截?cái)?，該分類可見于任何組織亞型肺結(jié)節(jié)，沒有特異性，一般良性中只見正常類型。

6、惡性病變對支氣管侵襲導(dǎo)致(Zhi)其狹窄、截?cái)?，而粘液分泌阻塞?dǎo)致擴(kuò)張，腫瘤細(xì)胞伏壁生長是其保持正常形態(tài)的主要原因。 第二十四頁，共六十頁?？諝庵夤?Guan)征的意義 有研究表明，空氣支氣管征在肺癌及炎性假瘤中的發(fā)現(xiàn)率均在50左右，但在結(jié)核(He)球及錯構(gòu)瘤中極少見； 空氣支氣管征可見于多種結(jié)節(jié)性肺病變，它不是周圍型肺癌尤其腺癌的特征，也不能幫助鑒別良惡性肺結(jié)節(jié)。但是，薄層CT及多層螺旋CT多平面重建顯示病灶內(nèi)部的支氣管增厚或狹窄或阻塞，則有利于確定肺癌的診斷。 第二十五頁，共六十頁?？諝庵夤?Guan)征(腺癌，有大量纖維病灶)第二十六頁，共六十頁?？諝庵夤苷?炎(Yan)癥假瘤)第

7、二十七頁，共六十頁。磨玻璃(Li)影（Ground-glass opacity，GGO） 單純磨玻璃影即肺野內(nèi)淡薄密度增高，其中肺泡支架及血管背景依然可見，無異常斑條狀軟組織成分定義為(Wei)單純磨玻璃影（simple GGO or pure GGO）或者非實(shí)性結(jié)節(jié)(nonsolid nodule) ；在單純磨玻璃影的基礎(chǔ)上出現(xiàn)混雜密度的成分而掩蓋了部分支架結(jié)構(gòu)或血管影稱為混雜磨玻璃影（complex GGO或亞實(shí)性結(jié)節(jié)（sub-solid nodule）；完全圍繞在中央結(jié)節(jié)或腫物周圍的環(huán)狀磨玻璃影可定義為“暈征” （holo sign）。第二十八頁，共六十頁。磨(Mo)玻璃征的病理基礎(chǔ) H

8、RCT上形成磨玻璃影的病理基礎(chǔ)有：1肺泡內(nèi)薄層分泌物，如出血、水腫液或炎 性分泌物滲出、肺泡蛋白沉積等； 2肺泡壁增厚，如非典型(Xing)腺瘤樣增生 （AAH）、肺泡癌、腺癌沿肺泡壁替代式生 長、肺泡壁炎性腫脹（感染性或過敏性）；3肺間質(zhì)增粗，如肺間質(zhì)纖維化、肺間質(zhì)炎 癥（結(jié)締組織疾病或病毒性炎癥）、肺間 質(zhì)水腫等 。第二十九頁，共六十頁。磨玻璃(Li)征第三十頁，共六十頁。磨玻璃(Li)影的意義 任何使肺實(shí)質(zhì)內(nèi)空氣含量減少而又不使肺泡完全閉塞的病變均可產(chǎn)生GGO。 廣泛彌漫多發(fā)的磨玻璃影(Ying)代表的是全身疾病的肺部表現(xiàn)；局灶性的磨玻璃影或非實(shí)性結(jié)節(jié)是早期肺癌CT診斷中需要引起重視的征

9、象，因?yàn)橄喈?dāng)一部分代表癌前病變或肺癌。第三十一頁，共六十頁。磨玻(Bo)璃征第三十二頁，共六十頁。環(huán)狀磨玻璃征(暈征)病理證實(shí)新(Xin)型隱球菌并周圍肺出血第三十三頁，共六十頁。肺癌的局灶磨玻(Bo)璃影 組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長方式，即以肺泡間隔為基質(zhì)，沿肺泡壁擴(kuò)散而未完全充填肺泡腔。 肺泡癌HRCT表現(xiàn)可為單純局灶磨玻璃影 ；GGO也可以是腺癌局部(Bu)病變的早期征象，在此基礎(chǔ)上進(jìn)展為混雜磨玻璃影，進(jìn)而形成實(shí)性結(jié)節(jié)；部(Bu)分腺癌混合生長即一部(Bu)分膨脹破壞式生長，一部(Bu)分替代伏壁式生長，表現(xiàn)為部(Bu)分實(shí)性結(jié)節(jié) 。第三十四頁，共六十頁。周圍型肺(Fei)癌(磨玻璃征

10、，病理為腺癌)第三十五頁，共六十頁。混雜磨玻(Bo)璃影第三十六頁，共六十頁?；祀s磨(Mo)玻璃影第三十七頁，共六十頁。混雜磨玻璃(Li)影第三十八頁，共六十頁。磨玻(Bo)璃影對鑒別良惡性病變的意義 Nakata M對43例由HRCT檢出的直徑不大于2cm的GGO進(jìn)行組織病理與影像表現(xiàn)對照研究，結(jié)果23例為細(xì)支氣管肺泡癌，11例腺癌，9例非典型性腺瘤樣增生，所有不小于1cm的17例GGO均為惡性，在HRCT上表現(xiàn)有實(shí)性成分的多為腺癌，惡性率為93.3%，從而認(rèn)為持續(xù)幾個(gè)月的局限性GGO是早期腺癌或者其前體的征象，尤其那些含有實(shí)性成分直徑不小于1cm的局限性GGO是惡性顯著征象 。近年來所報(bào)道

11、的關(guān)于GGO的大量文章，共同點(diǎn)是GGO的面積及其與實(shí)質(zhì)成分比例可以預(yù)示小腺癌的預(yù)后，并且與細(xì)支氣管肺泡癌高度(Du)相關(guān)，這是由于細(xì)支氣管肺泡癌癌細(xì)胞沿著肺泡壁生長的特點(diǎn)而使肺泡沒有完全實(shí)變所體現(xiàn)的。 第三十九頁，共六十頁。肺癌(Ai)的鈣化 腫塊內(nèi)鈣化的有否對鑒別良惡性無幫助(Zhu)，而相對重要的是鈣化的形態(tài)。 同心圓鈣化、爆米花樣鈣化及包膜下鈣化可認(rèn)為是良性病變特征；而細(xì)小點(diǎn)狀鈣化為肺癌的典型鈣化。 肺癌鈣化CT值偏低，良性鈣化CT值較高，一般在165或240HU以上。第四十頁，共六十頁。肺(Fei)癌的空洞 典型的肺癌空洞：厚壁或厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，或呈結(jié)節(jié)狀；外壁呈波浪狀或分葉(

12、Ye)狀。多為中心性，也可為偏心性。 少數(shù)也可表現(xiàn)為壁非常薄，與肺大泡、支氣管囊腫相仿，但壁內(nèi)有結(jié)節(jié)或不均勻增厚，一般認(rèn)為是真性肺大泡或支氣管囊腫內(nèi)發(fā)生肺癌，也有可能是肺癌廣泛壞死或腫瘤壓迫支氣管致肺大泡形成。第四十一頁，共六十頁。周圍型肺癌(Ai)的CT征象腫(Zhong)塊與周圍的關(guān)系：血管集束征 胸膜凹陷征 第四十二頁，共六十頁。血管集(Ji)束征（Bronchovascular convergence）概念 又稱支氣(Qi)管血管集束征，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。 血管集束征的基本病因主要是由于腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤生長破壞致使肺支架

13、結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管(包括支氣管動脈和肺動脈的分支)的牽拉，或腫瘤對穿過腫瘤的血管的包繞 。病理切片顯示，集束的血管由擴(kuò)張的小動脈或小靜脈構(gòu)成。第四十三頁，共六十頁。血(Xue)管集束征（Bronchovascular convergence）意義 血管集束征在周圍型小肺癌中的出現(xiàn)率為65.1%，在良(Liang)性病灶的出現(xiàn)率為20.0%。良惡性病灶之間差異有非常顯著性。薄層CT掃描能較好的顯示病灶與血管的關(guān)系，血管集束征是診斷周圍型肺癌有價(jià)值的CT征象。 第四十四頁，共六十頁。血管集束(Shu)征第四十五頁，共六十頁。血管(Guan)集束征第四十六頁，共六十頁。血管集(Ji)束征第四十

14、七頁，共六十頁。血管集束(Shu)征第四十八頁，共六十頁。血管集束(Shu)征第四十九頁，共六十頁。胸(Xiong)膜凹陷征 典型表現(xiàn)為病灶與鄰近胸膜間可見三角形或喇叭口樣線影相連，有時(shí)也表現(xiàn)為兔耳征、尾征、星狀，均稱為胸膜凹陷征，水平裂和斜裂胸膜凹陷，表現(xiàn)為曲線狀。 病理學(xué)基礎(chǔ)為病灶的纖維組織及瘢痕(Hen)牽拉與惡性細(xì)胞侵襲臟層胸膜，普遍認(rèn)為該征象對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別沒有特異性，惡性較良性多見 。第五十頁，共六十頁。周圍(Wei)型肺癌(分葉、毛刺、胸膜凹陷)第五十一頁，共六十頁。早期肺癌斜裂胸(Xiong)膜凹陷第五十二頁，共六十頁。腫瘤CT增強(qiáng)特征 一般認(rèn)為，強(qiáng)化20HU提示良性結(jié)節(jié)，2

15、060HU提示惡性結(jié)節(jié)，而60HU以炎性結(jié)節(jié)可能性大。有作者報(bào)道，肺癌與炎性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)無明顯差異(Yi)，而與結(jié)核球有明顯差異(Yi)，后者特征為無強(qiáng)化或內(nèi)緣完整的環(huán)形強(qiáng)化 。 另外，肺癌3cm時(shí)強(qiáng)化可不均勻；肺癌CT動態(tài)增強(qiáng)峰值時(shí)間在1分鐘左右，炎癥包塊峰值時(shí)間在30秒左右。 “高密度點(diǎn)條征”，表現(xiàn)為增強(qiáng)后在腫塊內(nèi)、尤其是在其周邊部出現(xiàn)顯著高密度的點(diǎn)、條狀影 ，CT-病理對照證實(shí)為癌腫內(nèi)較大的血管充盈對比劑所致。 第五十三頁，共六十頁。肺癌的(De)增強(qiáng)特征第五十四頁，共六十頁。肺(Fei)癌的增強(qiáng)特征第五十五頁，共六十頁。肺癌(Ai)的增強(qiáng)特征第五十六頁，共六十頁。結(jié)核球(環(huán)形強(qiáng)化、周(Zhou)邊鈣化)第五十七頁，共六十頁。“高密度(Du)點(diǎn)條征”第五十八頁，共六十頁。常見CT征象對診斷周圍型肺癌的意(Yi)義 肖湘生總結(jié)(Jie)1393例周圍型肺癌的CT診斷,準(zhǔn)確率