抗高血壓藥物優(yōu)化治療策略和相關(guān)進展

1、抗高血壓藥物優(yōu)化治療策略和相關(guān)進展內(nèi) 容高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結(jié)高血壓 高血壓定義蛋白尿左室肥厚周圍血管腦972,000,000人160,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會議2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)最新研究表明歐美國家3564歲人群，高血壓的患病率約50%。中國高血壓患病率16（1220）%，我國高血壓患者人數(shù)已達2億。Lancet 2002,360:1903血壓、年齡與腦卒中死亡率(100萬人群資料分析)Stroke morta

2、lity(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual sysytolic bloodPressure (mmHg)Usual diastolic bloodPressure (mmHg)2561286432168421708010011090Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)A: Systolic blood pressureB: Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes

3、60-69years50-59YearsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsIHDIschemic Heart DiseaseProspective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.收縮壓舒張壓Usual Diastolic BP (mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210809010011070IHD Mortality(

4、Floating Absolute Risk and 95% CI)Usual Systolic BP (mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210120140160180血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料分析)CVmortalityriskSBP/DBP (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105CV Mortality Risk Doubles WithEach 20/10 mm Hg BP Increme

5、nt*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.高血壓對心血管病發(fā)病的歸因危險25%73.2%55.5%Adjusted for age,sex, TC, HDL-c, smoking

6、, diabetes,BMI etc by Cox regression.中國高血壓的危害阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)教授和美國杜蘭大學(xué)何江教授等人研究顯示:中國2005年血壓升高導(dǎo)致233萬人死亡，其中127萬人過早死亡。 高血壓已成為危害我國人民健康的頭號殺手。-The Lancet雜志2009年10月6日在線版內(nèi) 容高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結(jié)降低缺血性心臟病(ICD)死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病Lewington S，et al. Lancet

7、 2002; 360:1903-1913.薈萃分析：61個前瞻性觀察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年降壓治療的益處降壓治療的益處 平均下降 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% 美國JNC-7指出，臨床研究結(jié)果表明，血壓降低10/5mmHg，可使卒中減少3540%，MI減少2025%，HF減少50%。中國研究表明：降低1mmHg，卒中降低35%，MI降低20%。降壓也可使動脈粥樣斑塊逆轉(zhuǎn)（若血壓120/80 mmHg）降壓藥使用不僅限于高血壓患者2009、5英國醫(yī)學(xué)雜志Malcolm Law等Meta分析19662007年間完成的147項隨機臨床試

8、驗，共計958000例6069歲患者結(jié)果表明：無論使用何種降壓藥，血壓下降10/5mmHg，可減少1/4的冠心?。–HD）事件風(fēng)險，1/3的卒中風(fēng)險，心力衰竭的風(fēng)險也下降1/4。對于那些伴有心血管風(fēng)險，且能從降低血壓中獲益的人群，都應(yīng)服用降壓藥物，無論是否血壓140/90mmHg。中國高血壓的危害阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)教授和美國杜蘭大學(xué)何江教授等人研究顯示:2005年,我國高血壓導(dǎo)致233萬人心血管病死亡，其中127萬人過早死亡。其中22萬由高血壓前期所致。農(nóng)村地區(qū)約148萬，而城市居民僅84萬死于高血壓所致的心血管疾病。腦血管疾病所致的死亡占大多數(shù)。高血壓已成為威脅我國人民健康的頭號殺手。-

9、The Lancet雜志2009年10月6日在線版根據(jù)Meta分析， Malcolm Law等研究人員的結(jié)論高血壓指南應(yīng)當(dāng)簡化，不管有無高血壓，每個人都能從降壓中獲益。所有人到了一定的年齡，都應(yīng)該服用降壓藥物，而不是每人都需要測量血壓，然后再根據(jù)血壓的情況選擇性的服藥。血壓不應(yīng)當(dāng)有“正常值”，這與流行病學(xué)得到的結(jié)論也是相同的。不能只重視心血管疾病的二級預(yù)防，而忽視一級預(yù)防。內(nèi) 容高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機和降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結(jié)收縮壓下降與CVD危險匯萃相關(guān)分析Staessen JA. J Hypertens 2003,21:1

10、055All cardiovascular eventsDifference (referecne minus experimental in systolic pressure (mmHg)0510152025-51.501.251.000.750.500.25Odd ratio (experimental/reference)p 0.0001STONEUKPDS L vs HPART2/SCATHOPEPATSSHEPPROGRESS/ComSTOP1RCT70-80HEPEWPHEMRC2MRC1ATMHSyst-EurSyst-ChinaRENAALPROGRESS/PerSTOP2/

11、ACEISHOT L vs HINSIGMTHOT M vs HMIDAS/NICS/VHASNORDILCAPPISTOP2/CCBsUKPDS C vs AALLHAT0510152025-51.501.251.000.750.500.25Odd ratio (experimental/reference)ALLHAT/Lis bLACKSALLHAT/Lis 65 yALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEABCD/NT L vs HDIABHYCARANBP2IDNT2LIFE/ALLSCOPEPREVENTELSAAASK L vs HNICOLELIFE/DMTri

12、alsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95% Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS37/135839/1353STOP2/CCBs637/2213636/2196NORDIL453/5471466/5410INSIGHT397/3164383/3157ALLHAT/Aml 3941/152552432/9048ELSA 33/115727/1177CCBs without CONVINCE5498/286183983/223413.6% (2.4) 2PHeterogeneity PCONVINCE365/8297

13、364/8179All CCBs5863/369154347/305203.4% (2.3) 2P=0.15 Heterogeneity PUKPDS78/358107/400STOP2/ACEIs637/2213586/2205CAPPP401/5493438/5492ALLHA/Lis3941/152552514/9054ANBP2429/3039394/3044All ACEIs*5486/263584039/201952.6% (3.6) 2P=0.59Heterogeneity PLIFE 588/4588508/4605SCOPE268/2460242/2477All ARBs85

14、6/7048750/7082-14.3% (5.5) 2PHeterogeneity PALLHAT/Dox2245/152681592/9067All trias*7627/5285310728/66864-1.4% (4.8) 2PHeterogeneity P80歲的高血壓患者，選擇降壓藥物治療。高?；颊呓祲鹤钸m區(qū)間下限不宜低于120/70 mmHg（CHD、DM等） 2009ESC降壓治療的更新要點按循證和指南指導(dǎo)臨床實踐，更要個體化治療。指南堅持目標血壓值140/90 mmHg，高心血管風(fēng)險患者血壓133, 女124 mol/L)蛋白尿(300 mg/24h)周圍血管疾病重度視網(wǎng)膜病

15、變出血或滲出視乳頭水腫鈣拮抗劑（CCB）二氫吡啶類CCB：無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無影響。我國大量臨床研究證明，CCB可顯著減少腦卒中事件，故推薦基層使用。CCB適用于大多類型高血壓，尤其對老年高血壓、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者使用。中國3個城市的卒中發(fā)病率我國是全球卒中的第一大國Stroke. 2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stro

16、ke.3個國家每年卒中死亡人數(shù)鈣拮抗劑治療高血壓的長處老年患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用2009歐洲心臟病學(xué)會年會用藥情況拜新同組（n=1145）對照組（n=1158） -受體阻滯劑7880 硝酸酯9593 降脂藥（他汀為主）6563 抗血小板藥物8990 其他降壓藥3536ISH亞組患者接受冠心病強化基線治療 Elliott & Meredith, ESC 2009ISH硝苯地平控釋片是最適合冠心病合并ISH治療的CCB冠心病合并ISH硝苯地平控釋片顯著減少事件發(fā)生鈣拮抗劑為主體的治

17、療方案及適應(yīng)癥CCB + 利尿劑 ISHCCB + -阻滯劑 CHD CCB + ACEI CHD, AS, 腎臟損害 CCB + ARBCHD, AS, 腎臟損害CCB + -阻滯劑 + 利尿劑 重度或急進型高血壓CCB + ACEI + 利尿劑 ISH, DMCCB + ARB ？ + 利尿劑 ISH, DMCCB + -阻滯劑 + ACEI CHD鈣拮抗劑（CCB）CCB用于降壓可單用或與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。二氫吡啶類CCB對伴有心力衰竭或心動過速患者應(yīng)慎用。不穩(wěn)定性心絞痛患者不應(yīng)使用硝苯地平（心痛定？）不良反應(yīng)：少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

18、ACEI降壓作用明確、保護靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響。適用于12級高血壓，尤其對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗塞后、心功能不全、DM腎病、非DM腎病、代謝綜合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者有益。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI可與小劑量噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用。注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫。血管緊張素受體-1拮抗劑（ARB)ARB降壓作用明確、保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。適用于12級高血壓，尤其對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、DM腎病、非DM腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。

19、ARB也適用于服用ACEI咳嗽患者參加的地區(qū)：中國是研究中心之一，見證探索和實踐之旅North America3,000Asia-Pacific600 Africa200Latin America 1,000Europe 4,0005大洲，718個中心參加研究中國：8個中心，300例患者參加研究Am Heart J 2008;0:1-10存在IGT，且滿足1個心血管危險因素(55歲) 或已知的心血管疾病(50歲)入選患者：IGT合并心血管危險因素或CVD的人群入選患者的心血管疾病既往心梗(1月前)穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛(1月)多支血管搭橋手術(shù)(4年前)或有心絞痛既往四肢搭橋手術(shù)或經(jīng)皮血管

20、成形術(shù)既往非創(chuàng)傷性四肢或足部截肢間歇跛行史合并至少一側(cè)的踝-臂血壓比值嚴重的外周動脈狹窄(50%)動脈粥樣硬化導(dǎo)致的卒中(1月前)入選患者的心血管危險因素早發(fā)CVD家族史吸煙高血壓LDL膽固醇水平升高非HDL膽固醇水平升高(如果甘油三酯200mg/l或接受降脂治療)ECG顯示左室肥厚微量白蛋白尿(蛋白肌酐比30mg/g)Am Heart J 2008;0:1-10纈沙坦：生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上顯著減少IGT伴CV風(fēng)險患者糖尿病危險14%Placebo1722 events (36.8%)Valsartan1532 events (33.1%)血管緊張素受體-1拮抗劑（ARB)ARB可與小劑量噻嗪類

21、利尿劑、二氫吡啶類CCB合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用。偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)利尿劑降壓作用明確。小劑量噻嗪類適用于1級高血壓。常規(guī)劑量噻嗪類適用于12級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益。利尿劑可與ACEI/ARB、CCB合用，但與-B聯(lián)用時，應(yīng)注意對糖脂代謝的影響。慎用于糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有影響，要定期檢測。受體阻斷劑（ -B）降壓作用明確。預(yù)防卒中不如其他降壓藥，但預(yù)防心衰、心梗后患者的死亡優(yōu)于其他藥。小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏快的12級高血壓。對心血管高危患者

22、的猝死預(yù)防有預(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類CCB合用。不宜和利尿劑聯(lián)合，聯(lián)合不能用于DM、MS和DM高危者。血壓 = 心排血量 x 周圍血管阻力高血壓 = 心排血量增加 和/或 周圍血管阻力增加 前負荷 體液容量腎：鈉潴留外源性鈉攝入遺傳因素 心肌收縮力 心率血管收縮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994高血壓的形成機制受體阻斷劑（ -B）-B對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。慎用于糖耐量異常者或運動員注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應(yīng)長期使用要注意對糖脂代謝的影響。一 日 一 次

23、平 穩(wěn) 降 壓療 效 持 久比索洛爾: 理想的高血壓治療藥物超選擇性1 阻滯 -受體阻斷劑（ -B）降壓作用明確。適用于高血壓伴前列腺增生患者。體位性低血壓者禁用。心力衰竭患者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。使用中注意坐立位血壓。固定復(fù)方制劑常用的高血壓治療藥物使用方便，可改善治療的依從性。注意相應(yīng)組成成分的適應(yīng)癥和禁忌癥。內(nèi) 容高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機和降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結(jié)聯(lián)合用藥原則降壓藥聯(lián)合是不同種類降壓藥的組合，應(yīng)避免同種類降壓藥的組合。一般選擇常用五類降壓藥物之間的聯(lián)合方案。部分患者需要聯(lián)用34種藥

24、物，必要時也可用其他組合，包括： -B中樞作用藥： 2-受體激動劑-可樂定等咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑、血管擴張劑組合。聯(lián)合用藥策略大多高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用至少兩種降壓藥物才可使血壓達標。兩種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能具有優(yōu)勢，可作為初始降壓用藥，特別是對于高?；颊?。建議在初始降壓藥物基礎(chǔ)上，逐類加用其他藥物，除非因不良反應(yīng)或缺乏降壓作用而停用初始降壓藥物。根據(jù)患者血壓水平和危險程度，初始治療選擇小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合。血壓160/100mmHg，或低危、部分中危患者：初始治療選擇小劑量單藥。血壓160/100mmHg，或高?；颊撸撼跏贾委熯x擇小劑量兩種藥聯(lián)合。治療中血壓未達標者，可增加原用藥劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4至1/2。利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用更有助于改善預(yù)后，新近研究顯示，ACEI與CCB聯(lián)用療效更佳。 ARB與CCB聯(lián)用似乎也合理有效，無論何時啟動固定劑量復(fù)方制劑降壓治療，均可簡化治療方案，應(yīng)優(yōu)先選用。降壓藥聯(lián)合方案推薦方案：CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+小劑量利尿劑CCB（二氫吡啶類）+小劑量-BCCB（二氫吡啶類）+小劑量利尿劑必要時慎用方案小劑量利尿劑 + 小劑量-B -B + -B（心功能不全者慎用 -B）降壓藥組合方案CCB利尿劑ARB-BACEI