持續(xù)血液凈化課件

1、CBP（連續(xù)血液凈化治療） 血液凈化一、血液凈化溶質(zhì)清除的基本原理；二、血液凈化的形式；三、連續(xù)性與間歇性血液凈化的區(qū)別；四、連續(xù)血液凈化的特點及治療時機；五、血管通路的建立；六、抗凝劑的應用；七、在ICU的應用。血液凈化溶質(zhì)清除的基本原理血液凈化溶質(zhì)清除的基本原理分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理 擴散/彌散作用 (Diffusion) 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。對流作用(convection) 溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動，稱對流?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移

2、動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。 血液凈化溶質(zhì)清除的基本原理吸附作用（Adsorption）吸附是通過正負電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴散清除率降低。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療目的。超濾作用（Ultrafiltration） 利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動（用于清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。影響透析效果的因素1、透析率：一定的血液流速條件下，透析器清除溶質(zhì)的量，衡量透析器效果的指標 影

3、響因素：溶質(zhì)分子量、濃度梯度、膜面積、通透性、血液流速、透析液流速等2、溶質(zhì)的彌散：保持血液與透析液最大濃度差、血液與透析液流速、紅細胞對溶質(zhì)清除率的影響；3、透析器效能：高效透析器膜薄、孔徑大、面積大、清除率高；4、溶質(zhì)分子量：分子量大，運動速度低，通過膜擴散量少；5、再循環(huán)：動靜脈瘺導致心肺循環(huán)；雙腔導管靜脈血返回動脈孔導致。影響濾過的因素1.膜的特性2.血液成分：血漿蛋白濃度、血細胞比容、血液粘滯度3.液體動力學: 切變力、速度梯度4.溫度: 與超濾率呈直線關(guān)系5.溶液中蛋白質(zhì)的含量6.濾過膜的膜孔7.溶質(zhì)的電荷8.前稀釋法與后稀釋法：后稀釋，濾器內(nèi)蛋白質(zhì)與血細胞比容迅速升高影響超濾量；

4、前稀釋法其濃度下降9.溶質(zhì)在全血中的分布：有些溶質(zhì)只分布于血漿，有些分布于血漿、血細胞等。各種溶質(zhì)的清除機制 代表物質(zhì) 清除機制小分子溶質(zhì)（MW50000） 白蛋白 對流 血液凈化的形式血液凈化的形式一、血液透析；二、血液濾過；三、血液透析濾過；四、血漿置換；五、血液灌流；六、免疫吸附；血液透析血液透析：是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。血液透

5、析適應癥：1.急性腎功能衰竭合并：急性肺水腫、急性左心衰、高血鉀（K+6.5mmol/L）、每天血肌酐增加44.2-88.4mmol/L、高分解狀態(tài)（每天血肌酐增加178.6mmol/L）、CO2結(jié)合力13mmol/L、無尿2天或少尿4天以上；2.慢性腎功能衰竭：肌酐清除率15ml/min開始準備血路，在10ml/min時可開始血透治療；糖尿病、結(jié)締組織性疾病患者、兒童或高齡患者應早期開始。參考指征：肌酐清除率10ml/min、血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐707.2umol/L、血鉀6.5mmol/L、代謝性酸中毒、CO2結(jié)合力13mmol/L、高度浮腫或伴有肺水腫、高血容量性高血壓、

6、心功能不全、心包炎、心包積液、有明顯尿毒癥癥狀（惡心、嘔吐、嚴重的腎性貧血）、腎移植前準備、腎移植后急性排異導致急性腎衰或慢性排異移植腎功能喪失時，需透析維持。 3.藥物或毒物中毒：若中毒的藥物或毒物為中小分子、水溶性、蛋白結(jié)合率低的物質(zhì)，可以通過透析清除。4.嚴重水潴留、電解質(zhì)紊亂、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒。Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC13 血液濾過 血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時，大

7、部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。 血液濾過適應癥基本同“血液透析”，但一些情況下優(yōu)于血液透析。1.急慢性腎功能衰竭：伴心血管功能不穩(wěn)定患者，MODS及病情危重的老年患者，可去除多余水分，對循環(huán)狀態(tài)的影響也??；2.充血性心力衰竭3.頑固性高血壓4.低血壓和嚴重水、納潴留5.尿毒癥心包炎6.肝昏迷7.重癥急性胰腺炎Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Solution16血液透析濾過

8、Hemodiafiltration（HDF）為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。血液透析濾過適應癥基本同“血液濾過”，如有下列情況可予HDF治療1.需做血液濾過，但不能增加透析次數(shù)的患者；2.伴治療無效的腎素依賴性高血壓患者；3.出現(xiàn)血液透析不能去除的癥狀時，如瘙癢、不安腿綜合征；4.血流動力學不穩(wěn)定，血液透析治療過程中常發(fā)生低血壓者；5.血液透析患者伴發(fā)周圍神經(jīng)病變和骨性病變時；6.嚴重的繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進、透析間期體重增長過多及常規(guī)透析不能耐受者。Repl.SolutionDialysateSolutionBlood

9、InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC19血液灌流HP 血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。用于血液灌流的吸附物有含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)。血漿置換MPS 血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和血細胞成分后，棄血漿，再將血細胞與等量的新鮮血漿一起返回患者體內(nèi)。主要適應癥：急性爆發(fā)性肝功能衰竭、高粘滯綜合征發(fā)生卒中和喪失視力、血栓性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（特別

10、是狼瘡性腦病）、類風濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性血友病甲、重癥肌無力危象、洋地黃中毒等。血液灌流血液灌流（HP）：把血液引出體外，經(jīng)過灌流器的吸附劑吸附清除外源性和內(nèi)源性毒物，達到凈化血液的目的。HP抗凝預沖：5%葡萄糖500ml-5瓶生理鹽水加12500u普通肝素稀釋-生理鹽水500ml加12500u普通肝素(充分滲透30min后)-生理鹽水500ml預沖。HP：血流速在100-200ml/min。一般2-3小時灌流器就接近飽和。臨床應用：藥物毒物中毒、尿毒癥、肝昏迷、免疫性疾病感染性疾病免疫吸附免疫吸附：是通過抗原-抗體的生物化學反應，把抗原或抗體固定在特定的載體上制成吸附柱，當血漿流經(jīng)吸附柱時

11、，血漿中的抗體或抗原可被吸附柱吸附、清除。免疫吸附是對癥治療，在治療同時應進行原發(fā)病治療；適應癥：主要用于清除體內(nèi)某些特定的物質(zhì)，清除對象依賴于吸附劑的特征。適用于重癥系統(tǒng)紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、HLA抗體陽性的受者移植前治療、免疫性血小板減少、洋地黃中毒等。 簡稱 治療目標 原理連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過 CVVH 清除溶質(zhì) 對流連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 CVVHD 清除溶質(zhì) 擴散+少量對流連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過 CVHDF 清除溶質(zhì)和液體 擴散+對流緩慢連續(xù)性超濾 SCUF 清除液體 對流 幾種常見模式的治療目標及原理連續(xù)性與間歇性血液凈化的區(qū)別CBP與IHD區(qū)別間歇性血液凈

12、化（IHD）：是由腎臟病?？漆t(yī)師確定透析處方。通常隔日或每日1次，每次4小時，也可根據(jù)患者病情調(diào)整。連續(xù)血液凈化治療（CBP）：是由ICU醫(yī)師制定，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整，通常每天治療持續(xù)24小時，由ICU護士在床旁操作。CBP與IHD區(qū)別（技術(shù)原理方面）IHDCBP溶質(zhì)清除原理以彌散為主以對流為主血流量（ml/min）250-350150-200置換液無有治療時間（h）3-424h/d膜的通透性低高膜的生物相容性一般好精確的液體平衡系統(tǒng)無有超濾量（ml/min）10-30根據(jù)病情調(diào)整尿素清除率（ml/min）200-25015-35CBP與IHD區(qū)別（生理效應）IHDCBP血流動力學的穩(wěn)定性可

13、出現(xiàn)低血壓好溶質(zhì)濃度可能出現(xiàn)反跳沒有反跳清除中大分子的炎癥介質(zhì)不能能氮質(zhì)血癥的控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定、徹底水鹽電解質(zhì)的控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定失衡綜合癥不排除無營養(yǎng)補充難易連續(xù)血液凈化的特點及治療時機CRRT與CBP區(qū)別CRRT：（continuous renal replacement therapy）連續(xù)性腎臟替代治療。即任何一種旨在替代受損腎臟而進行的、至少持續(xù)24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。CBP：（continuous blood purification）連續(xù)性血液凈化治療。CBP技術(shù)不僅僅局限于腎臟替代治療，已擴展到多器官功能支持。CRRT的特點血流動力學穩(wěn)定 CRRT

14、連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定。溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達到的效果。如果置換液量增至 2L/h， 則 IHD必須 7次/周，68h/次 ，才能達到相同的尿毒癥毒素清除 ；CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。CRRT的特點營養(yǎng)支持IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負氮平衡，熱能攝入不足。傳統(tǒng)的透析

15、治療對水清除的波動較大，制定的熱卡攝入量往往不能達到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負氮平衡，所以影響患者的營養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。 CRRT不僅為營養(yǎng)支持準備了“空間”，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。CRRT的特點清除炎性介質(zhì)近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ，給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)

16、的清除率。CRRT的特點 CRRT的缺點與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足： 需要連續(xù)抗凝； 間斷性治療會降低療效； 濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)； 采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應用指南； 費用較高； 尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預后。 可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。CRRT的特點CRRT的適應癥：CRRT新理念的出現(xiàn)使得人們逐步認識到CRRT不僅是替代腎臟功能，同時還擔負多器官功能支持， 故人們提出其適應癥分為腎臟替代治療及器官支持治療兩部分。 CRRT的

17、適應癥腎臟替代治療指征急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒， 肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。CRRT的適應癥多器官支持治療指征營養(yǎng)支持；急性心衰時清除液體；心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)；Sepsis時調(diào)節(jié)細胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征時清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；MODS時調(diào)節(jié)液體平衡。CRRT的適應癥歐洲ICU中CBP應用指征少尿（尿量200 ml/12h)；無尿/極度少尿（尿量6.5 mmol/L)；嚴重代謝性酸中毒 (血pH30 mmol/L)；明顯的組織水腫 (尤其是肺)；尿毒癥性腦病； 尿毒

18、癥心包炎；尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷；嚴重高鈉血癥 (160 mmol/L)或低鈉血癥 (115 mmol/L)；難以控制的高熱；藥物過量和可透析的毒素；有肺水腫或ARDS的危險性，需大量輸入血制品又有凝血機制障礙者。 達到其中一項標準的可以開始CBP治療，達到兩項標準的立即開始CBP治療，未達到標準但出現(xiàn)精神錯亂也須進行CBP治療。治療開始時機急性腎衰竭：目前仍沒有充分的依據(jù)來確定進行CRRT的適宜時機。大多人認為在內(nèi)科保守無效，尿毒癥癥狀出現(xiàn)，水電酸堿失平衡時，進行替代治療。這種標準對于病情相對穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的， 但對于ICU中復雜性ARF患者是十分危險的。Mehta認為如患者GF

19、R急劇下降，出現(xiàn)顯著血流動力學不穩(wěn)定、高分解代謝、容量超負荷時，就應開始CRRT治療。由于重癥急性腎衰竭患者并發(fā)癥的出現(xiàn)可能導致預后更差，故腎臟替代治療應開始于并發(fā)癥出現(xiàn)之前。治療開始時機慢性腎衰竭：可按照傳統(tǒng)的應用于慢性腎衰竭患者的標準，如對利尿藥無反應的肺水腫、血流動力學不穩(wěn)定及合并嚴重并發(fā)癥時如尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎、尿毒癥性神經(jīng)病變。 治療開始時機急性壞死性胰腺炎一旦確診，應在發(fā)生循環(huán)衰竭或急性腎衰之前即開始CRRT治療總結(jié)要改變以往的習慣思路一定要等到特別的代 謝或是生化異常了才進行透析治療。應當早期CRRT干預，以打斷惡性循環(huán)，支持臟器功能。何時開始CRRT并無統(tǒng)一標準，傳統(tǒng)認為

20、利尿劑無效的肺水腫、高血鉀、尿毒癥狀等。因為這些情況在重癥ARF更嚴重，所以應在這些并發(fā)癥出現(xiàn)前進CRRT。只要重癥ARF存在，就不應停止。但目前尚無更多的何時停止的證據(jù)。血管通路的建立血管通路一、臨時性血管通路：1.經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管：經(jīng)皮股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下；2.動靜脈直接穿刺法:動脈選橈動脈、足背動脈及肱動脈；靜脈選前臂正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈等。3.動靜脈外瘺。血管通路二、半永久血管通路：滌綸環(huán)置于皮下，常留置于頸內(nèi)及鎖骨下靜脈?？蛇_5年以上；三、永久性血管通路：1.自體動靜脈內(nèi)瘺；2.移植血管動靜脈內(nèi)瘺；CBP治療時首選：臨時通路抗凝劑的應用抗凝劑的應用1.普通肝素：優(yōu)點是抗凝效果非常顯著，體內(nèi)代謝快，不易蓄積；缺點是對于出血高危患者是禁用或慎用的。常用肝素法：首劑2000u，持續(xù)500-2000u/h；小劑量肝素法：1.測基礎(chǔ)凝血時間；2.不使用首劑或使用低劑量首劑4-8mg/kg;透析3分鐘后測ACT；3.治療開始后每小時輸入2-10mg/kg，一般為4mg/h