《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》解讀

1、支氣管哮喘防治指南(2020 年版)解讀指南目錄更新2016版哮喘防治指南目錄一、定義二、流行病學(xué)三、診斷四、哮端評估五、哮端非急性發(fā)作期的治療六、哮端急性發(fā)作期的處理七、重癥哮喘八、哮端的特殊問題九、哮端的管理、教育和預(yù)防2020版哮瑞防治指南目錄一、定義二、流行病學(xué)三、診斷四、哮端評估五、哮裝的鑒別診斷（新增）六、哮端慢性持續(xù)期的治療（更名）七、哮端急性發(fā)作期的處理八、重度哮喘九、哮端的特殊可題十、哮端的管理、教育和預(yù)防哮喘的定義由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導(dǎo)致氣

2、道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重構(gòu)哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型支氣管哮喘防治指南2020版更新主要內(nèi)容哮喘流行病學(xué)123456哮喘診斷與評估哮喘的鑒別診斷哮喘慢性持續(xù)期的治療重度哮喘哮喘的特殊問題7哮喘的管理、教育和預(yù)防哮喘的流行病學(xué)患病率全球哮喘患者達(dá)3.58億1，較1990年增加了12.6%；2015全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）：亞洲成人哮喘患病率在0.7%-11.9%，平均不超過5%22014亞洲哮喘研究薈萃分析：2010全國支氣管哮喘患病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查(CARE)與2015中國肺健康研究(CPH)：14歲以上哮喘患病率為1.24%320歲以上哮喘患者4570萬，患病率為4

3、.2%41. Lancet Respir Med. 2017; 5(9): 691-706.2. Song WJ, et al. Asia Pac Allergy. 2014; 4(2): 75-85.3.Lin J, et al. Respir Med. 2018; 137:48-54.4.Huang K, et, al. Lancet. 2019; 394(10196): 407-418.我國14歲以上人群哮喘患病率調(diào)查時(shí)間：2010年5月-2012年5月樣本人口：164215抽樣樣本七個(gè)區(qū)域，八個(gè)省市Lancet Respir Med. 2017; 5(9): 691-706.哮喘的控制

4、現(xiàn)狀1.Zhong N, et al. Ther Adv Respir Dis.2016; 10(6): 507-517.2.Su N, et al. J Asthma. 2013; 50(8): 861-870.2017年我國30個(gè)省市城區(qū)門診支氣管哮喘患者控制水平的調(diào)查提示我國城區(qū)哮喘患者總體控制率為28.51其中參與2008年哮喘控制調(diào)查的10個(gè)城市在2017調(diào)查中哮喘控制率為39.2，較2008年哮喘控制率28.7明顯改善1-32008年在我國10個(gè)一線城市的三甲醫(yī)院呼吸?？崎T診進(jìn)行的哮喘患者控制現(xiàn)狀的調(diào)查，共納入5000例患者，根據(jù)GINA 2006定義的哮喘控制水平分級，結(jié)果顯示我

5、國哮喘患者控制率為28.7%2；2017年我國30個(gè)省市城區(qū)門診支氣管哮喘患者控制水平的調(diào)查，共納入3875例患者，根據(jù)GINA 2015定義的哮喘控制水平分級，結(jié)果顯示我國城區(qū)哮喘總體控制率為28.5%。但其中參與以上2008年哮喘控制調(diào)查的10個(gè)城市在本次調(diào)查中哮喘的控制率為39.2%33.Lin JT, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2017; 40(7): 494-498.2020版哮喘分期1.Zhong N, et al. Ther Adv Respir Dis.2016; 10(6): 507-517.2.Su N, et al. J Asthma. 2013; 50(8): 861

6、-870.3.Lin JT, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2017; 40(7): 494-498.喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床控制期每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息，氣促、胸悶、咳嗽等癥狀患者無喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀4周以上，1年內(nèi)無急性發(fā)作，肺功能正常根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘防治指南2020版更新主要內(nèi)容哮喘流行病學(xué)123456哮喘診斷與評估哮喘的鑒別診斷哮喘慢性持續(xù)期的治療重度哮喘哮喘的特殊問題7哮喘的管理、教育和預(yù)防哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)典型哮喘的臨床癥狀和體征反復(fù)發(fā)作喘

7、息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)；發(fā)作時(shí)及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解可變氣流受限的客觀檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV，增加12，且FEV1增加絕對值200ml；或抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加12，且FEV1絕對值增加200ml（除外呼吸道感染）；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率10；或PEF周變異率20符合以下癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，

8、可以診斷為哮喘 平均每日PEF晝夜變異率=至少連續(xù)7天每日PEF晝夜變異率之和/7(2周內(nèi)最高PEF值最低PEF值)/(2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF值)1/2100哮喘的評估內(nèi)容根據(jù)癥狀、用藥情況、肺功能檢查結(jié)果等復(fù)合指標(biāo)可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制控制水平哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平良好控制部分控制未控制過去4周，患者存在：無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)日間哮喘癥狀2次/周是否夜間因哮喘憋醒是否使用緩解藥SABA次數(shù)2次/周是否哮喘引起的活動受限是否哮端未控制、持續(xù)接觸過敏原、有下文所述的合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及在過去一年中曾有過因哮喘急性發(fā)作而看

9、急診或住院等都是未來急性發(fā)作的危驗(yàn)因素危險(xiǎn)因素大部分哮端為過敏性哮端，應(yīng)常規(guī)檢測過敏原以明確患者的過敏狀態(tài)；常見觸發(fā)因素還包括職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動等過敏狀態(tài)及觸發(fā)因素包括患者對速效支氣管舒張劑的使用量、藥物吸入技術(shù)、長期用藥的依從性以及藥物的不良反應(yīng)等都要全面評估藥物使用包括變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮等合并癥哮喘評估的主要方法癥狀肺功能哮喘控制測試（ACT）1痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8,9呼出氣一氧化氮(FeNO)2-7血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9,10過敏原檢測血清總lgE和過敏原特異性lgE111.Zhou

10、 X, et al. Chest.2009; 135(4): 904-910.2.GINA 2009.3.Dwelk RA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184(5): 602-615.4.中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2015; 38(5): 329-341.5.杜文, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2015; 38(8): 623-624.6.任旭斌, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2009; 8(4): 322-326. 7.Petsky HL, et al. Thorax. 2012; 67(3):199-208.

11、8.蔣廷文, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2007; 30(6): 447-451.9.Zhang XY, et al. Clin Exp Allergy. 2014; 44(9): 1137-1145.10.Liang Z, et al. Inter Med. 2012; 51(7): 717-722.11.中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)分會呼吸過敏學(xué)組. 中華內(nèi)科雜志. 2019; 58(9): 636-654.哮喘評估實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)更新內(nèi)容123痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.5%血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：300/ul總lgE:血清總lgE沒有正常值，需結(jié)合臨床，可作為使用抗lgE治療選擇劑量依據(jù)4特異性lgE:

12、過敏原特異性lgE增高是診斷過敏性哮喘的重要依據(jù)之一，其水平高低可以反映哮喘患者過敏狀態(tài)的嚴(yán)重程度5過敏原檢測:包括體內(nèi)皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)及體外特異性lgE檢測，可以明確患者過敏原呼出氣一氧化氮(FeNO)美國胸科學(xué)會FeNO的正常參考值1：健康兒童5-20ppb，成人5-25ppb1234成人FeNO50ppb提示激素治療反應(yīng)性好1，25ppb的重度哮喘治療抗IL-5單克隆抗體適用于外周血嗜酸粒細(xì)胞300/L的重度哮喘患者的第5級治療支氣管哮喘防治指南2020版更新主要內(nèi)容哮喘流行病學(xué)123456哮喘診斷與評估哮喘的鑒別診斷哮喘慢性持續(xù)期的治療重度哮喘哮喘的特殊問題7哮喘的管理、教育和預(yù)防哮

13、喘的特殊問題1 234 56咳嗽變異性哮喘（CVA）胸悶變異性哮喘（CTVA）圍手術(shù)期哮喘阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘妊娠期和月經(jīng)期哮喘哮喘合并慢性阻塞性肺疾病2020版不典型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣促等典型哮喘的癥狀，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽1，按哮喘治療有效胸悶變異性哮喘胸悶作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣促等典型哮喘的癥狀，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引引起的胸悶2隱匿性哮喘指無反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14-58的無癥狀氣道反應(yīng)性增高可發(fā)展為

14、有癥狀的哮喘3,41.Corrao WM, et al. N Engl J Med. 1979; 300(12): 633-637.2.Shen H, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013; 111(3): 226-227.3.Zhong NS, et al. Chest. 1992; 102(4): 1104-1109.4.Shaaban R,et al. Lancet. 2008; 372(9643): 1049-1057.圍手術(shù)期哮喘1.Liccardl G, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2012; 25(1):

15、 30-37.2.Warner DO, et al. Anesthesiology. 1996; 85(3): 460-467.圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo) 降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件風(fēng)險(xiǎn)，合理化藥物使用，確保平穩(wěn)、安全度過圍手術(shù)期。圍手術(shù)期哮喘評估應(yīng)以保證圍手術(shù)期安全為中心。評估應(yīng)包括癥狀評估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)評估，具體評估方式與一般哮喘患者管理?xiàng)l目相同，對于擇期手術(shù)，哮喘評估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行(證據(jù)等級D)；對于哮喘癥狀未控制、急救藥物使用次數(shù)增加及近期發(fā)生過急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增高（證據(jù)等級D）。此外還需注意是否存在心衰、糖尿

16、病等可能的合并癥；對于圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制的哮喘患者。對于病情嚴(yán)重的患者，需要行血氧飽和度監(jiān)測及血?dú)夥治?。阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘1.楊樹升, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(5): 448-451.應(yīng)用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)性哮喘1定義常見的藥物包括非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)，其他藥物還有降壓藥、受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑誘發(fā)藥物在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10-120分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽典型臨床表現(xiàn)最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物

17、，對于那些需大劑量糖皮質(zhì)激素來控制哮端癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進(jìn)行脫敏治療2(證據(jù)等級B)預(yù)防控制鼻部疾病、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮端癥狀的改善。當(dāng)有臨床需求需要使用NSAIDs藥物時(shí)，考慮使用C0X2抑制劑治療2.Swierczynska KM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134(4): 883-890.妊娠期和月經(jīng)期哮喘1.Gluck JC, et al. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192(2): 369-380.2.Vrieze A,

18、 et al. J allergy Clin Immunol. 2003; 112(2): 271-282.妊娠期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘；治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重1；在妊娠過程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，從妊娠早期補(bǔ)充適量維生素D可減少哮喘高危后代的兒童期哮喘、發(fā)作性喘息的發(fā)生月經(jīng)性哮喘月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)，目前將月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”2；治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作哮喘的可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物；月經(jīng)來潮前適時(shí)使用黃體酮肌內(nèi)注射，可防止黃體酮水平的突

19、然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前期緊張者有效哮喘合并慢性阻塞性肺疾病1.GINA 2019.2.Gibson PG, et al. Thorax. 2015; 70(7): 683-691.2014全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）及全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議（GOLD）聯(lián)合提出哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）的概念。以后改稱為ACO，GINA 2019認(rèn)為ACO并不是一種病名，是臨床上對同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的一種描述性用語，其包含了哮喘和慢阻肺不同的臨床表型1，AC0的患病率在15-202定義已診新慢阻肺的患者，如存在可逆的氣流受限(吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率12，且絕對

20、值升高200ml)、呼出一氧化氨(FeNO)增高、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，需考慮ACO診斷;已診斷哮端的患者，經(jīng)過3-6個(gè)月規(guī)范治療后，仍然存在持續(xù)氣流受限(吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70），存在有害氣體或物質(zhì)暴露史(吸煙或既往吸煙10包年)，高分辨率CT(HRCT)判斷存在肺氣腫以及肺功能檢查彌散功能下降，需考慮ACO的診斷目前ACO尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合如下標(biāo)準(zhǔn)的患者需考慮ACO診斷需要強(qiáng)調(diào)的是ACO不是一個(gè)疾病，而是包含哮喘和慢阻肺兩個(gè)不同的疾病注意ACO的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用ICS-LABA-LAMA。同時(shí)，ACO治療應(yīng)包括停止吸yan、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療治療3.Tho NV, et al. Respirology. 2016; 21(3): 410-418.支氣管哮喘防治指南2020版更新主要內(nèi)容哮喘流行病學(xué)123456哮喘診斷與評估哮喘的鑒別診斷哮喘慢性持續(xù)期的治療重度哮喘哮喘的特殊問題7哮喘的管理、教育和預(yù)防哮喘的管理1.GINA 2020.2.中華醫(yī)