肝癌的護理查房護理查房ppt

1、肝癌(Ai)護理查房第一頁，共二十七頁。 肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官，位于人體中的腹部位置，在右側(cè)橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方，胃的上方。肝臟是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，成人肝臟平均重達15公斤，相當于體重的2%。正常肝呈紅褐色，質(zhì)(Zhi)地柔軟。肝臟是其中少數(shù)的內(nèi)部人體器官能天然更新失去組織 在大約25 %的肝臟，其余的肝臟可以再生成為一個全肝。 肝(Gan)臟的解剖第二頁，共二十七頁。 肝(Gan)癌的定義 肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性(Xing)腫瘤，包括原發(fā)性(Xing)肝癌和轉(zhuǎn)移性(Xing)肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性(Xing)肝癌。原發(fā)性(Xing)

2、肝癌是臨床上最常見的惡性(Xing)腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬，居惡性(Xing)腫瘤的第五位。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴重威脅我國人民健康和生命的一大殺手第三頁，共二十七頁。 發(fā)病(Bing)原因總的來說，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關(guān)1、病毒性肝炎 長期的臨床觀察中(Zhong)發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中(Zhong)又以乙型肝炎最為常

3、見。 2、酒精 酒精進入人體后，主要在肝臟進行分解代謝，酒精對肝細胞的毒性使肝細胞對脂肪酸的分解和代謝發(fā)生障礙，引起肝內(nèi)脂肪沉積而造成脂肪肝。如果肝炎患者再大量酗酒，會大大加快加重肝硬化的形成和發(fā)展，促進肝癌的發(fā)生。 3、飲食相關(guān)因素 長期進食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素4、其他因素 遺傳、水源污染、有機氯類農(nóng)藥等第四頁，共二十七頁。分(Fen)型按細胞分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。 按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫(Man)型和小癌型。轉(zhuǎn)移方式 1、血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引

4、起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，肝外血行轉(zhuǎn)移以肺多見。肝細胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見2、淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，膽管細胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。3、種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。第五頁，共二十七頁。 臨(Lin)床表現(xiàn)肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視，一些典型癥狀只有疾病進展到中晚期時才會發(fā)生1、肝區(qū)疼痛 為常見首發(fā)癥狀。多呈肝區(qū)持續(xù)性刺痛或鈍痛。2、胃腸道癥狀 主要為食欲減退和腹脹，也 可(Ke)有惡心、嘔吐和腹瀉等。3、全身癥狀 乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。4、轉(zhuǎn)移灶癥狀 咳嗽、咯血、氣短、頭痛、嘔吐和神經(jīng)定位體征等。5、最常見體

5、征 肝區(qū)呈進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不規(guī)則，常伴有不同程度壓痛。黃疸常在病程晚期出現(xiàn)。第六頁，共二十七頁。 肝癌的常(Chang)見并發(fā)癥1、肝性腦病 是肝癌晚期的并發(fā)癥,約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血 出血約占肝癌死亡原因的15%。常因合并肝硬化引起食道、胃底靜脈曲張,破裂時發(fā)生嘔血和(或)黑便。晚期可因胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血。3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 當癌結(jié)節(jié)破裂局限于肝包膜下,可形成壓(Ya)痛性包塊,破裂進入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。4、繼發(fā)感染 本病病人在長期消耗或因放射、化學治療而致白細胞減少的情況下,抵抗力減弱,

6、如長期臥床等因素,容易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。第七頁，共二十七頁。 輔助(Zhu)檢查1、腫瘤標志物的檢測：a 甲胎蛋白的測定 是肝癌早期診斷的重要方法之一。AFP診斷肝癌的指標是500g/l持(Chi)續(xù)四周由低濃度逐漸升高不降在200g/l以上的中等水平持續(xù)8周。b 去-谷氨酰轉(zhuǎn)酞同工酶2、超聲檢查 可顯示直徑為2cm以上肝癌。3、CT 為目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。4、X線肝血管造影 可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)，可檢出早期肝癌。5、MRI 對顯示子瘤和癌栓有價值，能清楚顯示肝細胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。6、放射性核素掃描 能顯示直徑3-5cm以上腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫、血管

7、瘤等相鑒別。7其他 如肝穿活檢、剖腹探察等。第八頁，共二十七頁。 治療(Liao)方法1、手術(shù)治療 是肝癌首選(Xuan)的治療方法，通過完整的清除腫瘤組織，達到治愈的目的。2、其他治療 射頻消融、微波消融、高強度聚焦超聲、化療、冷凍治療、放療、分子靶向治療、免疫治療和中醫(yī)藥治療等。第九頁，共二十七頁。 介入治療2、經(jīng)血管途徑 (如經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)(Shu) 在高分辨率X線影像引導下，局部麻醉后從外周動脈(通常為大腿根部)插入直徑約1.5毫米的微細導管至肝臟腫瘤供養(yǎng)動脈，直接注入抗腫瘤藥物，然后栓塞劑選擇性堵塞腫瘤的血管，使腫瘤遭受化學毒性和缺血/缺氧雙重打擊。這種治療方法對正常組織影響

8、很小。另外，術(shù)后抗癌藥物經(jīng)肝臟緩慢釋放至體循環(huán)血液，具有持續(xù)低劑量化療效應。術(shù)后局部無創(chuàng)口，一般68小時可下床活動。此法適用于不適合手術(shù)、血液供應較豐富的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌。另外，由于注入的藥物對肝癌有特殊“親和”作用(即只沉積于肝癌組織)和高吸收X線特性，術(shù)后34周做CT掃描有利于評價療效和發(fā)現(xiàn)微小病灶。第十頁，共二十七頁。2、經(jīng)皮肝穿刺途徑(如超聲波引導下注射無水酒精) 在超聲波引導用直徑11.5毫米左右的特制穿刺針直接經(jīng)皮膚穿刺至肝臟病灶區(qū) 注入滅活腫瘤的物質(zhì)：如將無水酒精注入腫瘤組織內(nèi)，直接殺滅癌瘤，適用于腫瘤直徑3厘米者 向腫瘤內(nèi)導入熱能：在活體狀態(tài)下，為了使腫瘤細胞死亡，應使瘤組織

9、內(nèi)的溫度達到50100、持續(xù)時間10分(Fen)鐘。目前臨床應用產(chǎn)生熱能的技術(shù)有射頻、微波、激光和高強度聚焦超聲波等 經(jīng)皮穿刺冷凍治療第十一頁，共二十七頁。介入治療的優(yōu)點 1、療效確切，治療成功者可見到AFP迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕等2、機理科學：介入治療局部藥物濃度較全身化療高達數(shù)十倍，而且阻斷腫瘤血供，因此雙管齊下療效好，毒性較全身化療小3、肝癌介入治療操作簡單易行，安全可靠4、年老體弱及有某些疾病者也可進行，不須全麻，保持清醒5、診斷造影清晰，可以重復進行，便于多次對比6、對部分肝癌可縮小體積后(Hou)作二步切除 7、可作為綜合治療晚期腫瘤重要手段之一8、肝癌介入治療費用相對比較低

10、。第十二頁，共二十七頁。 介(Jie)入治療缺點 1、肝癌主要供血依賴肝動脈，但癌塊周圍有門靜脈血供，癌細胞可以“茍安偷生”。2、操作有一定難度，導管應超選擇進入供血動脈療效才佳，但有時進入肝動脈都很困難。而有的肝癌可多血管供血3、盡管超選擇進入，仍有明顯副作用，我院資料分析，消化道反應最多。4、已有門靜脈癌栓者須酌情考慮或去除癌栓。5、即使操作超選擇順利進行，由于高壓注射等原因，可造成誤栓，分流及可能有不可避免的微轉(zhuǎn)移產(chǎn)生。6、對正常肝細胞仍有損傷，少數(shù)病人甚至出現(xiàn)肝機能不全7、對癌塊太大者療效欠滿意。8、有的病人一次治療后血管即堵塞，以致再操作困難。 第十三頁，共二十七頁。病例介(Jie)

11、紹一(Yi)般資料:姓名：熊寶林 床號：搶2 性別：男 職業(yè)：員工 年齡：52歲 民 族：漢族 婚 姻：已婚 育有1子 入院主訴：膽癌根治術(shù)后1余，消融術(shù)后2月 入院診斷：肝癌術(shù)后復發(fā)第十四頁，共二十七頁。時間現(xiàn)病史20140115在南昌大學二附院行左半肝切除20140201我院肝膽外科復查CT示：肝癌術(shù)后改變，肝S6/7段囊腫。肝硬化，脾大20140227局麻下行肝動脈栓塞術(shù)20140701MRI示：1.肝“膽管細胞癌”術(shù)后，肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)環(huán)形強化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；2.肝右葉囊腫兩個；3.脾大，少量腹水。2014.07.17在局麻下行TACE術(shù)20150710于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院診

12、斷肝癌，并行肝腫瘤消融術(shù)。2015.08.10胸部CT示:兩肺轉(zhuǎn)移瘤.磁共振示：1.“膽管細胞癌”術(shù)后綜合治療后復查，與2015.07.5MRI片比較：肝實質(zhì)內(nèi)大部分病灶有所縮小，部分病灶增大；所示雙肺下葉結(jié)節(jié)體積增大。2.肝右葉囊腫；3.肝硬化、脾大伴腹腔積液。第十五頁，共二十七頁。病(Bing)史介紹既往史：患者身體一般。否認高血壓病(Bing)史。否認糖尿病(Bing)史。否認冠心病(Bing)史。否認腎病(Bing)史。有乙肝病(Bing)史10余年。否認結(jié)核病(Bing)史。否認其他疾病(Bing)史。否認手術(shù)史，否認外傷史。否認輸血史。否認藥物、食物過敏史。否認家族遺傳病(Bing

13、)史及類似疾病(Bing)史。個人史：生于原籍，久居本地。否認疫區(qū)、疫水接觸史。否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認煙酒嗜好。否認冶游史。第十六頁，共二十七頁。 內(nèi)容 時間 20159222015924201592820151002白細胞計數(shù)(4-10)4.726.034.525.91紅細胞計數(shù)(4.09-5.74)1.942.752.862.70血紅蛋白(131-172)55788285血小板計數(shù)(85-303)75808267前白蛋白2620鉀（35-5 5） 330第十七頁，共二十七頁。體格(Ge)檢查T37.0 P90次/分 R18次/分 BP130/64mmHg NRS評分0分 PS評分

14、:3分 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，無貧血貌，自主體位,步入病房，步態(tài)正常。神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染、雙(Shuang)肺聽診痰鳴音，腹部膨隆，右上腹見一長約20cm左右鐮形手術(shù)切口，未見胃、腸型及蠕動波，腹部有壓痛，肝區(qū)腎區(qū)叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音4次/分。第十八頁，共二十七頁。護理診(Zhen)斷氣(Qi)體交換受損：與患者痰液粘稠不易咳出有關(guān)感染：與機體抵抗力下降有關(guān)電解質(zhì)混亂：與患者進食少嘔吐有關(guān)出血：與肝癌破裂有關(guān)體溫過高：與癌癥本身有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與疾病的代謝性消耗、營養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)皮膚受損的危險：與患者長期臥床有關(guān) 第十九頁，共二十七頁。

15、護理(Li)診斷氣體交換受(Shou)損：與患者痰液粘稠不易咳出有關(guān)。 護理目標：患者10天內(nèi)自述呼吸不費力。 護理措施 ：1、遵醫(yī)囑給予患者長期低流量吸氧 。 2、遵醫(yī)囑給予沐舒坦霧化吸入。 3、協(xié)助患者生活護理，大小便盡量在床上，減少體力消耗。 4、多關(guān)心患者，多交流，使患者有戰(zhàn)勝疾病的信。 5、遵醫(yī)囑使用抗生素。 護理評價：2015.10.06患者自述呼吸不費力。第二十頁，共二十七頁。 護(Hu)理診斷 感染：與機體抵抗力下降有關(guān) 護理目標：患者住院期間未發(fā)生感染 護理措施： 1、加強皮膚護理，保持床鋪清潔、干燥，每2小時協(xié)助病人翻身(Shen)1次，以預防皮膚破損而誘發(fā)感染。 2、禁食

16、期間加強口腔護理，每天2-3次，預后口腔感染 3、加強營養(yǎng)，給予全身支持療法，如輸新鮮血、氨基酸等，以增強機體防御功能和組織修復能力。 4、在進行換藥、治療、護理處置時，嚴格遵守無菌操作原程。 第二十一頁，共二十七頁。護理(Li)診斷 5、演示有效咳嗽方法(Fa)，并指導病人咳嗽時采取預防切口疼痛的措施。 6、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥后的反應。 7、觀察患者體溫及生命體征變化。 護理評價：患者暫無感染發(fā)生。第二十二頁，共二十七頁。護理診(Zhen)斷電解質(zhì)混亂：與患者進食少嘔吐有關(guān)護(Hu)理目標：患者住院期間血鉀水平恢復正常護理措施： 1、給予護肝、補充蛋白等治療。 2、觀察患者有無低鉀

17、或低鈉的臨床表現(xiàn) 3、 根據(jù)醫(yī)囑進行口服補鉀或靜脈補充鉀。 4、每天動態(tài)觀察患者尿量 。護理評價：患者105號血鉀35mmol/L. 第二十三頁，共二十七頁。護(Hu)理診斷體溫過高：與癌癥本身有關(guān)護(Hu)理目標：患者住院期間體溫有所下降 護理措施： 1、注意口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥。 2、物理降溫：體溫超過 38.5，根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋 外敷，溫水或酒精擦浴，降溫半小時后測量體溫1次，如降溫時出現(xiàn)顫抖等 副反應，應立即停用 . 3、保持衣著及蓋被適中，大量出汗后及時更換內(nèi)衣、寢具，可在皮膚與內(nèi)衣之間放入毛巾，以便更換. 4、定時測量并記錄體溫，觀察、記錄降溫效果. 5、囑

18、病人多喝水，保持房間合適的溫度，適度。 6、遵醫(yī)囑及時用藥。 護理評價：患者體溫目前有所下降 。第二十四頁，共二十七頁。護理(Li)診斷出血：與肝癌破裂有關(guān)護理目標：患者住院期間未發(fā)生出血 護理措施： 1、嚴格觀察生命體征變化及意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化 2、遵醫(yī)囑應用止血藥，囑病人臥床休息。 3、觀察無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、顏色等，必要時予以胃復安注射止吐治(Zhi)療 4、觀察出血的性狀、量、色、味等，準確記錄，配合醫(yī)生做好處理。 5、觀察大小便的顏色、量、性質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)灰白便，提示有膽汁瘀積或膽道梗阻；若大便為柏油樣便，提示有消化道出血，宜禁食，應用止血藥物。 護理評價：患者住院期間未發(fā)生出血。第二十五頁，共二十七頁。護(Hu)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：與疾病的代謝性消耗、營養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)護理目標：住院患者體重不減或有所遞增護理措施： 1、飲食應選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。 2、飲食多樣化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同時做好口腔護理，以利增進食欲。3、鼓勵病人多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料