肺部腫瘤熱消融術(shù)前準(zhǔn)備、用藥與術(shù)后處理

1、肺部腫瘤熱消融術(shù)前準(zhǔn)備、用藥與術(shù)后處理熱消融治療技術(shù)目前主要包括射頻消融（radiofrequency ablation， RFA） 、微波消 融（microwave ablation， MWA） 、 冷凍消融（cryoablation）、激光消融（laser ablation）和高強(qiáng)度聚焦超聲消融（highintensity focused ultrasound，HIFU），HIFU消融很少用于肺部腫瘤的消融治療。RFA：RFA 是目前治療實(shí)體瘤應(yīng)用時(shí)間最長的消融技術(shù)，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在375500kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內(nèi)的離子相互摩擦、碰撞而產(chǎn)生熱生物學(xué)效

2、應(yīng)，局部溫度可達(dá)60120 ，當(dāng)組織被加熱至60 以上時(shí)，可引起細(xì)胞凝固性壞死。RFA消融體積取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對流。MWA：MWA一般采用915 MHz或2450MHz兩種頻率。在微波電磁場作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動(dòng)，造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生60150 的高溫 ，從而導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死。微波熱輻射在肺內(nèi)有較高的對流性和較低的熱沉降效應(yīng)。冷凍消融：常用的冷凍消融技術(shù)包括氬氦冷凍消融和液氮冷凍消融系統(tǒng)。氬氦冷凍消融：其原理是通過焦耳湯姆遜（JouleThomson）效應(yīng)，高壓氬氣可以使靶組織冷卻至

3、-140 ，氦氣可使靶組織從-140 迅速上升至 2040 ；液氮冷凍消融：液氮可以使靶組織冷卻至-196 ，利用乙醇從汽化狀態(tài)轉(zhuǎn)為液化狀態(tài)釋放大量熱量的特性，使組織升溫至 80 。用CT或MRI觀察到的“冰球”可以直接將消融區(qū)域與腫瘤邊界進(jìn)行區(qū)分，可以測定冷凍損傷的邊界。激光消融：肺部腫瘤的激光消融與上述3種消融比較在臨床上開展相對較少，目前在激光消融中應(yīng)用最廣泛的是波長1064nm的釹：釔鋁石榴石晶體（Neodymiumdoped Yttrium Aluminium Garnet）激光。激光消融的特點(diǎn)：消融范圍較?。?.0 cm1.5 cm），對周圍組織損傷??；由于激光能量可以瞬間釋放，因

4、此消融時(shí)間短；光導(dǎo)纖維常用21gauge的Chiba針導(dǎo)入，因此穿刺損傷小。對于肺內(nèi)最大徑70歲 、長期慢性阻塞性肺氣腫 、糖尿病控制欠佳 、長期應(yīng)用激素或化療藥物等降低人體免疫功能等情況、腫瘤4 cm、單側(cè)肺腫瘤數(shù)量3個(gè)、曾經(jīng)有過食管、肺等手術(shù)或支架植入術(shù)等操作，尤其伴有肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張者等。另外，接受過胸部放療的患者易發(fā)生間質(zhì)性肺炎， 在此基礎(chǔ)上行消融術(shù)者更易繼發(fā)感染，要引起注意。4、止痛藥：尤其對于腫瘤位于胸膜下、心臟、食管或較大支氣管附近并采用局麻者。常用術(shù)前止痛方案有：a、嗎啡10mg、異丙嗪12.5mg、地西泮5-10mg、 阿托品0.5mg 肌注(術(shù)前30min)。b、NS 250

5、ml加曲馬多200mg靜滴 (視病情應(yīng)用)。c、老年體弱者適當(dāng)減量，警惕呼吸抑制的發(fā)生。5、止咳藥：術(shù)前1 h口服可待因減輕咳嗽反應(yīng)，術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥。6、其他需要準(zhǔn)備工作：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)血管、降壓等藥物，搶救藥品及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。十一、術(shù)中觀察及用藥1、心率快、出汗、發(fā)熱：一般不需特殊處理;2、胸痛：術(shù)中根據(jù)疼痛情況酌情追加止痛藥，如嗎啡等;3、胸膜反應(yīng)：血壓下降、心率減慢甚至停跳，應(yīng)立即停止消融，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物；4、咳血：止血藥應(yīng)用，垂體后葉素應(yīng)用等；十二、術(shù)后處理1、術(shù)后平靜仰臥2小時(shí)，6 h監(jiān)測生命體征和胸部體征；2、每12或24小時(shí)胸片檢查，以除外有無

6、氣胸等并發(fā)癥；3、常規(guī)吸氧（4 L/min）6h；4、一般術(shù)后止血藥物一次即可；5、術(shù)后可常規(guī)廣譜抗生素2-3d；6、如一次性消融腫瘤體積較大、數(shù)目較多，術(shù)后可予地塞米松10mg 2-3天；當(dāng)日加大液體用量、堿化尿液、前列地爾等保腎治療；7、較大腫瘤術(shù)后給予制酸藥物1-2天。附件 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺部腫瘤熱消融操作規(guī)程對于已經(jīng)具備經(jīng)皮穿刺熱消融治療肺部腫瘤適應(yīng)證的患者，規(guī)范化實(shí)施操作的具體步驟如下：1. 以術(shù)前 CT 掃描圖像評估，將患者以合適的體位(俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位等)置于 CT 掃描床上，以患者舒適和穩(wěn)定為宜，必要時(shí)采用束縛帶或真空負(fù)壓墊固定 。術(shù)前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，建議采用平靜呼吸

7、狀態(tài)下屏氣。2. 將 CT 定位坐標(biāo)尺縱向粘附在病灶所在區(qū)域的體表投影處，CT 掃描(建議 25 mm 層厚掃描)。初步制定穿刺計(jì)劃：( 1 )確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系；( 2 )穿刺點(diǎn)的體表定位：經(jīng)皮穿刺通過預(yù)設(shè)路徑到達(dá)病灶的皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)(實(shí)際操作時(shí)為 CT 定位縱向與橫向坐標(biāo)尺交叉處)；(3 )選擇路徑：指從皮膚穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶穿刺通道，皮膚穿刺點(diǎn)到病灶遠(yuǎn)端的距離稱為“靶皮距”。路徑需滿足穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶有適當(dāng)?shù)木嚯x(靶皮距2 cm)，病灶與鄰近器官清晰可辨, 能穿刺到病灶的最大截面, 無骨骼、大血管、氣管或其他重要組織結(jié)構(gòu)阻擋；(4 )分別測量進(jìn)針角度以及皮膚穿刺點(diǎn)距離

8、壁層胸膜和病灶的距離，必要時(shí)還需測量穿刺路徑上距重要組織結(jié)構(gòu)的距離；(5 )一般選取較大肋間隙進(jìn)行操作，便于適當(dāng)調(diào)整穿刺方向 。必要時(shí)可采用消融穿刺的輔助技術(shù)如：人工液胸或人工氣胸。3. 以 1%2% 利多卡因局部逐層浸潤麻醉，必要時(shí)行胸膜麻醉。麻醉滿意后，可以將注射器針頭留置于體表，行CT 掃描，以其為標(biāo)記初步觀察、模擬消融穿刺進(jìn)針角度。4. 尖刀片在進(jìn)針點(diǎn)處破皮，在 CT 掃描監(jiān)視下，將消融針按預(yù)設(shè)的穿刺路徑逐步穿刺到達(dá)靶病灶 。建議采用三步法：( 1 )對于胸壁較厚者在消融針穿刺至壁層胸膜未進(jìn)入肺組織前或?qū)τ谛乇谳^薄者在消融針穿刺入少許肺組織后，行 CT 掃描觀察進(jìn)針角度及穿刺路徑上的重要組織結(jié)構(gòu)；( 2 )消融針穿刺接近靶病灶時(shí)，行 CT 掃描觀察：進(jìn)針角度、與鄰近重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系及穿刺路徑上是否有出血或氣胸等并發(fā)癥發(fā)生；(3 )消融針穿刺入靶病灶后，行 CT 掃描 (必要時(shí)可行三維重建)確認(rèn)消融針在靶病灶內(nèi)的位置及與周圍重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系 。在穿刺消融過程中如出現(xiàn)大量咯血或大量氣胸應(yīng)及時(shí)處理。5. 根據(jù)不同的設(shè)備所使用的消融參數(shù)(溫度、功率、時(shí)間、循環(huán)等)進(jìn)行消融治療，在消融過程中應(yīng)用 CT 掃描監(jiān)測消融針是否脫靶、是否需要調(diào)整消融針的深度和角度、是否達(dá)