護(hù)理文書規(guī)范

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。第一部分基本要求一、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應(yīng)用24 小時制。

2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。七、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。九、護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。十、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名。第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求一、體溫單（樣式

3、見278 頁）眉欄及頁數(shù)用藍(lán)色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1 天應(yīng)填寫“年、 月、 日 ”，每頁第 1 天應(yīng)填寫“月、 日 ”， 其次只填寫“日 ”， 如在 7 天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫“月、日 ”或 “年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如“ 11-6”或 “ 2005-11-6”。40橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫）.相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、 轉(zhuǎn)科、 手術(shù)、分娩、請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。.患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單

4、上注明如“請假 ”，并附 “病人請假記錄單”。（三）其他內(nèi)容填寫或錄入.數(shù)據(jù)計(jì)量單位體溫 （）、 脈搏 （次分）、 心率 （次分）、 呼吸 （次分）、 大便 （次）、 出入量 （ ml） 、體重（ Kg，新生兒體重以“ g單位）”為、血壓（mmHg） 。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時（如3284 天，表示3 天零 8 小時） ；嬰兒精確到天（如8320 月，表示8 個月零 2 天） ；一歲24301以上小兒精確到月（如312 歲，表示3 歲零 1 月） 。.血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1 次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車 ”或 “臥床

5、”。按醫(yī)囑每日測量血壓1 次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5 歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。.大便次數(shù)填寫或錄入每隔 24 小時填寫前1 天的大便次數(shù)。如無大便，記“ 0；如”系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E， 如1E 表示灌腸后大便1 次；0 E 表示灌腸后未解大便；1 2 E 表示灌腸前大便1 次，灌腸后大便2 次； 3/2E 表示灌腸兩次后大便3 次； “* E”表示灌腸后大便 10 次或以上，“ *表示大便”10 次或以上或人工肛門。.手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“

6、手術(shù)”，手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)10 天。（ 2）如在10 天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“1 ”表示第二次手術(shù)后第1 天，第三次依此類推。.液體出入量填寫或錄入如 24 小時入量、24 小時出量、尿量等，記錄前1 天的數(shù)據(jù)。如有?？铺厥忭?xiàng)目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。疼痛評估數(shù)據(jù)錄入根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果，繪制評分分值，在體溫單上用“”表示，患者無痛，則默認(rèn)為“0”。.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制（ 1）體溫繪制符號口溫為藍(lán)“” 、腋溫為藍(lán)“” 、肛溫為藍(lán)“” ；體溫39以上時應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫 TOC o 1-5 h

7、z 不升者，于35橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫“不升 ”二字，占2 格。（2）測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入發(fā)熱患者體溫 38.5時每日測量6 次； 體溫 39以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫。新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2 次連續(xù)測量3 天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3 天。 （精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4 次體溫。一般患者無發(fā)熱者每日測量1 次。2脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（ 1）脈搏以紅“” 表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時，若系口溫則先畫藍(lán)“” 表示體溫，再將紅“” 畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍(lán)“” 表示體溫，其內(nèi)畫紅“” 表示脈搏

8、；若系腋溫，則先畫藍(lán)“” 表示體溫，再將紅“” 畫于其外表示脈搏。3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。輔助呼吸標(biāo)識，在起始相應(yīng)時間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機(jī) ”，用“ ”標(biāo)識開始，終止以“ ”標(biāo)識；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。二、醫(yī)囑單.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、 “術(shù)后醫(yī)囑”、 “產(chǎn)后醫(yī)囑”

9、、 “整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。 TOC o 1-5 h z .過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（ +） ”（ +號用紅筆書寫）。.長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留2 周三、護(hù)理記錄（樣式詳見279282 頁）（一）適用范圍.危重患者（病重、病危、特別護(hù)理患者）；.非病危、病重的一級護(hù)理患者；.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；.手術(shù)、介入檢查、輸血、特殊治療或特殊用藥者；.醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；.各專科有特殊要求者；.有自殺傾向的患者；.有行為異常、精神障礙者。（二）記錄頻次.病危患者、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少

10、每2 小時記錄1 次生命體征；病重患者、一級護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄。.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄；.根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄；.根據(jù)專科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄；.患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。.輸血護(hù)理記錄（三）記錄要求.應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應(yīng)有修訂時間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。.書寫內(nèi)容要求（ 1）特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24 小時內(nèi)病情評估、護(hù)理措施和效果評價；（ 2）病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有專科護(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包

11、括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報(bào)告等。記錄者簽名。（ 3）手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24 小時總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識。統(tǒng)計(jì)不足24 小

12、時的，按實(shí)際時間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24 小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。.出入量計(jì)算方法。（ 1）入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）。（ 2）出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。（ 3）霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。.護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容（生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病

13、情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡化實(shí)用為原則。.如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線 ,患者死亡于幾時幾分。.輸血護(hù)理記錄輸血護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者輸血前、輸血結(jié)束后生命體征、輸入血液制品種類、血型、輸血量、輸血速度、輸血開始時間、結(jié)束時間。輸血時、輸血15 分鐘、輸血中、輸血畢有無不良反應(yīng)。.手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、（ ID 號） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉

14、方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 （ 1）手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。（ 2）術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、 （ ID 號） 、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。（ 3）手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量， 由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“ +”號相連。（ 4） 清點(diǎn)核對后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡