婦產(chǎn)科常見疾病

1、 第十五章婦產(chǎn)科常見疾病婦產(chǎn)科學(xué)主要研究女性生殖器官疾病的病因、病理、診斷、防治，以及妊娠、分娩、產(chǎn)褥的生理和病理變化，女性生殖內(nèi)分泌，計(jì)劃生育及婦女保健等。第一節(jié)早期妊娠診斷【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握早期妊娠診斷的臨床表現(xiàn)及輔助檢查【案例15-1】某女，28歲，已婚，平素月經(jīng)規(guī)律，周期為28天，經(jīng)期4天，現(xiàn)已停經(jīng)35天，其余未見異常，去醫(yī)院就診。思考題：該女性最有可能是什么情況？如何診斷？臨床上根據(jù)妊娠(pregnancy)不同階段的特點(diǎn)，將妊娠全過程分為三個(gè)時(shí)期：妊娠12周末以前為早期妊娠，妊娠1327周末為中期妊娠，妊娠28周及其以后為晚期妊娠?！驹缙谌焉锱R床表現(xiàn)】停經(jīng)生育年齡的婦女，月經(jīng)既往規(guī)律

2、，一旦月經(jīng)過期10日以上，應(yīng)首先考慮為早期妊娠的可能。早孕反應(yīng)約半數(shù)的婦女，多在妊娠6周出現(xiàn)惡心、晨起嘔吐、食欲不振、擇食及困乏無力等癥狀，稱早孕反應(yīng)。于妊娠12周左右自行消失。尿頻多因增大的子宮壓迫膀胱而引起，妊娠12周后，增大的子宮進(jìn)入腹腔，尿頻癥狀自然消失。婦科檢查外陰色素加深，陰道黏膜與宮頸充血變軟，呈紫藍(lán)色，子宮峽部極軟，感覺宮體與宮頸似不相連，稱黑加征(Hegarsign)。宮體增大變軟，妊娠40余天的子宮呈球形，較軟。如隨診，將發(fā)現(xiàn)其不斷增大，有囊性感。12周左右時(shí)，宮底多已超出骨盆腔，可于恥骨聯(lián)合上方觸及。乳房變化乳房增大，乳頭及乳暈著色，有蒙氏結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，孕婦自覺乳房輕度脹痛

3、、乳頭刺痛。【診斷】妊娠試驗(yàn)妊娠后胎盤的絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素，通過檢測血、尿標(biāo)本中人類絨毛膜促性腺激素，可作為早孕的輔助診斷。超聲檢查B型超聲是診斷早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法，最早在妊娠5周時(shí)，在增大的子宮輪廓內(nèi)可見圓形光環(huán)，邊界清楚，其內(nèi)無回聲的妊娠囊，妊娠8周后可見胎心搏動。超聲多普勒在子宮位置可聽到有節(jié)律單一高調(diào)胎心率150160次/分，可確診為早孕、活胎?；A(chǔ)體溫測定具有雙相型基礎(chǔ)體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不下降者，早孕的可能性很大。宮頸粘液檢查早孕時(shí)量少質(zhì)稠，涂片干燥后鏡檢視野內(nèi)全為成行排列的橢圓體，則妊娠的可能性大。黃體酮試驗(yàn)：利用孕激素在體內(nèi)突然撤退時(shí)引起子

4、宮內(nèi)膜脫落出血的原理，對既往月經(jīng)周期正常，可疑妊娠的婦女，每日肌內(nèi)注射黃體酮20mg,連續(xù)35日，如停藥37日內(nèi)有陰道內(nèi)流血，則排除妊娠的可能；如超過7日仍未流血者，則早期妊娠的可能性大。根據(jù)以上病史及檢查，一般可確診為早孕，確診早孕不應(yīng)單純依靠妊娠試驗(yàn)陽性。對臨床表現(xiàn)不典型者，更應(yīng)注意與卵巢囊腫、子宮肌瘤、尿潴留等進(jìn)行鑒別。第二節(jié)外陰陰道炎【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握陰道炎的分類、臨床表現(xiàn)、診斷及治療用藥熟悉外陰炎的治療方法【案例15-2】患者,女，32歲，近日白帶增多，有異味，呈凝塊樣，外陰瘙癢，尤其是夜間加重，同時(shí)還伴有尿頻、尿急、尿痛。婦科檢查發(fā)現(xiàn)：陰道粘膜水腫、紅斑，有白色塊狀物。思考題：患者可

5、初步診斷為什么疾?。啃枰媚姆N藥物治療比較合適？正常情況下，陰道分泌物呈酸性（宮頸管內(nèi)粘液栓則呈堿性），因而能抑制致病菌的活動、繁殖和上行，炎癥一般不易出現(xiàn)。當(dāng)陰道分泌物酸堿度發(fā)生改變，或有特殊病原體侵入時(shí)，即可引起炎癥反應(yīng)。一、外陰炎【病因】陰道分泌物過多、尿瘺患者的尿液及糖尿病患者的尿糖刺激、外陰皮膚不潔或局部使用化學(xué)藥物過敏等，均易引起外陰炎（vulvitis）?！景Y狀及診斷】外陰皮膚瘙癢、疼痛或灼熱感。白帶多、膿性。局部發(fā)紅、腫脹。重者可發(fā)生潰瘍，導(dǎo)致雙側(cè)小陰唇粘連，引起排尿疼痛或困難。有時(shí)也可引起體溫升高及白細(xì)胞增多?！痉乐巍孔⒁馔怅幥鍧?，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。外陰部用1:5000

6、高錳酸鉀溶液坐浴，每日2次，坐浴后局部涂以抗生素軟膏。有發(fā)熱及白細(xì)胞增高者，可口服或肌注抗生素；積極消除誘因。二、滴蟲性陰道炎【病因】滴蟲性陰道炎（trichomonasvaginitis）是常見的陰道炎，由陰道毛滴蟲所引起。陰道毛滴蟲的特點(diǎn)陰道毛滴蟲能在35C生存21日；在46C時(shí)生存2060分鐘；在半干燥環(huán)境中約生存10小時(shí)；在普通肥皂水中也能生存45120分鐘。在PH值5以下或7.5以上的環(huán)境中則不生長，滴蟲陰道炎患者的陰道PH值一般為5.06.5。滴蟲不僅寄生于陰道，還可侵犯泌尿道及寄生于男性的包皮、前列腺中?！緜魅就緩健恐饕ㄟ^公共浴池、浴具、游泳池、坐便器、性交以及消毒不徹底的醫(yī)療

7、器械等傳染?！九R床表現(xiàn)】主要癥狀為白帶增多，外陰瘙癢。典型的白帶呈灰黃色、稀薄泡沫狀，有臭味。分泌物刺激外陰皮膚可引起瘙癢。少數(shù)可侵犯尿道、膀胱，而有尿頻、尿急、尿痛，甚至血尿等癥狀。滴蟲能吞噬精子，陰道分泌物可妨礙精子的存活，因而有時(shí)可引起不孕。少數(shù)患者陰道內(nèi)有滴蟲感染而無炎癥反應(yīng)，可無癥狀，稱為“帶蟲者”。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有較多黃綠或灰黃色帶泡沫的分泌物，陰道粘膜充血，重者可出現(xiàn)出血點(diǎn)?！驹\斷】典型病例診斷較易，若能在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診?！局委煛烤植坑盟幱?.5%1%乳酸或0.5%醋酸沖洗陰道后再用藥，可提高療效。無此條件時(shí)可用淡醋液坐?。ò肱铚亻_水加入經(jīng)煮沸的食醋2湯匙）。

8、常用藥為甲硝唑200400mg，每晚置陰道深部，連續(xù)710天為一療程。全身用藥甲硝唑200mg,每日3次，7日為一療程，或400mg每日2次，共5天。亦有用12g頓服者。治療中注意事項(xiàng)此病主要由性行為傳播，所以性伴侶應(yīng)同時(shí)治療，治療期間禁止性交。甲硝唑可通過胎盤，對胎兒可能有致畸作用，孕20周前禁用；甲硝唑還能通過乳汁排泄，哺乳期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳；因治療后易復(fù)發(fā)，故連續(xù)3次月經(jīng)后檢查白帶滴蟲陰性者，方可認(rèn)為治愈；治療期間避免飲酒及辛辣食物；外陰瘙癢時(shí)禁用刺激性藥物、肥皂擦洗或搔抓；月經(jīng)期暫停用藥?！绢A(yù)防】滴蟲性陰道炎易于傳播，治療后也易復(fù)發(fā)，必須重視預(yù)防。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，注意個(gè)人衛(wèi)生

9、。公共浴室應(yīng)設(shè)有淋浴、浴盆、浴貼等消毒用具。公共廁所以蹲式為宜。嚴(yán)格管理好游泳池，有滴蟲者必須治療后方能入池?；颊呒覍僖矐?yīng)作檢查，發(fā)現(xiàn)有滴蟲者，應(yīng)治療。婦科檢查用具應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。三、外陰陰道假絲酵母菌病【病因】外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginalcandidiasis,VVC)是由假絲酵母菌引起的外陰陰道炎癥。孕婦、糖尿病、應(yīng)用大量雌激素及長期應(yīng)用抗生素的病人多見?！九R床表現(xiàn)】主要癥狀為外陰奇癢，急性期白帶增多，典型的白帶特征呈凝乳狀或豆渣樣。婦檢陰道黏膜紅腫，黏膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面，急性期可見糜爛及潰瘍?！驹\斷】陰道分泌物中找到假絲酵母菌的袍子或假菌絲

10、，即可確診?！局委煛坑脡A性溶液如2%4%碳酸氫鈉或肥皂水沖洗外陰及陰道，改變陰道酸堿度，使之不利于霉菌生長。沖洗后，再用制霉菌素片劑或栓劑塞入陰道內(nèi)，每次10萬20萬單位，每晚一次，710天為一療程，外陰再涂以3%的克霉唑軟膏，效果可更好?？捎帽鹌瑑善萌腙幍?，每晚一次，710天為一療程。3.1%2%龍膽紫水溶液擦陰道，隔日一次，共2周，注意勿用藥過渡過頻，以免引起化學(xué)性皮炎或潰瘍。4.10%硼砂甘油涂擦陰道及外陰亦有效，可與龍膽紫交替應(yīng)用。頑固病例或未婚者可口服酮康唑或克霉靈，有肝病史者或孕婦禁用或外用咪康唑。治療中禁止性交，每日更換洗凈消毒之內(nèi)褲。經(jīng)前復(fù)查?！绢A(yù)防】注意外陰清潔，避免交叉

11、感染，合理使用抗生素及激素。有糖尿病者積極治療原發(fā)病?！拘〗Y(jié)】當(dāng)陰道分泌物酸堿度發(fā)生改變，或有特殊病原體侵入時(shí)，即可引起炎癥反應(yīng)。因其病因的不同分為外陰炎、滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病。臨床表現(xiàn)均具有外陰瘙癢，白帶量或質(zhì)的改變的特征。治療可針對病原體的不同采用對癥的藥物治療。第三節(jié)子宮肌瘤【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)及治療方法了解子宮肌瘤的分類及病因【概述】子宮肌瘤（uterinemyoma）是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，在30歲50歲女性中發(fā)病率較高，也是人體中常見的腫瘤之一。子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成。其確切的名稱應(yīng)為子宮平滑肌瘤，通稱子宮肌瘤，又因其發(fā)病和女性

12、激素（雌激素、孕激素）有關(guān)，故屬性激素依賴性腫瘤?！景咐?5-3】女，48歲，因月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長及經(jīng)量增多1年就診?；颊呒韧陆?jīng)正常，3430天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。近一年來月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長7/24天，經(jīng)量明顯增多，不伴痛經(jīng)G2P2,均為足月順產(chǎn)。帶環(huán)已15年。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，子宮如孕8周大小，表面凸凹不平，質(zhì)硬，無壓痛，雙側(cè)附件（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC6.8XIO9/L，Hb85g/L，PLT190X109/L。思考題：患者可初步診斷為什么疾??？需要用哪種治療方式比較合適？【病因】確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，與長期受雌激素刺激有關(guān)。偶見于初

13、潮后婦女，多見于中年婦女，絕經(jīng)后肌瘤多停止生長并逐漸萎縮。肌瘤多并發(fā)子宮內(nèi)膜增生。卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宮肌瘤。妊娠時(shí)雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大。外源性雌激素可加速肌瘤生長。 5 【分類】子宮肌瘤按與子宮壁各層的關(guān)系可分為三類：1肌壁間肌瘤最常見，約占60%70%。子宮肌瘤開始均從肌層發(fā)生，倘若肌瘤一直位于肌層，貝V稱為“壁間肌瘤”或“間質(zhì)肌瘤。壁間肌瘤常為多發(fā),數(shù)目不定，往往有一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的肌瘤。由于子宮體積增大，內(nèi)膜面積增加，故常引起月經(jīng)過多、過頻及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間延長。2粘膜下肌瘤約占10%。肌瘤在生長發(fā)展過程中，常向阻力較小的方向發(fā)展。當(dāng)其突向子宮腔

14、后，其表面僅覆蓋一層子宮內(nèi)膜，稱為“粘膜下子宮肌瘤”粘膜下肌瘤由于瘤蒂血運(yùn)較差，并常伸入陰道內(nèi)，故易感染、壞死、出血。3漿膜下肌瘤約占20%30%。肌瘤發(fā)生于子宮體側(cè)壁向闊韌帶兩葉腹膜之間伸展者，稱為“闊韌帶肌瘤”，屬于漿膜下類型。但還有一種闊韌帶肌瘤，系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長而成，與子宮壁完全無關(guān)。子宮肌瘤按所在部位分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤。肌瘤多發(fā)生于子宮體部，故宮體肌瘤約占95%。子宮頸肌瘤較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。圖

15、15-1不同類型肌瘤1漿膜下肌瘤2粘膜下肌瘤3活韌帶肌瘤4壁間肌瘤5、6宮頸肌瘤【繼發(fā)變性】肌瘤的血液供應(yīng)來自假包膜，如肌瘤生長快而血運(yùn)不足，則發(fā)生中心性缺血，造成一系列變性，如玻璃樣變性，最常見；其次還有囊性變、紅色變、鈣化、肉瘤變。其中紅色變性常發(fā)生于妊娠期和產(chǎn)褥期，多有發(fā)熱腹痛等表現(xiàn)；肉瘤變即肌瘤惡變，較少見，大約占0.5%左右。絕經(jīng)后肌瘤常自行萎縮，若肌瘤增大或伴不規(guī)則陰道流血，應(yīng)警惕惡變?！九R床表現(xiàn)】子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)常隨肌瘤生長的部位、大小、生長速度，有無繼發(fā)變性及合并癥等而異。肌瘤小或漿膜下肌瘤的病人多無明顯癥狀，常于婦科檢查時(shí)或B超檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)是月經(jīng)改變、腹部包

16、塊、疼痛、鄰近器官的壓迫癥狀、白帶增多、不孕、貧血和心臟功能障礙等。（一）癥狀月經(jīng)改變?yōu)樽訉m肌瘤的主要癥狀，見于半數(shù)或更多的患者。多發(fā)生于粘膜下肌瘤及肌壁間肌瘤，表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮內(nèi)膜面積增大，雌激素作用致子宮內(nèi)膜增生，肌瘤妨礙子宮收縮，并影響血循環(huán)而使內(nèi)膜充血等。由于長期流血，患者常有不同程度的貧血。腹部腫塊下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴，當(dāng)漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤增大超越盆腔時(shí)，患者多能自己捫及包塊而去醫(yī)院就診，可伴有下墜感。疼痛肌瘤本身并不會引起疼痛，除因盆腔神經(jīng)受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內(nèi)引起宮縮而產(chǎn)生疼痛。當(dāng)肌瘤阻塞宮頸

17、管，妨礙經(jīng)血外流，可引起痛經(jīng)。當(dāng)帶蒂的漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時(shí)，均可引起較劇烈的腹痛。壓迫癥狀子宮前壁肌瘤、子宮頸部肌瘤或子宮體下段肌瘤壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻，排尿困難，尿潴留等。子宮后壁的肌瘤可壓迫直腸，引起便秘，甚至排便困難。壓迫輸尿管，可致腎盂積水，腎盂炎，盆腔靜脈受壓可出現(xiàn)下肢水腫。壓迫癥狀在月經(jīng)前期較顯著，此乃子宮肌瘤充血腫脹所致。白帶增多宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，伴有盆腔充血或炎癥均能使白帶增加，多見于黏膜下肌瘤，當(dāng)粘膜下肌瘤發(fā)生潰瘍，感染，出血，壞死時(shí)，則產(chǎn)生血性白帶或膿臭性白帶，量明顯增加。不孕與流產(chǎn)30子宮肌瘤患者可有不孕，這可能是就診原因，而

18、在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在著子宮肌瘤。子宮肌瘤引起不孕的原因是多方面的。自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比為4：1。貧血長期出血而未及時(shí)治療者可發(fā)生貧血。嚴(yán)重貧血能導(dǎo)致貧血性心臟病，心肌退行性變。（二）體征子宮不規(guī)則或均勻性增大，瘤體小于3個(gè)月妊娠子宮大小者，一般不易經(jīng)腹觸及。能觸及者一般在下腹中部，質(zhì)硬，多不平整。肌瘤居子宮前壁或后壁者，則前壁或后壁較突出，多發(fā)性肌瘤則可在子宮上觸及多個(gè)光滑、硬球形塊物；子宮明顯一致增大，且較硬，可能為藏于宮腔內(nèi)或頸管內(nèi)的粘膜下肌瘤，如宮頸口松弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體，有的則已露于宮頸口，甚或突入陰道內(nèi)。肌瘤的生長部位也可影響子宮體和宮頸的位置?！驹\斷】病史月經(jīng)

19、過多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；粘膜下肌瘤有時(shí)可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。輔助檢查較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難。B型超聲可以較明確顯示肌瘤大小及部位，是診斷子宮肌瘤主要手段之一；診斷性刮宮可以感覺到內(nèi)膜有突起或明顯不平，通過以上檢查，診斷一般無困難。對肌瘤增長迅速或絕經(jīng)后仍繼續(xù)增大，由硬變軟者，應(yīng)考慮有惡變的可能?！局委煛繎?yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進(jìn)行全面考慮后再作決定。一般采取下

20、列不同治療措施。（一）隨訪觀察對肌瘤較小，無明顯癥狀或近絕經(jīng)期婦女，每36個(gè)月復(fù)查一次，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（二）藥物治療適用于子宮小于妊娠2個(gè)月大小，癥狀不明顯，尤其近絕經(jīng)期或身體情況不宜手術(shù)治療者，在診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌后。常用的藥物有雄激素、米非司酮和促性腺激素釋放激素類似物如亮丙瑞林。藥物可抑制肌瘤生長或使肌瘤縮小，但停藥后可逐漸增大。雄激素有對抗雌激素，促使子宮內(nèi)膜萎縮，使子肌層及血管平滑肌收縮，減少出血量的作用。常用甲基睪丸素10mg,每日一次，在經(jīng)期第5天起舌下含服或口服，每月用藥20天，月服總量不宜超過300mg；

21、或丙酸睪丸酮25mg，每周2次，肌肉注射，也可經(jīng)期時(shí)每日注射25mg，連用35天，但每月總量不宜超過300mg，以免引起男性化。（三）手術(shù)治療經(jīng)長期保守治療無效，或癥狀明顯，肌瘤較大，合并貧血及肌瘤生長迅速者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。肌瘤剜除術(shù)適于年輕并希望生育的患者。漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可經(jīng)腹剜除，保留子宮；脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道將蒂切斷，殘端縫扎，或用長彎止血鉗夾住殘留蒂部，留置24小時(shí)后取除。全子宮切除術(shù)對年齡較大、癥狀明顯，無繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)。年齡在50歲左右可保留一側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。【小結(jié)】子宮肌瘤病因不明，臨床表現(xiàn)是月經(jīng)改變，

22、腹部包塊，貧血，鄰近器官的壓迫癥狀，白帶增多等。B型超聲是常用診斷方法?？刹捎眯奂に刂委熁蚴中g(shù)治療。第四節(jié)子宮頸癌【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握宮頸癌的臨床表現(xiàn)及診斷熟悉宮頸癌的病因【案例15-4】患者，女，39歲，因?yàn)橥砍鲅辉掠?，去醫(yī)院就診。月經(jīng)規(guī)律，食欲、大小便均正常，其余無異常。婦科檢查，外陰（-，陰道（-），宮頸欠光滑，質(zhì)硬，手套上有血跡；子宮附件（-）。思考題：該患者考慮為什么疾??？如何診斷？子宮頸癌（cervicalcancer）又稱宮頸癌，系指發(fā)生在宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮細(xì)胞及宮頸管內(nèi)膜的柱狀上皮細(xì)胞交界處的惡性腫瘤。子宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤，發(fā)病年齡分布呈雙峰狀，多見

23、于3539歲、6064歲之間，平均年齡為52.2歲，發(fā)病隨年齡而增長，絕經(jīng)期后逐漸下降。近40年來由于國內(nèi)普遍開展防癌宣傳和普查，使子宮頸癌得以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，其死亡率和發(fā)病率均明顯下降?！静∫颉坎∫蛏胁幻鞔_，可能與下列因素有關(guān)。早婚、早育、多產(chǎn)據(jù)我國大量的普查結(jié)果表明，結(jié)婚年齡17歲前比18歲以后的患病率高3.9倍，初產(chǎn)的年齡在18歲前是18歲以后3.2倍；分娩次數(shù)在4產(chǎn)以下是3產(chǎn)以下的2倍。這些數(shù)據(jù)都說明早婚、早育及多產(chǎn)可增加發(fā)生子宮頸癌的可能性。性生活因素性生活過于頻繁、性生活不衛(wèi)生及性生活紊亂者發(fā)病率比較高。男子陰莖包皮過長所積存的包皮垢含有致癌性物質(zhì)的刺激等。病毒感染研

24、究發(fā)現(xiàn)人類乳頭瘤病毒、單純皰疹病毒、人巨細(xì)胞病毒等尤其是人類乳頭瘤病毒的16、18亞型與宮頸癌的關(guān)系特為密切，據(jù)此目前國際上已制備出宮頸癌疫苗，并應(yīng)用于臨床。高危男子接觸史有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌者為高危男子，與高危男子有性接觸史的婦女易患宮頸癌。其他因素環(huán)境因素、經(jīng)濟(jì)狀況低下、種族和地理因素等與宮頸癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。【臨床表現(xiàn)】早期宮頸癌常無明顯癥狀，也無特殊體征，最早的癥狀主要是接觸性出血，常在性生活或婦科檢查后出現(xiàn)。老年病人表現(xiàn)為陰道流血及白帶增多。陰道流血約有81.4的患者有陰道流血癥狀。表現(xiàn)為性交、排便、活動或婦科檢查后出血，初期出血量多為少量，并經(jīng)常自行停止；晚期病

25、灶較大則表現(xiàn)為出血量增加，甚至量多而危及生命。年輕患者可以表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多或月經(jīng)不規(guī)則等，老年患者則常表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量或少或多。白帶增多約有82.3的患者有各種不同情況和程度的白帶增多，呈白色、淡黃、血性或膿血性等，稀薄似水樣或米泔水樣，腥臭。晚期患者并發(fā)感染則呈惡臭或膿性。壓迫癥狀宮頸癌至晚期，由于腫瘤增大，可出現(xiàn)各種壓迫癥狀。疼痛是常見的壓迫癥狀之一，其發(fā)生率為41.1%，多見于III、W期患者。此外，病灶侵犯的臟器而出現(xiàn)一系列繼發(fā)癥狀：若病灶侵犯盆腔結(jié)締組織和骨盆壁，壓迫輸尿管、直腸和坐骨神經(jīng)時(shí)，常表現(xiàn)為下腹痛、腰痛、尿頻、尿急、肛門墜脹感、里急后重、下肢腫

26、痛、坐骨神經(jīng)痛等；癌灶壓迫或侵犯輸尿管，嚴(yán)重時(shí)而導(dǎo)致輸尿管梗阻，引起腎盂積水，腎功能損害等，最后導(dǎo)致尿毒癥死亡。4全身癥狀晚期病人除繼發(fā)如尿毒癥等全身癥狀外，往往出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱、全身衰竭、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。5轉(zhuǎn)移癥狀除淋巴轉(zhuǎn)移外，較多見于肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀?！驹\斷】根據(jù)病史、癥狀和檢查并進(jìn)行宮頸活組織檢查可以確診。目前常用的診斷婦科腫瘤的檢查方法，主要有以下幾種：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查用于宮頸癌的普查，是篩查和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的主要方法。宮頸刮片是應(yīng)用特殊制作的刮板刮取宮頸表面的細(xì)胞，或用特別刮齒自宮頸口伸入刮取宮頸管內(nèi)的細(xì)胞。該方法所得到的細(xì)胞，都比較新鮮，涂抹在玻璃片上

27、進(jìn)行固定染色后即可作顯微鏡檢查。正常細(xì)胞與惡性腫瘤細(xì)胞可根據(jù)其細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞核大小等進(jìn)行分辨。宮頸和宮頸管活體組織檢查是確診宮頸癌最可靠的方法?；铙w組織檢查法是以活檢鉗取一小塊組織進(jìn)行檢查。所取的組織經(jīng)過切片染色后，不僅能觀察到單個(gè)細(xì)胞的特點(diǎn)，而且還可看到細(xì)胞之間的聯(lián)系及排列方式，對腫瘤的診斷更為可靠。取材的方法：（1）選擇在宮頸外口鱗-柱上皮交界處3、6、9、12點(diǎn)處取組織活檢。（2）碘實(shí)驗(yàn)：識別宮頸病變的危險(xiǎn)區(qū)，在碘不著色區(qū)進(jìn)行活體組織檢查。（3）陰道鏡：在陰道鏡下，選擇可疑病變部位進(jìn)行活檢。女性生殖器官或是暴露在身體表面，或有腔道與外界相通，這一解剖特點(diǎn)，為活體組織檢查提供了有利條件。當(dāng)

28、外陰、陰道、宮頸及宮腔在外觀上有可疑或疑有癌瘤的可能時(shí)，采取活體組織即可明確診斷。宮頸錐切術(shù)對于宮頸刮片可疑但活檢陰性的患者，可以采用宮頸錐切的方法幫助診斷?！局委煛扛鶕?jù)病人的臨床分期、年齡、生育要求和全身情況確定治療方案，以手術(shù)和放射治療為主。一般早期以手術(shù)治療為主，中晚期采用放射治療或放射治療與化療相結(jié)合的綜合治療為主。中醫(yī)中藥治療宮頸癌亦有顯著療效，特別是對早期宮頸癌的治療，以及中晚期配合放化療都有較好的效果。（一）放射治療子宮頸癌絕大部分是鱗癌，對放射治療相對敏感，因此適用于各期癌癥的患者，尤其是晚期不能手術(shù)的患者。（二）手術(shù)治療對Ila期（包括Ila）以前的早期子宮頸癌病人可采用手術(shù)

29、治療。其優(yōu)點(diǎn)：開腹時(shí)可以進(jìn)一步估計(jì)腫瘤侵犯的范圍，故可以較徹底地切除局部腫瘤，防止復(fù)發(fā)；年輕病人還可以選擇性地保留卵巢組織；手術(shù)治愈率高，且手術(shù)技術(shù)不斷提高，并發(fā)癥較少。1原位癌可采用子宮頸錐形切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。宮頸浸潤癌僅適用于Ia-IIa期患者。手術(shù)范圍Ial期可作全子宮切除術(shù)，Ia2-IIa期均應(yīng)采用子宮頸癌根治術(shù)。（三）化學(xué)藥物治療目前，放射治療和手術(shù)治療仍為子宮頸癌的首選療法，療效肯定?？拱┗瘜W(xué)藥物治療緩解率低，且單獨(dú)使用不能達(dá)到治愈目的。但是子宮頸癌晚期病人，腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，或重要器官已廣泛累及時(shí)，從全身發(fā)揮治療作用的意義上看，化學(xué)藥物治療就具有放射治療和手術(shù)治療所不能比擬的優(yōu)

30、點(diǎn)。此外，化學(xué)藥物治療還可與手術(shù)或放療聯(lián)合使用，可達(dá)到擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，防止轉(zhuǎn)移，促進(jìn)放射治療的敏感性，提高療效的作用。子宮癌疫苗引發(fā)宮頸癌的最大元兇HPV病毒，正在被各大研發(fā)機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥公司攻克。宮頸癌疫苗（HPV疫苗）是人類第一預(yù)防惡性腫瘤的疫苗。已研制成功的宮頸癌疫苗分別是Cervarix和Gardasil。該疫苗已在全世界100個(gè)國家上市，在中國預(yù)計(jì)2015年左右上市。全球僅有兩種HPV疫苗上市，分別是默沙東的四價(jià)（6、11、16、18型）HPV疫苗和葛蘭素史克公司的二價(jià)（16、18型）HPV疫苗。HPV疫苗能預(yù)防由第6、11、16及18型HPV所引起的疾病，此疫苗不能醫(yī)治已有的HPV感染

31、，也不能防御非HPV病毒所引起的疾病【小結(jié)】子宮頸癌最早和最多出現(xiàn)的癥狀是陰道流血及白帶增多。宮頸癌是惡性腫瘤，一般早期以手術(shù)治療為主，中晚期采用放射治療或放射與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療為主，也可配合化療及中醫(yī)藥治療。第五節(jié)計(jì)劃生育計(jì)劃生育是婦女生殖健康的重要內(nèi)容。搞好計(jì)劃生育，做好避孕工作，對科學(xué)的控制人口數(shù)量和提高人口素質(zhì)有著重要的意義。常用的女性避孕方法有工具避孕、激素避孕等。男性避孕在我國主要采用陰莖避孕套。避孕避孕是指采用科學(xué)的手段使婦女暫時(shí)不受孕，其主要控制生殖過程中的3個(gè)環(huán)節(jié)：抑制精子和卵子的產(chǎn)生；阻止精子與卵子結(jié)合；使子宮環(huán)境不利于精子獲能、生存或不適于受精卵著床和發(fā)育。（一）工具

32、避孕法利用工具防止精子進(jìn)入陰道，或阻止進(jìn)入陰道內(nèi)的精子進(jìn)入宮腔，或通過改變宮腔內(nèi)環(huán)境，達(dá)到避孕目的，稱工具避孕法。避孕套（陰莖套）系男用避孕工具，由優(yōu)質(zhì)乳膠制成，呈筒狀，筒徑有35、33、31、29mm四種。頂端呈小囊狀，作用是使射精時(shí)精液排在套內(nèi)，阻止其進(jìn)入陰道，達(dá)到避孕目的。每次性交時(shí)均應(yīng)更換新的陰莖套。陰莖套還具有防止性傳播疾病傳染的作用，故應(yīng)用甚廣。使用前后應(yīng)充氣或灌水檢查其有無破損。避孕可靠性在95%以上。子宮帽（陰道隔膜）由具有彈性的金屬圈覆以半球形薄橡皮隔膜制成，有5080mm等型號，較常用的為70mm。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆的節(jié)育器，是目前我國育

33、齡婦女的主要避孕措施。（1）種類1）惰性宮內(nèi)節(jié)育器由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成，由于金屬單環(huán)脫落率及帶器妊娠率高，1993年已停止生產(chǎn)使用。2）活性宮內(nèi)節(jié)育器其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，借以提高避孕效果，減少副反應(yīng)。常用的有以下幾種：A.含銅宮內(nèi)節(jié)育器目前是我國應(yīng)用最廣泛的宮內(nèi)節(jié)育器，在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)，避孕有效率均在90%以上，是目前國際公認(rèn)性能最佳的宮內(nèi)節(jié)育器。從形態(tài)上分為T形、V形、宮形等多種形態(tài)。B.含藥宮內(nèi)節(jié)育器將藥物儲存在節(jié)育器內(nèi)，通過每日微量釋放提高避孕效果，減低副作

34、用。目前我國主要應(yīng)用含孕激素和含吲哚美辛的節(jié)育器。（2）適應(yīng)證凡育齡婦女要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌癥者均可給予放置。（3）禁忌證妊娠或妊娠可疑；生殖道急、慢性炎癥；生殖器官腫瘤；子宮畸形；宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂；嚴(yán)重全身性疾患。月經(jīng)過多、過頻。（4）放置時(shí)間一般選擇在月經(jīng)干凈后37日放置，人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔深度VlOcm，產(chǎn)后42天子宮復(fù)舊正常，剖宮產(chǎn)后半年放置，哺乳期放置應(yīng)先排除早孕。（二）激素避孕激素避孕是一種用人工合成的雌、孕激素制成的復(fù)合制劑進(jìn)行避孕的方法。避孕原理為抑制排卵、阻礙受精或受精卵著床。優(yōu)點(diǎn)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便。主要成分是三大類甾體激素：睪丸酮類衍生物，如

35、炔諾酮、雙醋炔諾醇等；黃體酮類衍生物，如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；雌激素類衍生物，如炔雌醇、炔雌醇環(huán)戊醚等。常用短效口服避孕藥我國自1964年起曾較普遍應(yīng)用，有效率90%。制劑有糖衣片、紙型片及滴丸三種。（1）常用藥物復(fù)方炔諾酮（口服避孕片I號）；復(fù)方甲地孕酮（口服避孕片II號）；復(fù)方18甲基炔諾酮。（2）適應(yīng)證適用于生育期婦女，要求避孕者。（3）禁忌證1）因避孕藥通過肝及腎代謝排泄，故患有肝、腎病及糖尿病需用胰島素治療者禁用。2）心臟病、高血壓以及有血栓性疾病史者慎用或不用。3）哺乳期服藥會影響乳量，最好在嬰兒滿周歲后再用。4）惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房有腫塊者禁用。5）月經(jīng)稀少或年

36、齡大于45歲禁用。年齡大于35歲的吸煙婦女禁用。常用長效口服避孕藥主要通過緩慢釋放出儲存于脂肪組織內(nèi)的炔雌醇，對“性腺軸”起抑制作用，從而抑制排卵，發(fā)揮長效避孕作用，其所含的孕激素使子宮內(nèi)膜呈分泌現(xiàn)象后剝脫，引起撤退性出血，類似人工周期。此類藥物激素含量大，副反應(yīng)較多。常用藥物復(fù)方炔雌醚；復(fù)方18甲長效避孕藥；復(fù)方16甲長效避孕藥。適應(yīng)證及禁忌癥適應(yīng)于生育期婦女，要求避孕者。哺乳期服藥，乳兒可發(fā)生可逆性乳房增大，女嬰可同時(shí)出現(xiàn)白帶增多，故此期忌服。探親避孕藥適用于分居兩地的夫婦臨時(shí)服用，且不受經(jīng)期限制，其作用主要在宮頸粘膜、子宮內(nèi)膜、輸卵管及抑制精子獲能，防止受孕，現(xiàn)常用藥物炔諾酮探親片；甲地

37、孕酮探親避孕片。注射用長效避孕藥為長效雌、孕激素復(fù)方制劑，有效率達(dá)98%以上。肌注一次可避孕一月，作用機(jī)理與短效避孕藥相同。尤其適合對于口服避孕藥有明顯胃腸道反應(yīng)者。緩釋避孕藥避孕貼片避孕藥放在特殊貼片內(nèi)，粘貼在皮膚上，每日釋放一定數(shù)量避孕藥通過皮膚吸收，達(dá)到避孕的目的。皮下埋植劑將裝有孕激素的硅膠囊，皮下植入，有效期可達(dá)12年緩釋陰道避孕環(huán)含孕激素的硅橡膠陰道環(huán)，一次放入，避孕一年。經(jīng)期不需取出，避孕效果也較好。其他避孕方法安全期避孕法根據(jù)月經(jīng)周期、宮頸粘液變化及基礎(chǔ)體溫來判斷排卵時(shí)間，排卵前后45天為易孕期，其余時(shí)間為相對安全期。因無準(zhǔn)確的排卵測試法，且排卵時(shí)間易受外界多種因素的影響，可能

38、提前或推遲，故此法失敗率較高。輸卵管絕育術(shù)輸卵管絕育術(shù)對世界范圍內(nèi)控制人口問題發(fā)揮重要作用，是一種安全、永久性節(jié)育措施。它通過手術(shù)將輸卵管結(jié)扎或用藥物使輸卵管腔粘連堵塞，阻止精子與卵子相遇而達(dá)到絕育的目的?！拘〗Y(jié)】避孕是指采用科學(xué)的手段使婦女暫時(shí)不受孕，常用的女性避孕方法有工具避孕、激素避孕等。男性避孕主要采用陰莖避孕套?！景咐治鎏崾尽堪咐?5-1分析提示平素月經(jīng)規(guī)律、育齡期，現(xiàn)停經(jīng)35天，首先考慮懷孕，但不一定是，也可能是閉經(jīng)。2要想確診須經(jīng)過一系列輔助檢查，如妊娠試驗(yàn)、B超等。案例15-2分析提示因患者白帶增多且有異味呈凝塊樣，同時(shí)外陰瘙癢，婦科檢查見陰道粘膜水腫，紅斑，有白色塊狀物，故可初步診斷為外陰陰道假絲酵母菌病，如果陰道分泌物中檢查到假絲酵母菌的牙生袍子或假菌絲即可確診