長春中醫(yī)大《急救護理學(xué)》教案第4章 心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

1、 急救護理學(xué)教案授課時間：2016年3月17日（周四）2單元 教材內(nèi)容（章、節(jié)） 第四章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇第一節(jié) 概述教學(xué)任務(wù)或教學(xué)目標(biāo)通過學(xué)習(xí)心搏驟停的病因、類型、臨床表現(xiàn)和診斷，使學(xué)生學(xué)會如何判斷患者有無心搏驟停。重點難點心搏驟停病因、類型、臨床表現(xiàn)和診斷；基本生命支持、進一步生命支持、延續(xù)生命支持、復(fù)蘇后監(jiān)測。教學(xué)過程 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)組織方法 1.提問方式導(dǎo)課2.強調(diào)學(xué)習(xí)目標(biāo)3.講授并插入提問與討論4.課后小結(jié)5.布置作業(yè) 第四章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇第一節(jié) 概述一、病因二、心搏驟停的類型三、臨床表現(xiàn)和診斷應(yīng)用多媒體課件1.講授法2.啟發(fā)法3.談?wù)摲ㄗ鳂I(yè)和學(xué)生學(xué)習(xí)參考文獻 作業(yè)：1.

2、敘述心搏驟停的類型。2.敘述心搏驟停的臨床表現(xiàn)和診斷方法。參考文獻：1.急救護理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：張波 桂莉，人民衛(wèi)生出版社2.急救護理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：萬秀麗，中國中醫(yī)藥出版社 課后小結(jié)了解心搏驟停的病因、類型、臨床表現(xiàn)和診斷，使學(xué)生掌握如何判斷患者有無心搏驟停。概述心搏驟停：是指患者的心臟在正?；驘o重大病變的情況下，受到嚴(yán)重的打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。此時如能給患者及時有效的心肺腦復(fù)蘇措施，其存活率可高達70%-80%，但若搶救不及時，則必然從臨床死亡發(fā)展到生物學(xué)死亡。一、病因（一）心源性因素 在心血管疾病中，引起心搏驟停的原因以冠狀動脈

3、粥樣硬化性心臟病最為常見，由冠心病導(dǎo)致的心搏驟停男女比例為34:1，多數(shù)發(fā)生在急性癥狀發(fā)作1小時內(nèi)，其他疾病如心肌病變并發(fā)嚴(yán)重心律失常、主動脈疾病、心臟瓣膜功能不全等。（二）非心源性因素1呼吸停止 包括各種原因?qū)е碌耐獠蛔?、上呼吸道梗阻和呼吸功能衰竭。如氣管異物、燒傷或煙霧吸入致氣道組織水腫、溺水和窒息等所致的氣道阻塞、哮喘、肺水腫等。2嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥和低鈣血癥；酸中毒時細(xì)胞內(nèi)鉀外移，心肌收縮力減弱，又使血鉀增高，也可發(fā)生心搏驟停。3中毒 包括藥物中毒或過敏、毒品濫用和毒物中毒等，如一氧化碳、氰化物中毒等。4意外事故和環(huán)境因素 如麻醉和手術(shù)意

4、外、雷擊、觸電、淹溺、低溫或高溫等。5其他 某些疾病如急性胰腺炎、腦血管病變等；某些診斷性操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查等。二、心搏驟停的類型（一）心室顫動(ventricular fibrillation，VF) 最為常見，約占心搏驟停的80%。室顫時心室肌纖維無協(xié)調(diào)一致收縮，呈極不規(guī)律的快速顫動，心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異的顫動波，頻率為200400次/分（二）心室靜止（ventricular standstill，VS) 心臟大多處于舒張狀態(tài)，心房、心室肌完全失去電活動能力，無任何動作，心電圖呈一直線或偶見P波（三）心臟電-機械分離(electro-mechanica

5、l dissociation，EMD) 心電圖仍有低幅、緩慢的心室復(fù)合波，約2030次/分，而心臟并無有效的搏血功能，易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動，是死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)。以上三種心電圖表現(xiàn)類型，共同的結(jié)果是心臟喪失有效收縮和排血功能，使全身血液循環(huán)停止而引起相同的臨床表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)和診斷心搏驟停后，血流運行立即停止。由于腦組織對缺氧最敏感，臨床表現(xiàn)上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯，主要有：1意識突然喪失或伴有短陣抽搐、大小便失禁。2大動脈搏動消失。3呼吸呈嘆息樣或停止，多發(fā)生在心搏驟停后30秒內(nèi)。4心音消失。5雙側(cè)瞳孔散大。6面色由蒼白迅速呈現(xiàn)發(fā)紺。其中，存在意識喪失和大動脈搏動

6、消失這兩個征象，心搏驟停的診斷即可成立，并應(yīng)立即進行現(xiàn)場急救。 急救護理學(xué)教案授課時間：2016年3月22日（周二）2單元 教材內(nèi)容（章、節(jié)） 第四章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇教學(xué)任務(wù)或教學(xué)目標(biāo)通過學(xué)習(xí)心搏驟停的病因、類型、臨床表現(xiàn)、診斷及心肺腦復(fù)蘇術(shù)，使學(xué)生學(xué)會如何判斷患者有無心搏驟停，并能在急救現(xiàn)場實施正確的心肺腦復(fù)蘇術(shù)。重點難點心搏驟停病因、類型、臨床表現(xiàn)和診斷；基本生命支持、進一步生命支持、延續(xù)生命支持、復(fù)蘇后監(jiān)測。教學(xué)過程 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)組織方法 1.提問方式導(dǎo)課2.強調(diào)學(xué)習(xí)目標(biāo)3.講授并插入提問與討論4.課后小結(jié)5.布置作業(yè) 第四章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇第二節(jié) 心肺腦

7、復(fù)蘇一、基本生命支持二、進一步生命支持三、延續(xù)生命支持四、復(fù)蘇后監(jiān)測應(yīng)用多媒體課件1.講授法2.啟發(fā)法3.談?wù)摲ㄗ鳂I(yè)和學(xué)生學(xué)習(xí)參考文獻 作業(yè)：1.敘述高級心血管生命支持包括哪些內(nèi)容。2.敘述當(dāng)你目睹一個人突發(fā)心跳呼吸驟停時，你如何去搶救？參考文獻：1.急救護理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：張波 桂莉，人民衛(wèi)生出版社2.急救護理學(xué)十二五規(guī)劃教材，主編：萬秀麗，中國中醫(yī)藥出版社 課后小結(jié)通過本章的學(xué)習(xí)要求學(xué)生了解心搏驟停的病因、類型、臨床表現(xiàn)，使學(xué)生掌握如何判斷患者有無心搏驟停，并能在急救現(xiàn)場實施正確的心肺腦復(fù)蘇術(shù)。第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇一、基本生命支持基本生命支持（basic life support，B

8、LS）又稱現(xiàn)場急救，是指專業(yè)或非專業(yè)人員在發(fā)病和（或）致傷現(xiàn)場對患者進行病情判斷評估和采取的徒手搶救措施，目的是使患者恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸。包括初級C、A、B、D四個步驟：C（circulation）建立有效循環(huán)、A（airway）開放氣道、B（breathing）人工呼吸、D（defibrillation）電除顫。BLS包含了生存鏈中的前三個環(huán)節(jié)。知識拓展美國心臟協(xié)會心血管急救成人“生存鏈”包括五個環(huán)節(jié)：立即識別心搏驟停并啟動急救系統(tǒng)；盡早進行心肺復(fù)蘇，并注重按壓；盡快除顫；有效的高級生命支持：盡早提供呼吸支持、使用血管活性藥物及監(jiān)護生命體征等醫(yī)療支持；綜合的心搏驟停后處理。生存鏈環(huán)環(huán)相扣，任

9、何一環(huán)的削弱或缺失都會帶來生存機會的喪失，該項工作普及、實施得越早、越廣泛，急危重癥患者獲救的成功率越高。（一）判斷有無脈搏，建立有效循環(huán)（C） 1判斷意識 在判定事發(fā)地點無危險因素可以就地?fù)尵群螅本热藛T輕拍患者雙肩或面頰、靠近耳旁大聲呼叫：“喂，你怎么了！”，如患者無反應(yīng)、指壓人中穴仍無反應(yīng)，應(yīng)立即給予患者平臥位，如懷疑頸椎損傷，應(yīng)注意軸線翻身，以上檢查10秒鐘內(nèi)完成。對有反應(yīng)者使其采取自動體位。2檢查脈搏 判斷患者沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）后，檢查其有無頸動脈搏動。檢查脈搏的時間不超過10秒，若無脈搏，應(yīng)立即開始30次的胸外心臟按壓；若有脈搏，應(yīng)給予人工呼吸（每分鐘大約810

10、次），并每2分鐘檢查1次脈搏。一旦判定患者心跳停止，急救人員都應(yīng)立即實施胸外心臟按壓，同時立即呼救，呼喊附近的人參與急救或幫助撥打當(dāng)?shù)氐募本入娫?，啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。知識鏈接 檢查頸動脈的方法搶救者一手置于患者前額，使其頭部后仰，另一手觸摸頸動脈?？捎檬持讣爸兄钢讣庀扔|及氣管正中部位（男性可先觸及喉結(jié)），向左或向右旁開23cm處停頓觸摸其搏動。嬰幼兒因頸部肥胖，無法觸及頸動脈，可用觸摸肱動脈來代替。3胸外心臟按壓 迅速將患者仰臥于硬板床或地上，搶救者以患者足側(cè)的手的食指及中指沿患者肋弓處向中間滑移，在兩側(cè)肋弓交點處找到胸骨下切跡，該切跡上方2橫指處即為按壓區(qū)，或采用兩乳頭連線與胸骨中線交點處

11、即為按壓區(qū)。定位后，搶救者兩手掌根重疊，兩手手指交叉抬起，以掌根部壓在按壓區(qū)上。按壓時，搶救者雙臂應(yīng)伸直，肘部不可彎曲，利用上半身體重量垂直向下用力按壓，按壓深度要大于5cm，頻率至少100次分。4注意事項（1）按壓部位要準(zhǔn)確，按壓力量應(yīng)平穩(wěn)，避免沖擊式按壓或猛壓，避免出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流、肋骨骨折等并發(fā)癥。（2）患者頭部應(yīng)適當(dāng)放低以避免按壓時嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響腦血流灌注。（3）下壓和放松的時間應(yīng)大致相等，放松壓力時應(yīng)注意定位的手掌根部不得離開胸骨，以免按壓位置移動。（4）盡可能避免因分析心律、檢查脈搏和其他治療而中斷胸外心臟按壓，每次中斷按壓時間要10秒。（5）按

12、壓與通氣比例是30：2，每個周期為5組CPR，時間大約2分鐘。（6）按壓期間要密切觀察病情，判斷復(fù)蘇效果。按壓有效的指標(biāo)是按壓時可觸及頸動脈搏動、肱動脈收縮壓60mmHg、有知覺反射、散大的瞳孔開始縮小、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。5終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo)（1）患者已恢復(fù)自主呼吸和心跳。（2）確定患者已死亡。（3）心肺復(fù)蘇進行30分鐘以上，檢查患者仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。（二）開放氣道（A） 暢通呼吸道是進行人工呼吸的首要步驟。患者仰臥，松解衣領(lǐng)及褲帶，清除口中污物及嘔吐物，取出活動性假牙后開放氣道，氣道開放的程度是下頜角與耳垂連線與地面垂直。具體方法有：1仰頭抬頸法 患者仰臥，搶救者一手放

13、在患者頸后將頸部上抬，另一手以小魚際側(cè)下按前額，使患者頭后仰，頸部抬起。此種手法禁用于頭頸部外傷者。2仰頭舉頦法 是徒手開放氣道最常用的手法?；颊哐雠P，搶救者一手置于其前額，以手掌小魚際側(cè)用力向后壓以使其頭后仰，另一手的示指和中指放在下頦骨的下方，將頦部同時向前抬起。3托下頜法 適用于頭頸部外傷者。搶救者將雙手放在患者頭部兩側(cè)，緊握下頜角，用力向上托起下頜。此手法不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必須掌握。（三）人工呼吸（B） 呼吸道通暢后，立即施行人工呼吸，具體可采用以下三種方法。1口對口人工呼吸法 是一種最常用的、能快速有效的向肺部供氧的急救措施。方法：開放氣道后，搶救者用放在患者額部手的拇指和示指將

14、鼻孔捏緊，防止吹入的氣體從鼻孔漏出，吸氣后用嘴包住患者口，口對口將氣吹入，然后松開患者鼻孔，讓患者被動地呼出氣體2口對鼻及口對口鼻人工呼吸法 當(dāng)患者牙關(guān)緊閉不能張口或口腔有嚴(yán)重?fù)p傷時，可改用口對鼻人工呼吸。搶救嬰幼兒時，因嬰幼兒口鼻開口均較小，位置又很靠近，可行口對口鼻人工呼吸。徒手人工呼吸只是一種臨時性搶救措施，因為吸入氧的百分比只有1518左右，對于需要長時間心肺復(fù)蘇者，遠遠達不到足夠動脈血氧合的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在徒手心肺復(fù)蘇的同時應(yīng)積極給予面罩給氧或氣管插管以獲得足夠的氧氣供應(yīng)。3注意事項（1）成人每次吹氣量以患者胸廓有明顯隆起為準(zhǔn)，每次吹氣時間約1秒，吹氣頻率在810次/分。（2）成人CP

15、R，無論單人或雙人，按壓與呼吸比例均是30:2，即按壓胸部30次，吹氣2次；兒童單人CPR時，按壓與呼吸比例是30:2，雙人CPR比例是15:2。（3）吹氣速度和壓力均不宜過大，以防咽部氣體壓力超過食管內(nèi)壓而造成胃擴張。（4）通氣良好的標(biāo)志是有胸部的擴張和聽到呼氣的聲音。（四）電除顫（D） 心室纖顫約占全部心搏驟停的2/3，終止室顫最有效的方法是電除顫，目前強調(diào)除顫越早越好，故應(yīng)爭取在心臟停搏3分鐘內(nèi)進行。方法：將電極板涂好導(dǎo)電膏分置于胸骨右緣第二肋間和左側(cè)第五肋間與腋中線交界處，按充電鈕充電到雙相波功率200J，單相波360J，再按非同步放電按鈕放電，通過監(jiān)護儀觀察患者的心律是否轉(zhuǎn)為竇性，如

16、1次除顫未成功，應(yīng)立即心臟按壓，做5組CPR后再檢查脈搏。除顫放電時，操作者及其他人員切勿碰到病床及患者，以免觸電。（五）終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo)1患者已恢復(fù)自主呼吸和心跳。2確定患者已死亡。3心肺復(fù)蘇進行30分鐘以上，檢查患者仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。二、高級心血管生命支持進一步生命支持高級心血管生命支持主要在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病等，是心搏驟停后的第二個處理階段，一般在醫(yī)院內(nèi)進行。包括建立靜脈通路、藥物治療、氣管插管、機械通氣等一系列監(jiān)測和維持心肺功能的措施。ALS應(yīng)盡可能早開始。（一）給氧 糾正缺氧是復(fù)蘇中

17、最重要的環(huán)節(jié)之一。有條件時應(yīng)盡快給予氧氣吸入，逐步調(diào)整給氧濃度以保持血氧飽和度94%，當(dāng)血氧飽和度達到100%時可停止吸氧。（二）建立人工氣道1口咽通氣管或鼻咽通氣管 可以使舌根離開咽后壁，解除氣道梗阻，便于進行人工呼吸。2氣管插管 是目前最可靠的人工氣道，條件允許應(yīng)盡早作氣管插管，以保持呼吸道通暢和應(yīng)用呼吸機加壓供氧。3環(huán)甲膜穿刺 遇有氣管插管困難或沒有氣管切開條件而嚴(yán)重窒息的患者，可先行環(huán)甲膜穿刺，接“T”形管給氧，暫時緩解嚴(yán)重缺氧情況，為進一步搶救贏得時間。4氣管切開術(shù) 可以保持較長時間的呼吸道通暢，便于清除氣道分泌物，減少呼吸道無效死腔，主要用于心肺復(fù)蘇后仍然長期昏迷的患者。（三）應(yīng)用

18、復(fù)蘇藥物1用藥目的 增加心肌血液灌注量、腦血流量；減輕酸中毒；提高室顫閾值或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件。2給藥途徑（1）靜脈內(nèi)給藥：為首選給藥途徑，包括中心靜脈、外周靜脈兩種方式。復(fù)蘇開始期間，多選擇從上腔靜脈系統(tǒng)給藥，最常用的徑路為頸內(nèi)靜脈。（2）氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥可被快速地吸收，且氣管插管比開放深靜脈快，故早期氣管插管提供給藥徑路極為重要。可從此途徑使用的藥物包括腎上腺素、利多卡因、納洛酮等，稀釋至10ml后注入氣管內(nèi)，但藥物可被分泌物稀釋或因局部粘膜血循環(huán)量不足而影響吸收，故需用的劑量較大，因而此法作為給藥方式的第二種選擇。（3）心內(nèi)注射：心內(nèi)注射可損傷心肌、冠狀血管或肺而致心肌壞死和

19、氣胸等并發(fā)癥，且其起效慢于氣管內(nèi)或靜脈內(nèi)給藥，并會影響CPR的持續(xù)進行，故目前臨床上已較少應(yīng)用。3常用藥物（1）腎上腺素：腎上腺素非選擇性地興奮腎上腺素能受體，使外周血管收縮，提高主動脈舒張壓，進而增加冠狀動脈灌注壓。目前推薦成人首劑給予1mg靜推，如無反應(yīng)，則應(yīng)每35分鐘追加1mg。（2）胺碘酮：首劑300mg靜推，能改善VF/VT對電除顫的反應(yīng)，提高入院存活率；無效者，第二次劑量為150mg靜推。（3）血管升壓素：主要作用是提高遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水的吸收，是尿液濃縮和稀釋的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)激素。40單位可替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素。（4）利多卡因：是急性心肌梗死的室性早搏、