肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識2018年版

1、-. z.肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識2018年版2015年首部肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識1發(fā)表以后，各個國家與地區(qū)相繼對肺結(jié)節(jié)診治指南進(jìn)展了更新，這些指南與共識的更新完善了肺結(jié)節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時俱進(jìn)，博采眾長，在總結(jié)我國首部肺結(jié)節(jié)診治共識1的經(jīng)歷和推廣過程中遇到的問題，并廣泛聽取了多學(xué)科專家的意見，參考了肺結(jié)節(jié)評估：亞洲臨床實踐指南2及其他學(xué)科共識或指南3,4,5,6,7后，對原有共識進(jìn)展了修訂。更新容主要有以下幾個方面：細(xì)化了肺結(jié)節(jié)的分類，對肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進(jìn)展了準(zhǔn)確的定義；定義了我國肺癌高危人群，推薦進(jìn)展低劑量CT篩查；強(qiáng)調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷；注重準(zhǔn)時隨訪并觀察

2、肺結(jié)節(jié)的外部構(gòu)造和部特征等，旨在提高我國各級醫(yī)院醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)的診治水平。一、肺結(jié)節(jié)的定義和分類一肺結(jié)節(jié)的定義1,2,3,4,5影像學(xué)表現(xiàn)為直徑3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯病癥，為邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病所致；局部病灶直徑3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本共識討論的圍。二分類1,2,3,4,51數(shù)量

3、分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2病灶大小分類：為便于更好地指導(dǎo)分級診療工作，對肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)展精準(zhǔn)管理，特別將肺結(jié)節(jié)中直徑5 mm者定義為微小結(jié)節(jié),直徑為510 mm者定義為小結(jié)節(jié)。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)歷的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；1030 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請有經(jīng)歷的專家診治。隨訪時間仍根據(jù)流程分別管理實性和亞實性肺結(jié)節(jié)。3密度分類1,2,3,4,5：可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和局部實性結(jié)節(jié)：1實性肺結(jié)節(jié)solid nodule：肺圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管

4、影；2亞實性肺結(jié)節(jié)subsolid nodule：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺密度增高影，但病變密度缺乏以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)pure ground-class nodule，pGGN、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)mi*ed ground-glass nodule，mGGN，后者也稱局部實性結(jié)節(jié)part solid nodule。如果磨玻璃病灶不含有實性成分，稱為pGGN；如含有實性成分，則稱為mGGN。二、篩查人群和評估手段1,2,3,4,5,6,7,8,9一篩查人群2011年美國國家

5、肺癌篩查試驗National Lung Screening Trial，NLST的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與*線胸片相比，采用胸部低劑量CT對高危人群進(jìn)展篩查可使肺癌的病死率下降20%8，鑒于上述研究結(jié)果，我國推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)展低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌9。因我國吸煙及被動吸煙人群比例較高、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀，參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)National prehensive Cancer Network,NC肺癌篩查指南、美國胸科醫(yī)師學(xué)會American College of Chest Physicians,ACCP發(fā)布的臨床指南3,6及中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組發(fā)布的

6、低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識9，建議將我國肺癌高危人群定義為年齡40歲且具有以下任一危險因素者：1吸煙20包年或400年支，或曾經(jīng)吸煙20包年或400年支，戒煙時間15年；2有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者；3合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；4既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。二評估手段：包括臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢1臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。2影像學(xué)檢查1,2,3,4,5,6,9：雖然*線能夠提高肺癌的檢出率，

7、但大多數(shù)8 mm的實性肺結(jié)節(jié)采用正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像-計算機(jī)斷層掃描PET-CT區(qū)分良性或惡性11。PET-CT對pGGN及實性成分8 mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢12。對于實性成分8 mm的肺結(jié)節(jié)，PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代率，在患者體注射18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖18F-FDG后，再測量被結(jié)節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值standardized uptake value，SUV是PET-CT常用的重要參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當(dāng)SUV值2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項研究結(jié)果顯

8、示，PET-CT診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%94%3。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。動態(tài)增強(qiáng)CT掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價值3。在一項評估540 mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)15 HU時，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%13。5非手術(shù)活檢3：1氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢transbronchial lung biopsy, TBLB及支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。自熒光氣管鏡autofluorescence bronchosco

9、py，AFB是近年來開展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細(xì)胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶不典型增生或早期惡變原位癌的檢出率。支氣管超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)EBUS-TBLB采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行EBUS-TBLB，較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)的定位更準(zhǔn)確，可進(jìn)一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢的陽性率。一項隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，EBUS-TBLB對20 mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡TBLB僅為23%14。虛擬導(dǎo)航氣管鏡virtual bronchoscopic navigation, VBN15利用薄層高分辨率CT圖像重建

10、三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最正確路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫，為到達(dá)活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導(dǎo)。為保證到達(dá)目標(biāo)肺組織，目前常采用可活檢的超細(xì)氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細(xì)氣管鏡可進(jìn)入到第58級支氣管進(jìn)展活檢。電磁導(dǎo)航氣管鏡electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB16,17由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機(jī)軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學(xué)、信息學(xué)、放射學(xué)技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實。EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且平安性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診

11、斷方面有一定的應(yīng)用前景。一項系統(tǒng)回憶分析結(jié)果顯示15，使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術(shù)對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70%，其中20 mm病灶的診斷率為61%，20 mm病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心研究結(jié)果顯示，EBUS聯(lián)合ENB對肺結(jié)節(jié)的診斷率到達(dá)82.5%18。2經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)transthoracic needle biopsy，TTNB3：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)展，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高19,20。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)展活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT引導(dǎo)下穿刺活檢。6手術(shù)活檢：1胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿

12、刺活檢術(shù)TTNB等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。2縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，可彌補EBUS的缺乏。三、肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷要點和臨床惡性概率評估1,2,3,4,5一肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷要點3,5可以從外觀評估和探查涵兩個角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、部構(gòu)造特征及隨訪的動態(tài)變化。功能顯像可進(jìn)一步協(xié)助區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性。1外觀評估：1結(jié)節(jié)大小：隨著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結(jié)節(jié)大小的變化對GGN的定性診斷價值有限，

13、還需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變；2結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；3結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征或稱棘狀突起，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；4結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是，GGN病變的浸潤性與實性結(jié)節(jié)相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現(xiàn)概率也相對較低。根據(jù)外觀判斷良惡性是以貌取人，盡

14、管分葉、毛刺、胸膜凹陷征是惡性病變的特點，但由于小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點，所以同時需要部特征協(xié)助鑒別診斷。2部特征：1密度10,11：密度均勻的pGGN，尤其是8 mm的實性肺結(jié)節(jié)建議進(jìn)展功能顯像，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性。增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)15 HU，提示惡性結(jié)節(jié)的可能性大13。4定期隨訪23,24,25,26：定期隨訪比擬肺結(jié)節(jié)的外部構(gòu)造和部特征,對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測量方法一致。建議在軟件協(xié)助閱讀的條件下觀察。隨訪中肺結(jié)節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：1短期病灶外部特征變化明顯，無分葉或

15、出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；2密度均勻或變淡；3在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；4病灶迅速變大，倍增時間5年OR值為3.8、結(jié)節(jié)直徑OR值為1.14/mm、毛刺征OR值為2.8和位于上葉OR值為2.2。預(yù)測模型：惡性概率=e*/1+e*；*=-6.827 2+0.039 1年齡+0.791 7吸煙史+1.338 8惡性腫瘤+0.127 4直徑+1.040 7毛刺征+0.783 8位置，其中e是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡歲，如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史=1否則=0；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史5年，則惡性腫瘤=1否則=0；直徑為結(jié)節(jié)的直徑mm，如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征=1否

16、則=0；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1否則=0。值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，盡管模型預(yù)測結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間的相關(guān)性較差，故建議依據(jù)目標(biāo)人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。此外，ACCP指南中位于上葉的肺結(jié)節(jié)腫瘤概率大并不完全適合我國和大局部亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因為上葉尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。四、孤立性實性肺結(jié)節(jié)的評估與處理原則一830 mm的肺結(jié)節(jié)1,2,3,4,5可根據(jù)圖1的流程評估直徑為830 mm的實性結(jié)節(jié)，同時考慮表2中列出的影響直徑830 mm實性結(jié)節(jié)評估和處理的因素。注：流程中手術(shù)活檢步驟如下：手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高的人群中，推薦CT掃描隨訪當(dāng)

17、臨床惡性腫瘤的概率是低到中等或非手術(shù)活檢當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率是中到高度圖1直徑830 mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程1單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷和或定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率2C級。2單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度5%65%者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征2C級。3單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度65%者：視情況決定是否使用功能成像2C級27，對于高度疑心腫瘤者可考慮直接行PET-CT12,因其可同時進(jìn)展手術(shù)前的預(yù)分期28。4單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8

18、mm者：建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定1C級。5單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者，建議在以下情況下采用定期CT掃描隨訪2C級：1當(dāng)臨床惡性概率很低時5%；2當(dāng)臨床惡性概率低8 mm的實性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。6單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在36個月、912個月及1824個月進(jìn)展薄層、低劑量CT掃描2C級。需注意的是：1定期CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果比照，尤其是最初的CT掃描；2如果有條件，可行手動和或計算機(jī)輔助測量面積、體積和或密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。7單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：在定期的影像學(xué)隨訪中有明確傾向

19、的惡性腫瘤增長證據(jù)時，假設(shè)無特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢14,15,16,17,18,19,20和或手術(shù)切除29,301C級。8單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在伴有以下情況時采取非手術(shù)活檢2C級14,15,16,17,18,19,20：1臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；2惡性腫瘤的概率為低、中度；3疑診為可行特定治療的良性疾?。?患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢應(yīng)基于：結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。9單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在以下情況下行手術(shù)診斷2C

20、級29,30,31:1臨床惡性腫瘤概率高65%；2PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代或增強(qiáng)CT掃描為明顯陽性時；3非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；4患者在被充分告知后，愿意承受一種明確診斷的方法。10單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)29,30,311C級。需注意的是,對深部和難以準(zhǔn)確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。二8 mm的肺結(jié)節(jié)1,2,3,4可根據(jù)圖2流程評估8 mm的實性結(jié)節(jié)，并注意以下具體事項：1單個實性結(jié)節(jié)直徑8 mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間2C級：結(jié)節(jié)直徑4 mm者不需要進(jìn)展隨訪，但應(yīng)告知患者

21、不隨訪的潛在好處和危害；結(jié)節(jié)直徑46 mm者應(yīng)在12個月重新評估，如無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；結(jié)節(jié)直徑68 mm者應(yīng)在612個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在1824個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結(jié)節(jié)8 mm時，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。2存在一項或更多肺癌危險因素的直徑8 mm的單個實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間2C級：結(jié)節(jié)直徑4 mm者應(yīng)在12個月重新評估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；結(jié)節(jié)直徑為46 mm者應(yīng)在612個月之間隨訪，如果沒有變化，則在1824個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；結(jié)節(jié)直徑為68 mm者應(yīng)在最初的36個

22、月之間隨訪，隨后在912個月隨訪，如果沒有變化，在24個月再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結(jié)節(jié)8 mm時，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。圖2直徑8 mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程五、孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則可參照表3列出的亞實性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和考前須知進(jìn)展管理。一評估pGGN的細(xì)則1,2,3,4,5,6pGGN以5 mm大小為界進(jìn)展分類觀察：1pGGN直徑5 mm者：建議在6個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。2pGGN直徑5 mm者：建議在3個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10 mm，需非手術(shù)活檢和或手術(shù)切除2C級。需注意的是：pGGN的CT

23、隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；如果結(jié)節(jié)增大尤其是直徑10 mm，或出現(xiàn)實性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)展非手術(shù)活檢和或考慮切除；如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。二評估m(xù)GGN的細(xì)則1,2,3,4,5,6對于mGGN，除評估m(xù)GGN病灶大小外，其部實性成分的比例更加重要。當(dāng)CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)。1單個mGGN直徑8 mm者：建議在3、6、12和24個月進(jìn)展CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：1混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用病灶薄

24、層平掃技術(shù)；2如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵ǔＬ崾緸閻盒?，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；3如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；4如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時有病癥或有細(xì)菌感染征象時，可考慮經(jīng)歷性抗菌治療。盡管經(jīng)歷性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經(jīng)歷性抗菌治療。2mGGN直徑8 mm者：建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)歷性抗菌治療。假設(shè)結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和或手術(shù)切除進(jìn)一步評估2C級。需注意的是：1PE

25、T-CT不應(yīng)該被用來描述實性成分8 mm的混雜性病灶；2非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；3非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；4mGGN直徑15 mm者可直接考慮進(jìn)一步行PET-CT評估、非手術(shù)活檢和或手術(shù)切除。3對于6 mm及以上實性成分的mGGN，應(yīng)考慮36個月行CT掃描隨訪來評估結(jié)節(jié)。對于具有特別可疑形態(tài)即分葉或囊性成分、連續(xù)生長或?qū)嵭猿煞? mm的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術(shù)。大量的證據(jù)提示,mGGN的實性成分越多，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大，實性成分5 mm與局部侵襲的可能性相關(guān)。六、多

26、發(fā)性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則1,2,3,4,5非孤立性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)應(yīng)注意如下方面。1評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和或多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個結(jié)節(jié)。2除非有組織病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，否則不可否認(rèn)根治性治療2C級。3對于多發(fā)性pGGN，至少1個病變直徑5 mm，但10個彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有病癥，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進(jìn)展仔細(xì)鑒別診斷。七、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評估與管理1,2,7由于早期肺癌原位和A期肺癌多位于直徑1 cm的結(jié)節(jié)，大多很難取得活體組織標(biāo)本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學(xué)特征的臨床惡性概率

27、評估對診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學(xué)影像診斷和臨床經(jīng)歷差異很大，形成水平上下不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無法做到同質(zhì)化，結(jié)果造成局部醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌延誤診斷率較高，局部醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌的過度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術(shù)，沒有同質(zhì)化的推廣和質(zhì)量控制方法，簡單易行的早期肺癌診斷技術(shù)也無法產(chǎn)生應(yīng)有的社會和經(jīng)濟(jì)效益。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為到達(dá)這一目的創(chuàng)造了新契機(jī)7，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺，既有利于廣泛篩查無病癥的肺結(jié)節(jié)患者，對早期肺癌及時進(jìn)展同質(zhì)化的精準(zhǔn)診斷與科學(xué)有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進(jìn)展多學(xué)科會診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可從二方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別

28、診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運用多種診斷技術(shù)，包括視頻、和網(wǎng)絡(luò)，推動肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)外，還可作為特殊遠(yuǎn)程放射和會診技術(shù)，利于改善偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生保健效勞并提升當(dāng)?shù)貙I(yè)水平。如有必要，具備網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療技術(shù)能力的醫(yī)院應(yīng)該考慮應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助診斷肺結(jié)節(jié)。應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、信息挖掘和監(jiān)控功能協(xié)助同質(zhì)化管理，協(xié)助多學(xué)科專家會診和隨訪。1采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的專科醫(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見。2信息深度挖掘:為提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時需描述肺結(jié)節(jié)所在部位葉、段以及是否位于胸膜下、大小測量最

29、長徑，有條件的單位可計算結(jié)節(jié)體積、密度實性、混合性、磨玻璃樣、鈣化有、無，中央、偏心，爆米把戲、同心環(huán)型、分散點狀、形狀圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則、邊緣光滑、分葉、毛刺。對于隨訪者，還需與歷史影像學(xué)資料比擬，假設(shè)結(jié)節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；假設(shè)結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線特征1,2,3,4,5,6。應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)三加二式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時，需給予及時處理7：1基線直徑15 mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2 mm；2基線直徑15 mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；3原pGGN密度增加或其中出現(xiàn)實性成分，或原mGGN中實性成分增多；4新出現(xiàn)的

30、肺部結(jié)節(jié)；5發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時，可考慮行氣管鏡檢查含EBUS-TBLB、VBN及EBN等或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。3協(xié)助管理：與常規(guī)管理比擬，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評估與管理具有以下優(yōu)勢：1深度挖掘，精細(xì)計算密度體積、詳細(xì)評估周邊和浸潤、探查結(jié)節(jié)部構(gòu)造、評估血管及其生長狀態(tài)；2自動準(zhǔn)確的科學(xué)隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對一樣部位病灶；3自動計算體積倍增時間。應(yīng)根據(jù)本共識對肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)展惡性腫瘤的概率估計，評估各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險，并征求患者的意愿進(jìn)展評估和管理。與我國肺癌防治聯(lián)盟簽約成立中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)早期肺癌診治分中心，按照聯(lián)盟方案篩查管理，并且端口開放進(jìn)展質(zhì)控，此外，需明確分級診療的責(zé)任制：1基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)10 mm且肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。八、小結(jié)鑒于我國的高肺癌發(fā)病率和死亡率，端口前移，合理管理肺結(jié)節(jié)，及時診斷早期肺癌患者可產(chǎn)生顯著的社會和經(jīng)濟(jì)效益。如要既適合中國的分級診療模式，又同時平安有效地診斷和鑒別診斷肺結(jié)節(jié)，需要制定嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的專家共