疑難病例討論記錄模板

1、精選文檔疑難病例討論記錄時間主持人主講人參加人數(shù)參加人員簽名：患者姓名李衛(wèi)偉性別男年齡16 歲住院號4287652診斷：左側(cè)大小腿重度開放傷伴股骨骨折，脛腓骨開放性骨折疑難點：1、了解 VSD術(shù)相關(guān)知識。2、掌握 VSD負壓引流術(shù)后病人的護理要點。3、明確護理診斷及相關(guān)有效的護理措施。簡要病史：患者李衛(wèi)偉，于2016 年 2 月 7 號以“外傷致左下肢疼痛1 小時”為主訴入院，受傷時無昏迷、頭痛、惡心嘔吐等癥狀。來我院急行左下肢X 線檢查，診斷為左股骨及脛腓骨開放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。測體溫36.9 度、脈搏96 次/ 分、呼吸18 次/ 分、血壓117/68mmHg，查體左側(cè)股四

2、頭肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，左小腿外側(cè)及后側(cè)肌肉外漏，外側(cè)肌肉及大部分后側(cè)肌肉撕裂，左側(cè)足背動脈搏動弱，于當日行大清創(chuàng)縫合術(shù)。討論內(nèi)容記錄 （針對疑難點進行討論）：一、 VSD的觀察要點：1、負壓源壓力情況，是否在規(guī)定范圍內(nèi)。2、 VSD材料是否塌陷3、引流管管形是否存在4、是否有大量新鮮血液被吸出二、護理問題：1、疼痛與手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)2、軀體活動障礙與骨折及術(shù)后制動有關(guān)3、有感染的危險與組織損傷、長期臥床有關(guān)1 / 3精選文檔4、皮膚完整性受損與外傷有關(guān)5、有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險于骨折合并軟組織損傷有關(guān)6、封閉引流不當與粘貼敷料松脫破損、負壓不夠有關(guān)7、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓、壓瘡、便秘等8、

3、知識缺乏有缺乏術(shù)后康復(fù)知識三、護理措施：常規(guī)護理：1、注意觀察生命體征，創(chuàng)緣皮膚及患肢血運情況，注重生活和心理護理。2、封閉持續(xù)負壓的觀察與護理：保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，必須保證壓力合適及各管道通暢與緊密連接，并妥善固定引流管, 一般維持負壓60 80kPa（ 450 600mmHg）。引流不暢可用 20mh注射器向外抽吸或用09生理鹽水lO20ml 沖洗管道，必要時予更換引流管。 負壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。3、注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h 清倒 1 次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；引流瓶每天常規(guī)更換，其更換步驟是先鉗夾引流管，關(guān)閉負壓源，然后更

4、換吸引瓶，等負壓達到設(shè)定負壓時再打開血管鉗。使用過的負壓瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡消毒。提醒患者及陪護人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調(diào)節(jié)負壓。4、負壓維持時間：一次負壓密閉引流可維持有效引流57天， 一般在 7 天后拔出或更換， 對于組織血供較差，面積較大的創(chuàng)口，如手部、足部時間應(yīng)在 714天。植皮后用 VSD 加壓打包，負壓狀態(tài)需維持 1221天。心理護理：向患者介紹VSD相關(guān)知識及成功案例，消除患者顧慮，提高配合治療和護理的積極性。營養(yǎng)支持：鼓勵患者進食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生。VSD術(shù)后特殊情況處理：1、SD材料干結(jié)變硬2、48 小時后，無需特殊處理3、引流管堵塞：NS軟化堵塞物或更換VSD材料4、VSD材料鼓起，看不見管形原因：引流管堵塞，負壓源異常5、半透膜粘貼15 天內(nèi)，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料內(nèi)少許壞死組織和滲液殘留，會散發(fā)臭味及材料變色，無需特殊處理6、發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液吸出時，檢查創(chuàng)面是否有活動性出血，并做出正確處理2 / 3精選文檔參考文獻