護理不良事件成因分析與改進

1、護理不良事件成因分析1一、2014年7月護理不良事件匯總護理不良事件類別例數(shù)比率輸液反應(yīng)640.0%用藥錯誤320.0%特殊藥物外滲213.3%管路滑脫213.3%醫(yī)囑執(zhí)行錯誤16.7%輸血反應(yīng)16.7%合計152二、15例護理不良事件分布3三、事件類型圖表分析：4三、事件類型圖表分析：從上述圖顯示，發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是輸液反應(yīng)；其次是用藥錯誤、特殊藥物外滲；再則是用藥錯誤、管路滑脫、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、輸血反應(yīng)，與上月比較例數(shù)明顯下降。5四、原因分析6 輸液反應(yīng)發(fā)生率高原因分析7 降低輸液反應(yīng)發(fā)生率改進措施8用藥錯誤發(fā)生率高原因分析9降低用藥錯誤發(fā)生率的改進措施10發(fā)生護理不良事件主要原因

2、1、查對制度落實不到位：給病人進行治療時只查對床號，不查對姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者換錯液體。2、門診輸液環(huán)境吵鬧，患兒名字諧音，易導(dǎo)致查對出錯。3、低年資護士未掌握查對方法和查對技巧11發(fā)生護理不良事件主要原因4、健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：未告知“螺內(nèi)酯”一包不是一次性口服 ，雖然藥品包裝上面貼有用法用量，但是病人習(xí)慣性認(rèn)為是一次一包。5、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病

3、人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 12發(fā)生護理不良事件主要原因6、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：在換液體時要查對腕帶信息，但是護士在實際操作者落實很差，所以護士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。7、護理部督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，8、護理部、科室對實習(xí)護生帶教上面重視程度不夠。13五、整改措施輸液反應(yīng)：1、嚴(yán)把藥物和輸液器具質(zhì)量關(guān)。操作前嚴(yán)格查對，檢查藥液瓶口有無松 動、藥液有無渾濁沉淀變色等，輸液器、注射器有無漏氣、效期等。2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。洗手、劇安瓿消毒、避免重復(fù)使用加藥注射器等。3、嚴(yán)格按輸液規(guī)范執(zhí)行。注意控制滴速，特別是年老體弱者。14五、整改措施4、合理用藥。減少配伍；粉劑充分搖勻，現(xiàn)配現(xiàn)用；與醫(yī)師溝通嚴(yán)格按照藥品說明書合理選擇溶媒（如：蔗糖鐵必須選擇0.9%氯化鈉注射液）。5、改善治療室、病室環(huán)境。加強治療室環(huán)境監(jiān)測。配藥時減少人員走動，定期消毒。6、督查無菌物品的運輸、存放是否符合要求。15五、整改措施用藥錯誤1、嚴(yán)格執(zhí)行一對一帶教。禁止“放單飛”現(xiàn)象。2、加強帶教老師責(zé)任心，護士長不定期督查帶教工作。3、培訓(xùn)護士正確的查對方法和查對技巧。4、嚴(yán)格落實查對制度，保證病人用藥的準(zhǔn)確性。5、優(yōu)化口服藥發(fā)放流程，反復(fù)宣教同時了解病人掌握情況。6、