高血壓和腎臟損害

1、關(guān)于高血壓與腎臟損害第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腎損傷背景高血壓腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓腎損害的治療第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀“三低三高”三高：患病率高增長(zhǎng)趨勢(shì)高危害性高三低：知曉率低治療率低控制率低第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì):血壓管理任重道遠(yuǎn)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)1.2005中國(guó)高血壓指南 2.中國(guó)高血壓防治指南(2009 年基

2、層版) 3.2010中國(guó)高血壓指南所占比例(%)患病率(%)第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相比美國(guó)中國(guó)高血壓知曉率、治療率、控制率低中國(guó)2002美國(guó)2002中國(guó)2011美國(guó)2011知曉率30.27050%81.5治療率24.75940%74.9控制率6.13430.6% 52.51.JNC7. 2中國(guó)心血管疾病報(bào)告2011 3.美國(guó)心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)2013(1)4.中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志 ,2011;39(7):579-616.第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2009年橫斷面調(diào)查顯示中國(guó)高血壓控制率僅為30.6%

3、迄今為止中國(guó)第一個(gè)在三甲醫(yī)院中進(jìn)行的大規(guī)模、跨科室的多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，以了解我國(guó)門診高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者全國(guó)22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科納入5086例高血壓患者胡大一, 劉力生等.中華心血管病雜志. 2010; 38(3);230-830.6%達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月伴CKD患者血壓達(dá)標(biāo)率最低，僅13.1%China STATUS達(dá)標(biāo)率：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg*P150/90mmHg）輕中度蛋白尿合并

4、視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變除外原發(fā)性及其他繼發(fā)性腎臟病變。必須條件第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷年齡在40-50歲以上；有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有腦血管病變；血尿酸升高；腎小管功能損害先于腎小球功能損害；病情進(jìn)展緩慢。輔助或參考條件第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腎損傷背景高血壓腎損傷良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥-血壓急劇升高，舒張壓超過130mmHg,眼底呈III級(jí)（出血、滲出）或IV級(jí)病變（視乳頭水腫），發(fā)生率1-4%，63-90%累及腎臟。第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病理表現(xiàn)小動(dòng)

5、脈腎實(shí)質(zhì)入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維素壞死，小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈嚴(yán)重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄至閉塞，使血管斷面呈洋蔥皮樣外觀。腎小球出現(xiàn)以缺血病變?yōu)橹鳎€可出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死，并可有新月體形成，腎小球病變進(jìn)展迅速，很快導(dǎo)致硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)血壓明顯升高，舒張壓超過130mmHg;視網(wǎng)膜出血、棉絮狀滲出及視乳頭水腫等；腎臟損害：蛋白尿、血尿，腎功能進(jìn)行性惡化，數(shù)周或數(shù)月進(jìn)

6、入終末期腎衰竭；其他靶器官損害。第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷：有惡性高血壓，且屬于原發(fā)性；有蛋白尿和血尿；腎功能進(jìn)行性惡化。防 治：積極降壓，保護(hù)靶器官！切忌過快過猛，在2-6h內(nèi)緩慢降至160-170/100-105mmHg,或血壓下降最大幅度為治療前25%，后逐漸達(dá)目標(biāo)值。第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腎損害背景高血壓腎損害良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓腎損害的治療第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)美國(guó)JNC 7/ 2003ESH/ESC 臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/ 中國(guó)高血壓防

7、治指南2004 （實(shí)用本） 合并腎病的高血壓 130/80mmHgWHO/ISH 高血壓防治指南蛋白尿1g/d的個(gè)體 130/80mmHg蛋白尿1g/d的個(gè)體 125/75mmHg Chobanian A, et al. JAMA, 2003;289:2560-72.Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53.第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓治療目標(biāo) 主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年（65歲）患者的收縮壓降至150

8、mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況2010中國(guó)高血壓防治指南第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療：CKD患者較低的血壓目標(biāo)值并未帶來更多心血管獲益3個(gè)臨床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亞組，血壓目標(biāo)值定為 (125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg隨訪2-4年，但心血管終點(diǎn)事 件未進(jìn)一步改善Upa

9、dhyay A, et al. Ann Intern Med, 2011, 154: 541-548.第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2013 ESH/ESC高血壓指南推薦心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值為140/90mmHg目標(biāo)收縮壓140mmHg目標(biāo)舒張壓90mmHg，除了糖尿病患者推薦降至85mmHg對(duì)老年患者,SBP160mmHg ，應(yīng)降至150-140mmHg,如能耐受也可考慮降 至140mmHg80的老年患者，SBP160mmHg ，應(yīng)降至150-140mmHg2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arteria

10、l hypertension第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓治療合理目標(biāo)血壓是多少？多數(shù)患者血壓目標(biāo)為140/90mmHg老年患者目標(biāo)SBP稍高 140-150mmHg糖尿病患者目標(biāo)DBP更低 85mmHg2013 ESH/ESC高血壓指南推薦第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月without 1st chioce，新的選藥思路在有效降壓前提下，不同類別降壓藥都有減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的能力不同藥物作為1/2/3線藥物推薦，都是來自特定的臨床研究結(jié)果，這些研究的設(shè)計(jì)是針對(duì)不同的臨床患者最重要的是明確針對(duì)什么樣的患者，在什么條件下，推薦選擇什么樣的治療方案，從而

11、使患者能得到適宜的最佳藥物治療2013 ESH/ESC高血壓指南推薦第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于合并靶器官損害、臨床疾病或特定情況患者推薦特定的藥物2013 ESH/ESC高血壓指南推薦第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD患者常需要聯(lián)合使用2種及以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)初始治療中兩種藥物聯(lián)合使用 弊 端 兩種藥物中的一種藥物可能失效 尋找副反應(yīng)產(chǎn)生的原因更困難優(yōu) 勢(shì)當(dāng)一種藥物失效，還有一種藥物發(fā)揮作用而單一療法可能要經(jīng)歷一個(gè)艱苦的過程，對(duì)依從性不利很多患者需要盡快看到降壓療效 降低患者停藥率2013 ESH/ESC高血壓指南推薦第四十一張，PPT共四十

12、五頁，創(chuàng)作于2022年6月新指南對(duì)于優(yōu)選聯(lián)合方案的推薦綠色實(shí)線為優(yōu)先推薦:ACEI+CCB ,ACEI+利尿劑,ARB +利尿劑, ARB+ CCB, CCB+利尿劑；綠色虛線為有用方案:利尿劑+阻滯劑 黑色虛線理論上可聯(lián)合但缺少研究證實(shí)紅色實(shí)線為禁忌推薦:ARB+ACEI 不推薦聯(lián)合 (III A)2013 ESH/ESC高血壓指南推薦第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CCB在腎科應(yīng)用優(yōu)勢(shì)CCB的強(qiáng)效降壓作用已被公認(rèn)，腎內(nèi)科患者病情復(fù)雜，降壓達(dá)標(biāo)困難，常需多藥聯(lián)合治療，CCB是很好的選擇；CCB應(yīng)用范圍廣，無絕對(duì)禁忌證，在腎科很常用；我國(guó)高血壓患者中60%為鹽敏感者，鹽敏感性高血壓者易較早發(fā)生腎損害，該類高血壓多數(shù)血漿腎素低，為容量依賴性，故CCB為最佳選擇；氨氯地平幾乎不被透析器透出。第四十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CCB的腎科應(yīng)用CKD有雙側(cè)或單側(cè)嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的患者，需慎用或禁用RAS阻斷劑，CCB 必要時(shí)